Температура с неясен произход: какви изследвания се правят и в какъв ред

Кога температурата спира да е „просто температура“

Вкъщи границата е проста: NHS приема за висока температура при възрастен 38 °C и нагоре. С две уговорки — нормалната телесна температура е различна за всеки и се мени през деня, а може да имаш температура и когато термометърът показва под 38 °C, щом те гори, тресе или зъзнеш.

Другата граница е за друг въпрос — не дали си болен, а кога температурата престава да е рутинен епизод. Всички дефиниции на неясното фебрилно състояние тръгват от 38,3 °C.

Срокът се е местил с годините. Petersdorf и Beeson през 1961 г. искат над 38,3 °C, три седмици давност и диагноза, която остава неясна след седмица изследване в болница; Durack и Street през 1991 г. заменят болничната седмица с три амбулаторни посещения или три дни престой. Bleeker-Rovers иска поне две измервания над 38,3 °C, но изключва имунокомпрометираните — при неутропения, HIV или продължителен прием на кортикостероид разговорът е друг и по-бърз. AAFP през 2022 г. маха срока: стигат документирани 38,3 °C в няколко случая и първоначални изследвания без отговор, а предишните срокове са признати за произволни.

В серия от 54 болни от София температурата е траела средно 54,6 дни преди постъпването в болница. Реалният път до изследването у нас е много по-дълъг от три седмици.

Има обаче положения, при които не се чака:
— температура 38 °C у бебе под 3 месеца или 39 °C на 3 до 6 месеца
— обрив, който не избледнява при натиск
— температура у човек на химиотерапия
— обърканост, неясен говор, затруднено дишане, петниста кожа

Как се мери температурата, за да значи нещо числото

Числото зависи от уреда и от мястото. Мета-анализ от 2015 г. в Annals of Internal Medicine обединява 75 проучвания с 8682 участници и сравнява периферните термометри — тимпаничен, темпорален, аксиларен, орален — с централното измерване. При възрастни с температура разминаването върви от −1,44 °C до +1,46 °C, далеч извън клинично приемливите ±0,5 °C. Чувствителността за откриване на температура е само 64%, а специфичността — 96%. На практика: покаже ли периферният термометър температура, това значи нещо; покаже ли, че нямаш, не е доказателство. Авторите го казват направо: такъв уред не бива да се ползва, когато измерването ще повлияе на клинично решение.

Разликата между местата е толкова голяма, че в част от педиатричните проучвания аксиларната стойност се преизчислява към орален еквивалент с прибавяне на 1,0 °C. И болничните протоколи не се разбират помежду си, отбелязва NICE: значима температура е дефинирана ту като 37,5 °C, ту като 38,0 °C, ту като 38,5 °C.

Затова техниката има значение. По NHS дигиталният термометър се слага под езика, към задната част на устата, със затворени устни; при мишница ръката се притиска плътно до тялото до сигнала. Живачните стъклени термометри, нерегулираните инфрачервени уреди и лепенките за чело отпадат — не са точни.

Първият пакет изследвания и редът, в който има смисъл

Съставът на пакета е известен; по-важен е редът. StatPearls описва началното изследване при неясна треска: пълна кръвна картина с диференциално броене, метаболитен панел, урина с микроскопия и урокултура, три сета хемокултури, рентгенография на бял дроб, СУЕ, CRP, LDH, ANA, ревматоиден фактор, туберкулинов тест или IGRA, HIV тест и компютърна томография. Българският списък добавя феритин, протеинова електрофореза и чернодробни ензими, а абдоминалната ехография е задължителна.

Хемокултурите имат своя техника: три сета от аеробно и анаеробно шишенце по 10 mL кръв, взети от три различни места едновременно — и преди първия антибиотик.

Изкушението е всичко да се пусне наведнъж. И AAFP, и StatPearls съветват обратното: образни и специфични тестове без клинична следа рано в процеса по-скоро заблуждават. В българската серия най-много е дало КТ — полезно в 64% от случаите, в които е правено, следвано от серологията (47%) и абдоминалната ехография (45%). Рентгенографията на белия дроб е допринесла само в 21%, но остава задължителна.

Направлението за медико-диагностична дейност (бланка МЗ-НЗОК № 4) важи 30 календарни дни и се изпълнява в лаборатория с договор с НЗОК навсякъде в страната. Няма ограничение колко направления се издават за годината — това е преценка на лекаря.

CRP и СУЕ: защо се пускат заедно и защо нормалният CRP не е успокоение

Двата теста мерят възпаление, но по различен часовник. CRP тръгва нагоре 4 до 6 часа след началото и стига пик за 36 до 50 часа, като при остро възпаление може да се качи 100 до 1000 пъти. СУЕ се раздвижва едва след 24 до 48 часа и е косвена мярка — отразява основно фибриногена, не самия възпалителен стимул. Затова CRP пада бързо, щом процесът се овладее, а СУЕ остава високо дълго след това. При продължителна треска се следят и двата.

Нормалното СУЕ обаче не изключва нищо — част от болните с онкологично заболяване, тежка инфекция или активно възпаление имат съвсем нормални стойности. В обратната посока над 100 mm/h почти винаги стои сериозна причина: инфекция, мултиплен миелом, гигантоклетъчен артериит, полимиалгия ревматика, васкулит. Има и български ориентир: много ниско СУЕ, около 1–2 mm/h, при фебрилен човек с мускулни болки насочва към трихинелоза.

AAFP държи двата теста в първия пакет заради високата им отрицателна предсказваща стойност за възпалителни причини — нормалното СУЕ говори силно против темпорален артериит. Ако СУЕ или CRP са повишени и диагноза няма, следващата стъпка по препоръка е 18F-FDG PET/CT, по преценка на лекаря.

Кръвната картина при продължителна треска: какво тя обикновено НЕ показва

Ето обратното на очакваното. В българската серия от 54 болни средният брой левкоцити е 8,2±2,7 ×10⁹/L и само 16,6% са били над горната граница — маркантна левкоцитоза при продължителна треска се среща рядко. В същата серия СУЕ е повишено при 81,5% (средно 59,5 mm/h), а CRP при 87,8% (средно 60,8 mg/L). Възпалителните маркери говорят там, където кръвната картина мълчи. Нормалните левкоцити при дълга треска не са отговор, а липса на отговор.

Полезното в кръвната картина е в друга посока. Ниските неутрофили у фебрилен човек насочват към малария, коремен тиф, бруцелоза, висцерална лайшманиоза, рикетсиози, тежък сепсис и редица вирусни заболявания. Еозинофилията подсказва паразит в стадий на тъканна инвазия, васкулит или малигнен процес. А мануалната натривка, при която човек гледа кръвта под микроскоп, е диагностична при малария, бабезиоза, лептоспироза, менингококцемия, лайшмания и борелии — автоматичният брояч не я заменя.

Феритинът се чете като острофазов белтък, не като запас от желязо. Проучване намира праг над 561 µg/L, който говори по-скоро за неинфекциозна причина. Над 1000 µg/L заедно с повишени левкоцити и СУЕ е съвместимо с болест на Still при възрастни, а силно повишената LDH насочва към лимфом или левкемия.

Трите големи групи причини — и защо българските числа са различни

Класическото разпределение според AAFP: инфекции 20–40%, злокачествени заболявания 20–30%, неинфекциозни възпалителни болести 10–30% и разни причини 10–20%. StatPearls дава други пропорции: около една трета инфекции, до 18% неоплазми и до 51% случаи без диагноза.

Причината е географска. В страните с ниски доходи водят инфекциите и туморите; в страните с високи доходи — неинфекциозните възпалителни болести и недиагностицираните случаи. AAFP добавя и нещо успокоително: до 75% от температурите с неясен произход отзвучават сами, а зад повечето стоят нетипични прояви на чести болести.

Българските числа изглеждат другояче. В първото проучване у нас (Военномедицинска академия, София, 54 болни за четири години) инфекция е намерена при 59,3%, неинфекциозно възпалително заболяване при 14,8%, злокачествено заболяване само при 3,7%, а 16,7% остават без диагноза. Конкретните инфекции звучат много местно: Ку-треска (5 случая), легионелоза (3), Лаймска борелиоза, трихинелоза и марсилска треска (по 2). От неинфекциозните водят болест на Still при възрастни (5 случая) и полимиалгия ревматика.

Уговорката е на самите автори: едноцентрово, ретроспективно проучване с 54 болни, и то в Клиника по инфекциозни болести, където хората постъпват вече със съмнение за инфекция — това вдига инфекциозния дял. Над 200 заболявания могат да протекат като неясна треска — процентите са ориентир, не прогноза.

Кога не се чака: положенията, при които температурата е спешност

Не всяка температура има време за алгоритъм.

Човек на химиотерапия с температура е спешен случай. Протоколите определят неутропенията като неутрофили под 0,5×10⁹/L или под 1,0×10⁹/L и падащ. AAFP съветва емпиричните антибиотици да се избягват, но точно при неутропеничните, имунокомпрометираните и критично болните се дават широкоспектърни средства, понякога и противогъбично.

Симптомите на сепсис по NHS: обърканост или неясен говор, неконтролируемо треперене, мускулна болка, затруднено дишане, синкава, бледа или петниста кожа, много висока или много ниска температура, липса на уриниране цял ден. Тук се звъни на спешния номер. Обрив, който не избледнява при натиск, заедно с температура също е незабавна спешност — може да е менингит. При бебетата праговете са 38 °C и повече под 3 месеца и 39 °C и повече на 3 до 6 месеца, както и всяка температура под 36 °C.

По-висок риск имат бебетата под година, хората над 75, бременните, хората с отслабен имунитет и всеки с катетър, рана или кожна инфекция.

Отделно стои пътуването. Симптомите на малария се появяват обикновено 7 до 18 дни след ухапването, но понякога месеци, а рядко и години по-късно. Ако си бил в маларийна зона през последните 12 месеца и вдигнеш температура, консултацията е спешна.

Какво да занесеш и кажеш на лекаря — и защо антибиотикът „на сляпо“ пречи

Най-полезното, което носиш на лекаря, е дневник. Измерената и записана температура, не усещането, е с първостепенна важност, а формата на кривата носи информация: двукратен пик за деня при болест на Still, малария и коремен тиф; седмични цикли при болест на Ходжкин.

Второто е анамнезата и тя е дълга: къде си пътувал, колко дни след връщането започна всичко, контакт с животни, ухапвания от кърлежи, сурово месо и непастьоризирани млечни продукти, минали операции, зъбен статус и всички лекарства, включително тези без рецепта. У нас ухапването от кърлеж тежи много: в българската серия петима души са го съобщили и в 80% от тези случаи данните са помогнали за диагнозата.

И най-практичното. Хемокултурите се вземат преди първия антибиотик. В българското проучване културелните методи не са допринесли за диагнозата и авторите обясняват защо: антибиотик се дава рано, преди да са взети материали за посявка. Емпиричното лечение може да прикрие скрита инфекция и да забави отговора. И списъкът с лекарства не е формалност: при лекарствена треска човек става афебрилен до два дни след спиране на подозирания медикамент.

Ако след първия кръг изследвания диагноза няма, следва консултация с инфекционист, ревматолог или хематолог. Българските автори препоръчват случаят у нас първо да мине през инфекционист и чак след отхвърляне на инфекция да отива към вътрешни болести.