Скрининг за рак на дебелото черво: тест за скрита кръв и колоноскопия по възраст

Възрастта на старт: 45 в САЩ, 50 в Европа — и защо това не е грешка

Американските и европейските препоръки не съвпадат — и това не е недоглеждане, а различна тежест, дадена на едни и същи данни. В САЩ работната група USPSTF препоръчва от 2021 г. скрининг за всички на 50–75 години (степен A) и на 45–49 (степен B); между 76 и 85 решението е индивидуално. Дотогава стартът беше на 50 — свалянето дойде, защото близо 94% от новите случаи възникват при хора на 45 и повече години. Американското раково дружество (ACS) също казва 45. Гастроентеролозите от ACG обаче са по-предпазливи: за тях 50–75 е силна препоръка, а 45–49 — само условно предложение с много ниско качество на доказателствата.

Европа стои на 50. И препоръката на Съвета на ЕС от 2022 г., и Европейският кодекс срещу рака работят с диапазона 50–74; на същата възраст кани и NHS в Англия. Абсолютният риск расте стръмно с възрастта: 20 нови случая на 100 000 души при 40–49-годишните срещу над 105 при хората на 60 и повече. А печалбата от старт на 45 вместо на 50 моделите на USPSTF оценяват на около една предотвратена смърт на 1000 скринирани — 8–10 допълнителни дни живот на човек. Много или малко? Точно по тази преценка препоръките се разминават — без някоя да е грешна.

FIT срещу стария гваяков тест: защо се смени тестът

Двата теста търсят едно и също — кръв в изпражненията, невидима с просто око. Разликата е в метода: старият гваяков тест (gFOBT) я открива с химична реакция, а фекалният имунохимичен тест (FIT) — с антитела, които разпознават само човешки хемоглобин. Оттук и практическата разлика: за FIT взимаш една-единствена проба вкъщи, без предварителна диета, и я изпращаш по пощата. Гваяковият тест е по-труден за самостоятелно изпълнение, а точността му според USPSTF е несигурна и вероятно по-ниска.

Числата за FIT идват от обединени данни от 13 проучвания с близо 45 000 участници: чувствителност за рак 0,74, специфичност 0,94. За напредналите аденоми — полипите, от които по-късно може да тръгне рак — чувствителността е едва 0,23. С други думи, FIT хваща лезии, които кървят, а не е детектор на полипи. Затова ACG нарежда колоноскопията и FIT като двата основни метода, а останалите — за хора, които не могат или не искат да минат през тях. Тестът на изпражненията с ДНК хваща повече ракове (чувствителност 0,93), но по-ниската специфичност се плаща с около 850 повече колоноскопии на 1000 скринирани спрямо годишния FIT.

И едно указание от листовката на NHS: не взимай пробата по време на менструация и избягвай двата дни преди и двата дни след кървенето.

Прагът в µg Hb/g: скрининговият и симптоматичният не са едно и също число

FIT е количествен тест — измерва микрограми човешки хемоглобин на грам изпражнения (µg Hb/g). Дали резултатът се брои за „положителен“, зависи изцяло от прага, който програмата е избрала, а прагът е организационно решение, не природна константа. В Шотландия и Уелс скринингът работи с 80 µg Hb/g, в Англия и Северна Ирландия — със 120, като Англия вече сваля своя праг към 80 с хоризонт март 2028 г. Британският скринингов комитет смята за оптимален праг 20: колкото по-нисък е, толкова повече ракове и аденоми се хващат, но и толкова повече колоноскопии трябва да поеме системата.

При човек със симптоми прагът е друг ред величина: 10 µg Hb/g в Англия, Уелс и Северна Ирландия, 20 в Шотландия. Съпостави: 120 срещу 10. Една и съща проба на един и същ апарат може да излезе „отрицателна“ по скрининговата програма и „положителна“ по симптоматичната пътека.

Изводът: отрицателният FIT не изписва човек с оплаквания. По данни на Cancer Research UK около 10% от диагностицираните с колоректален рак са имали отрицателен тест. Листовката на NHS го казва просто: тестът може да пропусне полип или рак, ако не е кървял в момента на пробата. При симптоми пътят е към лекаря, независимо от резултата.

Колко често: годишен FIT, двугодишен FIT, колоноскопия на 10 години

САЩ и Европа се разминават и за честотата. Американският ритъм по USPSTF и ACG е FIT всяка година и колоноскопия на 10 години; тестът с ДНК — на 1 до 3 години, КТ колонографията и сигмоидоскопията — на 5. Европа работи с FIT на всеки 2 години — така пише в препоръката на Съвета на ЕС и в Европейския кодекс срещу рака, така кани и NHS. Няма „правилен“ интервал — просто различен баланс между полза и натоварване. Уточнение: 10-годишният интервал за колоноскопия важи само при чиста находка. Ако са ти премахвали полипи, влизаш в наблюдение по друг, по-чест график.

А ползата е измерена. Една-единствена колоноскопия се свързва с 31% по-ниска заболяемост и 50% по-ниска смъртност от колоректален рак при 10 години проследяване; една сигмоидоскопия — с 32% и 36% при 21 години. За FIT най-мащабното доказателство е тайванска кохорта от 5,4 млн. души: след един до три кръга двугодишен тест смъртността на шестата година е с 10% по-ниска. Моделите на USPSTF обобщават: скрининг от 45 до 75 години предотвратява 42–61 случая на рак и 24–28 смъртни случая на всеки 1000 скринирани.

Положителен FIT: следва колоноскопия, а не втори тест

Първо числото, което сваля напрежението: в английската програма 97–98 от 100 души получават отговор „не са необходими допълнителни изследвания“, а 2–3 от 100 — покана за доизследване. Повечето от тези двама-трима нямат рак. Положителният резултат означава едно: в пробата има кръв на или над скрининговия праг. А кръв в изпражненията се появява по много причини — NHS изрично посочва по-честите и безобидни, като анална фисура и полипи на червата.

Следващата стъпка обаче е една: колоноскопия. ACS формулира правилото направо — всеки абнормен резултат от тест, различен от колоноскопия, трябва да бъде последван от навременна колоноскопия. ACG подчертава същото: не повторно изследване на изпражненията, а оглед на червото. Cancer Research UK добавя: при положителен FIT тестът няма нужда да се повтаря — резултатът е основание за насочване към специализирана помощ.

Единственото изключение е техническо: понякога програмата моли теста да се направи отново, за да е сигурно, че е изпълнен правилно. Това е проверка на пробата, не заместител на колоноскопията. В добре организираните програми след положителния резултат идва среща със специализирана сестра — и обикновено колоноскопия. Единствената реална грешка на този етап е отлагането.

Колоноскопията: подготовка, седация и рискове с числа

Подготовката е по-неприятната част от самото изследване. По описанието на NHS два дни преди колоноскопията се яде само леко — пиле без сос, бял ориз, паста или хляб, бистра супа. В деня преди изследването се пият сашета лаксатив на няколко приема; диарията започва няколко часа след първото саше, затова планираш да останеш у дома, близо до тоалетна. По време на самото изследване човек обикновено е буден, а за комфорт се предлага лекарство.

Рисковете са малки, но не са нула, и заслужават точни числа. При колоноскопия, направена заради положителен фекален тест, USPSTF очаква 17,5 сериозни кръвоизлива и 5,4 перфорации на 10 000 изследвания. При първична скринингова колоноскопия числата са по-ниски — 14,6 и 3,1 на 10 000, защото се правят по-малко биопсии. Рискът расте с възрастта, а самата подготовка може да доведе до обезводняване или електролитни нарушения, най-вече при по-възрастни хора с придружаващи заболявания. При седация са възможни редки сърдечно-белодробни събития, но точната им честота не е известна. За целия скринингов период 45–75 г. моделите очакват 10–16 усложнения на 1000 скринирани — около един на всеки 63 до 102 души.

За сравнение: сигмоидоскопията е с най-малко усложнения — 0,5 кръвоизлива и 0,2 перфорации на 10 000. КТ колонографията носи лъчева доза между 0,8 и 5,3 mSv (средният годишен фон в САЩ е около 3,0) и в 1,3–11,4% от изследванията открива находки извън червото, които налагат доизследване.

Кога скринингът тръгва по-рано и кога спира

Всичко дотук важи за среден риск — без симптоми, без предишна диагноза колоректален рак или премахнати аденоматозни полипи, без възпалително чревно заболяване, без синдром на Линч или фамилна аденоматозна полипоза в рода. Извън тази група графикът е друг.

Най-честата причина за по-ранен старт е фамилната анамнеза. Правилото на ACG: ако роднина от първа линия — родител, брат, сестра или дете — е имал колоректален рак или напреднал полип преди 60-годишна възраст, или ако засегнатите роднини от първа линия са двама и повече, скринингът се прави с колоноскопия от 40-годишна възраст или от 10 години преди възрастта на най-младия засегнат (което настъпи по-рано) и се повтаря на всеки 5 години. Ако единственият засегнат роднина е бил на 60 или повече, стартът е същият, но после се връщаш към обичайните интервали. Роднина от втора линия не променя нищо, а при по-тежка обремененост се обмисля генетична консултация.

При болест на Крон или улцерозен колит ACS препоръчва само колоноскопии — от поне 8 години след диагнозата, на всеки 1 до 3 години. При синдром на Линч се прави наблюдателна колоноскопия на всеки 2 години.

Има и горна граница. Между 76 и 85 години решението е индивидуално — според здравето, предишния скрининг и личните предпочитания; при редовно скринирани хора ползата след 75 е малка. Над 85 години скрининг вече не се прави.

Какво НЕ е скрининг за дебелото черво

USPSTF го пише изрично: препоръката не включва серумни тестове, изследвания на урина или капсулна ендоскопия. ACG има и отделна условна препоръка против кръвния тест Septin 9. ACS допуска кръвните тестове само при хора, които отказват и фекален тест, и визуално изследване, и напомня две неща: при положителен резултат така или иначе следва колоноскопия, а способността на тези тестове да откриват предракови образувания е по-слаба — тоест те трудно предотвратяват рак.

Отделен капан са туморните маркери. CEA наистина е маркер, свързан с колоректалния рак, но ролята му е друга: по описанието на MedlinePlus той служи за проследяване — дали лечението работи и дали ракът се е върнал след него. Показателно е сравнението с PSA, при който в същата таблица скринингова употреба е изрично посочена; при CEA такава липсва. CA 19-9 също е сред маркерите с ограничена роля в скрининга: висока стойност означава само по-голяма вероятност, не диагноза — тя се поставя с биопсия.

И едно уточнение: скринингът е за здрави хора със среден риск. Човек с вече поставена диагноза, с премахнати аденоматозни полипи или с възпалително чревно заболяване не влиза в скрининг — той е в наблюдение по друг, обикновено по-чест график.

Кръвните изследвания и червата: кога бланката праща натам

Понякога пътят към червата не тръгва от скринингов тест, а от обикновена кръвна картина. Необяснената желязодефицитна анемия — нисък хемоглобин при изчерпани запаси от желязо — е един от най-силните сигнали, че храносмилателният тракт губи кръв. По указанията на Американската гастроентерологична асоциация (AGA) при мъже и при жени след менопауза с такава анемия се препоръчват и гастроскопия, и колоноскопия: при 9% от тях се открива злокачествено заболяване на дебелото черво, при 2% — на горния храносмилателен тракт. За мащаб: тези 9% са над десет пъти повече от честотата на рака, откриван при рутинен скрининг. Необяснената анемия е далеч по-силен сигнал от възрастта сама по себе си.

При жени преди менопауза също се предлага ендоскопия — злокачествено заболяване се открива при 1% от тях; при млади хора с правдоподобна доброкачествена причина може първо да се замести желязото, без да се търси по-нататък. За диагнозата железен дефицит при анемия AGA ползва праг феритин под 45 ng/mL, с уговорката, че феритинът е по-малко надежден при хронично възпаление и бъбречно заболяване.

Британското гастроентерологично дружество допълва: около една трета от мъжете и жените след менопауза с желязодефицитна анемия имат подлежаща патология, най-често в стомашно-чревния тракт, затова във Великобритания необяснената анемия е приета индикация за бързо насочване към специалист — тези тумори често се представят точно така, без никакви специфични оплаквания.

България: какво реално е достъпно днес и с какво да отидеш при личния лекар

Честният отговор: организираният скрининг у нас е в процес на въвеждане, не рутинна практика. Министерството на здравеопазването има обявена кампания 2025–2030 г. — безплатен фекален имунохимичен тест за хора между 45 и 75 години, независимо от осигурителния статус и фамилната обремененост, с пакет за пробовземане вкъщи. Но на официалната страница разделите за практическата организация — как и къде се взима пакетът — засега съдържат само „Допълнително ще бъде предоставена информация“. През май 2026 г. МЗ пусна за обществено обсъждане и първите национални програми за организиран скрининг — с количествен FIT за домашна употреба и планиран обхват от минимум 160 000 души за 2026 г.

Дотогава пътеката минава през личния лекар — и тук е тънкостта с Наредба № 8. Изследването за скрита кръв не е в годишния профилактичен пакет за всички над 18 г. То фигурира само в приложението за хора с рискови фактори — веднъж на 2 години при „лица с рискови фактори за развитие на злокачествено новообразувание на ректосигмоидалната област“, с преценка за консултация с гастроентеролог. По наредба тестът не се полага на всекиго автоматично.

По европейския раков профил за България от 2025 г. участието в колоректален скрининг при 50–74-годишните е 3,6% — второто най-ниско в ЕС при средно 33,4%. Профилът на СЗО и ОИСР сочи същия порядък (4%) и причината: няма система за покани и напомняния — разчита се човекът сам да потърси лекаря си. В Англия, където поканата пристига вкъщи, участието за 2024/25 г. е 65,2%. А заболяемостта не е по-ниска от европейската: по данни за 2022 г. този рак е вторият по честота у нас и при мъжете (95 нови случая на 100 000), и при жените (49 на 100 000). Над половината случаи в България се откриват в късен стадий, а петгодишната преживяемост пада от 90% при ранна диагноза до 14% при далечни разсейки — целият смисъл на скрининга е в тази разлика.

Какво да занесеш на личния лекар, за да приложи правилата:
— дали роднина от първа линия е имал колоректален рак или полипи и на колко години е бил при диагнозата;
— дали в рода има синдром на Линч или фамилна аденоматозна полипоза;
— дали имаш възпалително чревно заболяване и от коя година;
— датите и находките от предишни колоноскопии;
— последната кръвна картина с хемоглобин, MCV и феритин — необяснената желязодефицитна анемия сменя пътеката изцяло.