Чернодробни показатели (ASAT, ALAT, GGT): какво се проверява и как да ги разчета

Четири реда, които не мерят функция — какво всъщност показва панелът

Названието „чернодробни функционални проби“ е останало по навик, но е подвеждащо. Американската гастроентерологична колегия (ACG) в указанието си от 2017 г. препоръчва да се говори за „чернодробни химии“ или просто чернодробни тестове: те са непреки маркери за заболяване на черния дроб и жлъчните пътища, а не измерители на функцията му. AAFP формулира същото през 2024 г. — панелът разпознава възпаление или застой на жлъчката, но не казва колко работа върши черният дроб. Това показват албуминът и протромбиновото време.

Британското гастроентерологично дружество (BSG) описва какво влиза в първото изследване при съмнение: билирубин, албумин, АЛАТ, алкална фосфатаза и ГГТ, а към тях и пълна кръвна картина, ако няма правена през последната година. MedlinePlus добавя към стандартния панел общ белтък, АСАТ, ЛДХ и протромбиново време, но подчертава: сами по себе си тези тестове обикновено не поставят диагноза.

Колко често излизат извън диапазона? AAFP 2024 съобщава, че 10–20% от хората имат повишени стойности. Проучването ELDIT гледа от другата страна — 20% от всички направени чернодробни тестове са извън диапазона, а под 10% от тях се обясняват с вече известно чернодробно заболяване. Само добавянето на ГГТ към панела вдига дела на възрастните с „отклонение“ от около 15% на около 30%.

Кога изобщо се назначават в България — какво влиза в профилактичния пакет и какво не

Ако си между 20 и 65 години, АСАТ и АЛАТ ти се полагат по профилактика — веднъж на пет години. В обема, който НЗОК заплаща (страницата е обновена в края на октомври 2025 г.), за тази възраст влизат още пълна кръвна картина, креатинин с изчислена гломерулна филтрация, урина с химично изследване и седимент и пикочна киселина. На 40, 45, 50, 55 и 60 години се добавят бърз тест за HBsAg и бърз тест за anti-HCV.

След 65-годишна възраст двата ензима отпадат от пакета. Остават пълна кръвна картина всяка година и триглицериди с холестерол веднъж на пет години. Ежегодният профилактичен преглед при личния лекар за всички над 18 г. включва и урина с тест-ленти в кабинета — белтък, глюкоза, кетонни тела, уробилиноген, билирубин, pH.

ГГТ, алкалната фосфатаза, билирубинът и албуминът не са в профилактичния пакет. Те са в пакет „Клинична лаборатория“ и се назначават с направление за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4), което важи 30 календарни дни от издаването. Таван на броя направления за годината няма.

Проверка си струва и без оплаквания при: фамилна анамнеза за чернодробно заболяване, алкохолна зависимост, затлъстяване, диабет, прием на лекарства, увреждащи черния дроб, прекаран хепатит или контакт с хепатит. Оплакванията, които сами по себе си са повод: гадене и повръщане, липса на апетит, умора и слабост, жълтеница, болка или подуване в корема, отоци по глезените, тъмна урина и/или светли изпражнения, упорит сърбеж.

Горната граница на бланката и горната граница на здравето — защо ALT 38 не е автоматично „в норма“

Какво е референтен диапазон и защо звездичката не е диагноза, е обяснено отделно. При АЛАТ има добавка: горната граница на бланката вероятно е твърде висока, защото в популациите, от които е изчислена, са попаднали и хора с неразпознат мастен черен дроб. Така го обяснява BSG.

ACG дава числата от проспективно проследени хора без рискови фактори: истинската здрава горна граница на АЛАТ е 29–33 IU/L при мъже и 19–25 IU/L при жени. Това е диапазон, а не едно число — различните проучвания дават различни прагове. Същото се вижда и в указанията за хроничен хепатит B: АЛАТ над 30 U/L при мъже и над 19 U/L при жени вече се смята за значим.

Оттук идва разминаването. Ако на бланката пише АЛАТ до 45 U/L за мъже и до 34 U/L за жени (АСАТ до 40 и до 35, ГГТ до 55 и до 38, алкална фосфатаза 40–130 U/L), стойност 38 при мъж е „в норма“ на хартия и над здравия диапазон според ACG. Това не е диагноза и не е повод за паника, а повод за разговор с лекаря — особено при наднормено тегло или диабет. ACG отбелязва линейна връзка между АЛАТ и индекса на телесна маса, а и че АЛАТ е по-висок при мъжете.

Две уговорки. Горните граници се различават между лабораториите, затова важи диапазонът, отпечатан на конкретния резултат. И обратното е вярно: нормален АЛАТ не изключва значимо заболяване — и АСАТ, и АЛАТ могат да са нормални дори при цироза.

Моделът е по-важен от отделното число: хепатоцелуларен, холестазен, смесен

Един ензим казва малко; значението идва от съотношението между групите. ACG разделя картината на четири модела: хепатоцелуларен — АСАТ и АЛАТ са повишени непропорционално спрямо алкалната фосфатаза; холестазен — обратното, алкалната фосфатаза води; смесен — вдигнати са и двете; и изолирана хипербилирубинемия — висок билирубин при нормални алкална фосфатаза и трансаминази. BSG описва същите модели с други думи — изолиран висок билирубин, холестазен (алкална фосфатаза и ГГТ) и хепатитен (АЛАТ и АСАТ).

За ориентация ACG дава и число, наречено R-стойност: АЛАТ се дели на своята горна граница, алкалната фосфатаза — на своята, и първото частно се дели на второто. Над 5 картината е хепатоцелуларна, под 2 — холестазна, между 2 и 5 — смесена. Пример: АЛАТ 200 при горна граница 45 дава 4,4; алкална фосфатаза 130 при горна граница 130 дава 1; частното е 4,4 — смесен модел, близо до хепатоцелуларния. Формулата е измислена за лекарствено увредения черен дроб и днес се прилага по-широко. Тя подсказва накъде да се търси, не поставя диагноза вкъщи.

Изолирано високият билирубин има своя най-честа причина — синдромът на Жилбер, който засяга 5–8% от хората. При анемия се мисли и за хемолиза. Затова общият билирубин винаги се разделя на директен и индиректен: повишеният директен (конюгиран) в повечето случаи означава чернодробно заболяване или запушване на жлъчните пътища.

ГГТ е тестът, който казва дали високата алкална фосфатаза идва от черния дроб или от костите

Алкалната фосфатаза се произвежда главно в черния дроб — в епитела на жлъчните пътища — но я има в изобилие и в костите, а в по-малки количества в червата, бъбреците и белите кръвни клетки. При деца е физиологично по-висока заради костния растеж, при бременни — заради производството в плацентата. Тоест високата алкална фосфатаза сама по себе си не сочи орган.

Тук влиза ГГТ. Тя е в изобилие в черния дроб и се среща още в бъбрека, червата, простатата и панкреаса, но не и в костта. Затова MedlinePlus дава готовото правило: висока алкална фосфатаза с висока ГГТ говори по-скоро за черен дроб; висока алкална фосфатаза при нормална или ниска ГГТ насочва към костта. ACG го записва като препоръка — повишената алкална фосфатаза се потвърждава с ГГТ.

Обратната посока не работи. Заради ниската си специфичност ГГТ не бива да се използва като скринингов тест за чернодробно заболяване, когато няма други отклонения. Изолирано високата ГГТ най-често идва от затлъстяване, злоупотреба с алкохол или индукция от лекарства. Същевременно тя е един от най-добрите предиктори на чернодробна смъртност, а рискът е най-висок при най-големите повишения. Затова числото се чете в контекст.

При изолирано висока алкална фосфатаза най-вероятните обяснения са дефицит на витамин D или нормалното повишение при бързо растящо дете; по-рядко болест на Пейджет и костни метастази. При съмнение електрофорезата на изоензимите ѝ разделя чернодробния от нечернодробния произход.

Съотношението AST/ALT: какво подсказва и къде подвежда

Съотношението между АСАТ и АЛАТ е стар и удобен ориентир. Според данни, цитирани от AAFP (проучване на Sorbi от 1999 г.), АСАТ над два пъти по-висок от АЛАТ насочва към алкохолна чернодробна болест — средните стойности в тази група са 152 срещу 70. Съотношение под 1 се свързва с мастен черен дроб, там средните са 66 срещу 91. Отношенията на правдоподобност са внушителни (17 и съответно 80), но проучването сравнява подбрани пациенти, не скринингова популация. Затова съотношението подсказва, а не доказва.

BSG добавя друго: АСАТ, по-висок от АЛАТ, сочи напреднала фиброза или цироза, и ориентирът се запазва дори когато и двете стойности са в референтния диапазон.

ACG подрежда причините точно по това разделение. Обикновено АСАТ надвишава АЛАТ при алкохолна болест, цироза от всякакъв произход, исхемичен хепатит и застоен черен дроб. Обикновено АЛАТ надвишава АСАТ при метаболитно свързано чернодробно засягане (мастен черен дроб, познат и като NAFLD), вирусни хепатити, лекарствено увреждане, хемохроматоза, автоимунен хепатит, болест на Уилсън, дефицит на алфа-1-антитрипсин и целиакия. Какво стои зад високия АЛАТ е отделна тема.

ACG дава и праг за разговор: при жени с над 140 g алкохол седмично и мъже с над 210 g, чийто АСАТ е по-висок от АЛАТ, рискът от алкохолна чернодробна болест се приема за реален и следва съвет за спиране на алкохола. И направо: нормалното съотношение не изключва нищо, защото трансаминазите могат да са нормални и при цироза.

Когато повишението изобщо не е от черния дроб

АСАТ не е чернодробен ензим в тесен смисъл. Има го в изобилие в скелетната, сърдечната и гладката мускулатура, затова се вдига при инфаркт на миокарда и при миозит. Когато повишението е изолирано, креатинкиназата помага да се различи мускулен от чернодробен източник; при силни мускулни болки се обмисля и алдолаза. Интензивното натоварване също влиза в сметката — цитирано от AAFP проучване показва, че мускулната работа може да даде силно патологични чернодробни проби при напълно здрави мъже.

Списъкът на ACG с нечернодробни причини за висок АСАТ или АЛАТ включва още рабдомиолиза, увреждане на сърдечния мускул, заболявания на щитовидната жлеза, макро-АСАТ, топлинен удар, хемолиза и надбъбречна недостатъчност. AAFP добавя целиакия и чернодробните състояния, свързани с бременността.

При алкалната фосфатаза списъкът е друг: костни заболявания (остеомалация, болест на Пейджет, костни метастази), хипертиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, трети триместър на бременността, хронична бъбречна недостатъчност, кръвна група O и B, приток на алкална фосфатаза след мазно хранене и напредващата възраст, особено при жени.

В бременност алкалната фосфатаза често е висока, а албуминът нисък — нормална физиология, а не отклонение. Изводът е прост: преди да се търси черният дроб, си струва да се провери дали числото не идва от мускул, кост, щитовидна жлеза или от изминалата седмица във фитнеса.

Ензимите казват „има нещо“, не „колко е зле“ — албумин, билирубин, INR, тромбоцити

Ензимите излизат от увредени клетки. Затова казват, че нещо се случва, но не и колко черният дроб още се справя. Информация за функцията носят три други показателя — билирубин, албумин и INR, а тромбоцитите подсказват за нивото на фиброза. BSG го формулира без заобикалки: при некро-възпалителните заболявания ензимите често са повишени, докато функционалните показатели остават напълно нормални.

Обратното е по-тревожното. Остра чернодробна недостатъчност означава бързо развиващо се увреждане с тежко нарушение на синтетичната функция — удължено протромбиново време и чернодробна енцефалопатия. Такова състояние иска незабавна оценка независимо какво показва АЛАТ.

Тромбоцитите падат при цироза по няколко пътя едновременно: производството намалява (костният мозък е потиснат от алкохол, желязно натоварване, лекарства или вируси), увеличената слезка задържа част от тях, а разрушаването се засилва. Затова ниските тромбоцити при иначе спокойна биохимия не са дребна подробност.

С албумина обаче не бива да се прекалява. Той е понижен при много състояния, които нямат нищо общо с черния дроб. Българските бланки го дават в диапазон 35–52 g/L, а стойност под долната граница е повод да се погледне цялата картина, не самостоятелна присъда за черния дроб.

FIB-4 — числото, което се смята от възраст, AST, ALT и тромбоцити

FIB-4 се смята от неща, които вече са на бланката, плюс възрастта. Формулата в указанието на BSG е: възрастта, умножена по АСАТ, разделена на тромбоцитите, умножени по корен квадратен от АЛАТ. Ново вземане на кръв не е нужно.

Праговете на BSG: под 1,3 при хора под 65 години и под 2,0 при хора над 65 години рискът от напреднала фиброза е нисък и проследяването остава при личния лекар. Междинните стойности между 1,3 и 3,25 искат второ изследване — серумен ELF или еластография (FibroScan, ARFI). По-новите указания на американското и на европейското дружество по чернодробни заболявания ползват донякъде различен праг за насочване — ако видиш друго число, най-вероятно идва оттам. Тук числата са на BSG.

AAFP през 2024 г. също препоръчва скрининг с FIB-4 или NAFLD Fibrosis Score при хора с висок риск от значима фиброза, но отбелязва, че препоръката стъпва на консенсус, а не на силни доказателства.

Защо изобщо е нужно такова изчисление? Защото много хора със значима фиброза имат ензими в нормалния диапазон и нормална синтетична функция — няма какво да ги издаде. А при мастния черен дроб точно фиброзата, а не останалите находки, се оказва най-добрият предиктор за дългосрочния изход. След 50-годишна възраст тя е по-честа.

Кога се повтаря, кога не се чака и какво да занесеш на лекаря

За едно данните са ясни. В BALLETS — проспективно проучване с около 1290 души в първичната помощ — 84% от отклоненията са налице и след месец, а 75% и след две години. Затова AAFP заключава: повторното изследване не е нужната първа стъпка при леко повишени трансаминази, по-смислено е да се търси причината. Двата източника не съвпадат напълно — ACG допуска панелът да се повтори или да се добави уточняващ тест (ГГТ при висока алкална фосфатаза). BSG формулира принципа: причината си струва да се потърси независимо от степента и продължителността ѝ.

Другата страна на данните е успокояваща: под 5% от хората с отклонения имат конкретно чернодробно заболяване, а при 1,3% (17 от 1290) — сериозно заболяване, което иска незабавно лечение — 13 случая на вирусен хепатит и 4 на хемохроматоза. Близо четирима от десет имат мастен черен дроб на ехография.

Не се чака при:
— необяснена жълтеница
— съмнение за злокачествено заболяване на черния дроб или жлъчните пътища
— остър хепатит с удължено протромбиново време
— объркване или необичайна сънливост при човек с остър хепатит

ACG степенува и самите числа: до 2 пъти над горната граница е гранично, 2–5 пъти леко, 5–15 умерено, над 15 тежко, а над 10 000 IU/L — масивно. При над 15 пъти оценката задължително включва отравяне с парацетамол и исхемичен („шоков“) черен дроб.

Какво да занесеш на лекаря: предишните си резултати за сравнение; всички лекарства — предписани, безрецептни, билкови и хранителни добавки; алкохола на седмица; страната на раждане (има значение за риска от хепатит B и C); придружаващи заболявания; пътувания и професионални експозиции; скорошна мускулна травма; симптоми, ако има — жълтеница, коремна болка, отслабване, сърбеж. Причината лекарят търси с ехография на корема, HBsAg, anti-HCV (с PCR при положителен), антимитохондриални антитела, антитела срещу гладка мускулатура, антинуклеарни антитела, серумни имуноглобулини и едновременно феритин и трансферинова сатурация.