Подуване на корема и газове: чести причини и кои изследвания да обмисля

Подуване и раздуване не са едно и също — и това променя какво се търси

Двете думи звучат еднакво, но означават различни неща и лекарят пита точно за разликата. Подуването е усещане — чувстваш задържан газ и напрежение в корема. Раздуването е измеримо: коремът се увеличава по обиколка, коланът стяга. Двете вървят заедно или поотделно. Оригването е изхвърляне на въздух от стомаха през устата, а флатуленцията — излизане на газ през ануса.

Нормално е в червата да има газ. Част се гълта с храната, част се произвежда при храносмилането. Американският колеж по гастроентерология подчертава нещо важно: човек може да има оплаквания при съвършено нормално количество газ, просто защото е чувствителен към него. Затова е възможно изследванията да излязат чисти, а подуването да е истинско — това не значи, че си го измислил.

Рим IV описва и отделно състояние, наречено функционално подуване или раздуване: повтарящо се оплакване средно поне един ден седмично, което преобладава над всичко останало, при недостатъчни критерии за раздразнено черво, запек или диария. Броят се последните три месеца, а началото трябва да е поне шест месеца назад. NHS добавя и добре познатото подуване около менструацията.

Ежедневните причини, при които отговорът не е в епруветката

Първата група причини се вижда не в кръвта, а в деня ти. Излишен въздух се гълта при бързо хранене, при дъвка, при пиене през сламка и с всяка газирана напитка. Хората с апарат за сънна апнея често се будят с надут корем. Стресът увеличава несъзнателното гълтане на въздух, а мнозина се оригват нарочно, за да им олекне — и вкарват още въздух.

Дъвките и бонбоните без захар заслужават отделен ред. Обикновено съдържат манитол или сорбитол, а те правят газове; същото важи за много изкуствени подсладители. За мащаб: американският регулатор изисква етикет за слабителен ефект върху храни, при които предвидимата консумация стига 50 грама сорбитол дневно. Това не е границата, над която се подуваш — това е колко много е много.

Британските указания при раздразнено черво дават проста рамка: редовни хранения без дълги паузи, поне 8 чаши течности дневно и предимно вода, чай и кафе до три чаши, по-малко алкохол.

Контраинтуитивното: фибрите при раздразнено черво по-често се намаляват, отколкото се увеличават. Ако все пак се увеличават, да са разтворими — испагула, овес — от 3–4 г дневно и с бавно покачване, точно за да не се стигне до подуване. Пшеничните трици влошават нещата.

Най-често замесените храни са боб, кръстоцветни зеленчуци (зеле, карфиол, броколи) и трици. NHS добавя простото: движение, дъвчене със затворена уста и по-малки хранения.

Запекът — най-често пропусканата причина за подут корем

Ако коремът ти е подут повечето дни, първото за броене е колко пъти седмично се изхождаш и как. Забавеното изпразване на дебелото черво е сред най-честите причини за подуване, а запекът често не се разпознава като запек — човек го приема за свой си ритъм. Причините са различни: странични ефекти на лекарства, забавена моторика, раздразнено черво, диабет, болест на Паркинсон. Отделно се описва и запекът, който се появява при започване на опиоид.

Рим IV го определя чрез поне два признака: напъване при над една четвърт от изхожданията, твърди или бучкави изпражнения, усещане за непълно изпразване или за запушка, нужда от ръчни маньоври, по-малко от три спонтанни изхождания седмично.

Има и една често неразпозната причина — дисфункция на тазовото дъно, по-честа при жени. Мускулите на таза и аналният канал не се отпускат както трябва, изхождането остава непълно и оплакването излиза като подуване, защото не може да се изпусне нито газ, нито изпражнения. Тук помага физиотерапия, а не диета.

Лекуването на запека облекчава подуването при част от хората. За симетикона обаче гастроентеролозите са откровени: рекламира се точно срещу подуване, но доказателствата за ефект не са убедителни. Същото важи за пробиотиците и пребиотиците.

Кога подуването е синдром на раздразненото черво — и защо това е диагноза по критерии

Раздразненото черво не се доказва с изследване. Разпознава се по критерии, а изследванията служат да изключат друго. Рим IV иска повтаряща се коремна болка средно поне един ден седмично през последните три месеца плюс поне две от три неща: болката е свързана с изхождането, с честотата или с вида на изпражненията.

Британските указания слагат прага за оценка по-ниско: мисли се за раздразнено черво, ако поне един от три симптома — коремна болка или дискомфорт, подуване, промяна в ритъма на изхождане — стои от поне шест месеца. За диагнозата се иска болка, която се облекчава от изхождане или върви с променена честота или форма, плюс поне два признака: напъване, спешност или непълно изпразване; подуване и напрежение в корема; влошаване след хранене; слуз.

Изследванията при човек, който отговаря на критериите, са кратък списък: пълна кръвна картина, СУЕ или плазмен вискозитет, CRP и антитела за целиакия. Британското гастроентерологично дружество добавя фекален калпротектин при хора под 45 години с диария — заради възпалителното чревно заболяване.

Списъкът на ненужното е също толкова полезен: ехография, колоноскопия, ректосигмоидоскопия, бариева клизма, изследване на щитовидната функция, паразити в изпражненията, окултна кръв и водороден дихателен тест не потвърждават диагнозата.

А защо боли при чисти изследвания: при разстройствата на взаимодействието черво–мозък нервите са свръхчувствителни и обичайното количество газ се усеща като много.

Целиакията: тестът, който се проваля, ако вече си спрял глутена

Тук е капанът, който затваря въпроса погрешно. Ако си спрял глутена „за проба“ и после отидеш на изследване, резултатът най-вероятно ще излезе отрицателен — и ще си помислиш, че целиакията отпада. Не отпада. Тестът мери имунния отговор към глутена; без глутен няма какво да измери.

Британското указание е конкретно: преди изследване се яде храна с глутен в повече от едно хранене всеки ден, поне шест седмици. И още — безглутенова диета не се започва, докато специалист не потвърди диагнозата, дори когато серологията вече е положителна. Ако си ограничил глутена и не можеш да го върнеш, пътят минава през гастроентеролог, но диагнозата става трудна за потвърждаване дори с биопсия.

Второто, което често се обърква: изследванията са две, не едно. Заедно с IgA-антителата срещу тъканна трансглутаминаза се пуска и общ имуноглобулин A. При IgA дефицит, тоест общ IgA под 0,07 g/L, антителата може да излязат фалшиво отрицателни. Ако в направлението стои само anti-tTG, това си струва да се каже на лекаря.

Кога изобщо се мисли за целиакия при подуване: при продължителни необясними коремни оплаквания, при поставена диагноза раздразнено черво, при необясним дефицит на желязо, B12 или фолат, при отслабване без причина, при продължителна умора и когато роднина по първа линия има целиакия. Положителната серология обаче не е диагноза — следва гастроентеролог и чревна биопсия.

Фекален калпротектин: какво разграничава и кога няма смисъл

Калпротектинът се изследва в изпражнения и показва едно нещо: има ли възпаление в чревната стена. Не посочва конкретна диагноза и се разчита заедно с клиничната картина. Полезен е точно защото разделя две групи, които отвън си приличат — възпалително чревно заболяване и раздразнено черво.

Британската оценка на технологията го препоръчва при възрастни със скоро започнали оплаквания от долния отдел на храносмилателния тракт, при които се обмисля насочване към специалист, и при две условия: да не се подозира онкологично заболяване и лабораторията да работи по договорена пътека с осигурено качество. При деца, вече насочени за специализирана оценка, тестът служи за същото.

Същите две условия казват и кога тестът не е на място. Ако картината насочва към онкологично заболяване, пътят е друг; а ако оплакванията не са скорошни и просто искаш да си провериш червата, това не е скринингов тест. Британското гастроентерологично дружество дава още по-тесен филтър за първичната помощ — човек под 45 години с диария.

Прагова стойност тук нарочно няма да намериш. Указанието не дава едно число, а лабораториите се различават помежду си. Числото, спрямо което се чете твоят резултат, е отпечатано на твоята бланка.

Лактоза, FODMAP и SIBO: какво е доказано и какво само се продава

Лактозната непоносимост дава оплаквания от няколко минути до няколко часа след млечното: коремна болка, подуване, газове, къркорене, диария или запек. Проверява се с елиминационна диета, кръвно изследване или водороден дихателен тест; лечението е по-малко лактоза, а на някои помага лактазна добавка. При хора със северноевропейски произход непоносимостта е по-рядка, а сходни оплаквания дават фруктозата и глутенът. Понякога тя е вторична — след чревна инфекция, при целиакия или след операция.

Ниската FODMAP диета работи, но не е първа стъпка и не е за самостоятелно прилагане. Британските указания я поставят като втора линия и искат наблюдение от обучен диетолог, а храните се връщат систематично след елиминационната фаза. Качеството на доказателствата зад тази препоръка е оценено като много ниско. И връщането на храните не е формалност: без него рискът от дефицити е реален.

Бактериалният свръхрастеж в тънкото черво, познат като SIBO, заслужава честен отговор, а не подигравка. Свръхрастеж на нормални, не на вредни бактерии, наистина може да причини подуване; истинската му честота обаче е неизвестна. Тестът е косвен: поглъщаш захар и около три часа се следи водородът в дъха, а стойност над граничната подсказва излишни бактерии. Британското указание е категорично, че при типични симптоми на раздразнено черво дихателен тест няма роля — силна препоръка при слабо качество на доказателствата. И не всички с предполагаем свръхрастеж се подобряват от антибиотик.

Има обаче ясни ситуации, в които тестът има смисъл: стеснение на червото след операция, дивертикули на тънкото черво, забавена моторика от опиоиди, намалена стомашна киселинност, стомашен байпас, склеродермия и диабет.

Червените флагове: кога подуването не се обяснява с храна

Има един вид подуване, което не се изчаква и не се лекува с диета — постоянното. Британското указание при съмнение за онкологично заболяване дава критерия точно: изследване се прави при жена, особено на 50 или повече години, която постоянно или често — особено повече от 12 пъти месечно — има раздуване на корема, бързо засищане или загуба на апетит, болка в корема или таза, по-често или по-спешно уриниране. Мярката не е тежестта, а честотата. Това е критерий за скорост, не диагноза — разговор с лекар в близките дни.

Раздразнено черво, което започва за първи път след 50-годишна възраст, е рядкост — затова новопоявила се такава картина при жена над 50 води до изследване. CA 125 се измерва при жени на 40 и повече години с постоянни симптоми; при 39 или по-млади не се използва самостоятелно, а се обмисля спешна ехография на корем и таз. Праговете за спешна ехография са възрастови: 40–49 г. — 35 IU/ml и нагоре, 50–59 г. — 31, 60–69 г. — 24, 70–79 г. — 25, над 80 г. — 31. CA 125 не е скринингов тест за яйчников рак; ако стойността е под прага или ехографията е нормална, се търси друга причина.

При мъжете пътеката е друга — колоректалната. Фекален имунохимичен тест (FIT) се предлага при промяна в ритъма на изхождане, коремна маса и желязодефицитна анемия, а след 50-годишна възраст и при ректално кървене, коремна болка или отслабване. Резултат от 10 микрограма хемоглобин на грам изпражнения нагоре води до онкологичната пътека. И загубата на тегло има число: над 5% за шест месеца след 60 години.

NHS дава и по-простия вариант: лекар при редовно подуване, при подуване, което не минава въпреки промяната в храненето, при отслабване и при кръв в изпражненията. Спешно — при подуване с повръщане, температура или невъзможност да изпуснеш газ; незабавно — при внезапна силна болка или повръщане на кръв.

Щитовидната жлеза, лекарствата и другите телесни причини

Хипотиреоидизмът се появява в почти всеки домашен списък с причини за подуване, но връзката е косвена и минава през запека и забавения транзит. Самият NHS не изброява подуването сред симптомите на намалена функция на щитовидната жлеза — там стоят изразена умора, зиморничавост, наддаване на тегло, затруднена концентрация, потиснато настроение, суха кожа, косопад, дрезгав глас и обилна менструация. Най-честата причина е Хашимото — по-често при жени, обикновено с начало между 30 и 50 години; изследва се с TSH и Т4.

Затова TSH не е рутинен тест при подуване. Британското указание изрично го поставя сред ненужните за потвърждаване на диагнозата при човек, който отговаря на критериите за раздразнено черво. Смисъл има при собствена щитовидна симптоматика — тогава се пуска заради нея, не заради корема.

Другите телесни причини са по-прозаични. Бавното придвижване по храносмилателния тракт подува само по себе си, а лошо контролираният диабет може да засегне моториката на стомаха. Подуването е и страничен ефект на лекарства, включително на GLP-1 препаратите за отслабване, които нарочно забавят изпразването на стомаха.

Подуване след хранене заедно с болка или тежест в горната част на корема може да е функционална диспепсия: следобедна пълнота или ранно засищане поне три дни седмично, или болка и парене поне един ден седмично.

Как изглежда това в България: направления, срокове и какво да занесеш на лекаря

Пътят по НЗОК е кратък, но има срокове. Личният лекар издава направление за медико-диагностични изследвания (бланка МЗ-НЗОК № 4) или талон за консултация при специалист (бланка МЗ-НЗОК № 3); и двете важат до 30 календарни дни, в цялата страна, но само в заведение с договор с НЗОК. Ако специалистът прецени, че трябват още изследвания, той сам издава направлението — не се връщаш при личния лекар; и повторен преглед при него до 30 дни не иска ново направление.

И едно нещо предварително: нито едно от изследванията в тази статия — anti-tTG, общ IgA, калпротектин, CRP, СУЕ, TSH, CA 125 — не влиза в задължителния годишен профилактичен преглед. Той покрива телесна маса, зрение, кръвно налягане, ЕКГ, урина с тест-лента и кръвна захар при риск. Останалото се назначава по повод на оплакването — а това значи, че оплакването трябва да бъде описано конкретно.

Затова си струва да отидеш подготвен:
— от колко време е и колко дни в месеца се появява (критерият е „повече от 12 пъти месечно“);
— вижда ли се коремът раздут, или е усещане;
— свързано ли е с храни, с менструацията или с определено време на деня;
— какъв е ритъмът на изхождане и как изглеждат изпражненията;
— има ли отслабване, кръв, температура, събуждане от болка нощем;
— списък на лекарствата и добавките;
— ядеш ли в момента глутен, защото от това зависи дали тестът за целиакия ще значи нещо.

За разходите: при всяко посещение се дължи потребителска такса, а в лабораторията — цена за вземане на биологичен материал, веднъж за посещението, независимо от броя изследвания; тогава такса не се дължи.