Question 1

Какво е Анти-PF4 (HIT)?

Accepted Answer

Тромбоцитният фактор 4 (PF4) е белтък, който тромбоцитите освобождават, когато се активират. Ако в кръвта присъства хепарин, той се свързва с PF4 и образува комплекс, който при част от хората имунната система разпознава като чужд и започва да произвежда антитела срещу него – най-често от клас IgG. Изследването открива именно тези антитела и се назначава при съмнение за хепарин-индуцирана тромбоцитопения (HIT) – усложнение на лечението с хепарин, при което броят на тромбоцитите спада, но основната опасност не е кървене, а образуване на кръвни съсиреци. Резултатът никога не се тълкува самостоятелно, а винаги заедно с клиничната картина, с проследяването на тромбоцитите и с преценката на лекуващия лекар.

Question 2

Какво означава положителен резултат?

Accepted Answer

Положителният анти-PF4 резултат означава, че в кръвта се откриват антитела срещу комплекса между тромбоцитния фактор 4 и хепарина. При съответна клинична картина това насочва към хепарин-индуцирана тромбоцитопения – имунна реакция към хепариновото лечение, която изглежда парадоксално. Антителата не просто свързват тромбоцитите, а ги активират: тромбоцитите се изразходват и броят им в кръвта спада, но същевременно освобождават вещества, които засилват съсирването. Затова при това състояние водещата опасност не е кървене, а тромбози – венозни (дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия) и артериални, а понякога и кожни некрози на мястото на инжектиране. Без разпознаване и лечение до половината от пациентите развиват тромбоемболично усложнение.

Типичната картина е разпознаваема по времето: тромбоцитите започват да спадат около 5-ия до 10-ия ден след започване на хепарин (при хора, получавали хепарин в близките седмици, спадът може да настъпи още в първите часове), спадът е плавен и достига над 50% от изходния брой. Рискът е по-висок при нефракциониран хепарин, отколкото при нискомолекулен, и при хирургични пациенти (кардиохирургия, ортопедия) в сравнение с терапевтичните и акушерските отделения. Важно е и разграничението от така наречената тромбоцитопения тип I – леко и преходно понижение на тромбоцитите в първите дни, което не е имунно, отминава само и няма отношение към това изследване.

Диагнозата се поставя на два етажа. Първият е имунологичният тест (ELISA за анти-PF4), какъвто най-често се прави в България: той е с много висока чувствителност, но с ниска специфичност – открива и антитела, които не са способни да активират тромбоцити. Затова положителният резултат не е достатъчен сам по себе си. Вторият етаж е функционален потвърждаващ тест, който проверява дали антителата действително активират тромбоцити – серотонин-освобождаващият тест (SRA) и хепарин-индуцираната тромбоцитна активация (HIPA). Функционалните тестове се смятат за златен стандарт заради високата си чувствителност и специфичност, но се извършват в малък брой специализирани лаборатории и резултатът им отнема време.

Именно защото потвърждението закъснява, при силно клинично съмнение лечението не изчаква лабораторията. Прието е при умерена и висока предтестова вероятност хепаринът във всичките му форми да се спре и да се премине към нехепаринов антикоагулант още преди резултатът да е готов, тъй като рискът от тромбоза остава висок. Това решение обаче е изцяло на лекаря: пациент никога не бива сам да спира, да променя или да подновява антикоагулант. Самостоятелното прекъсване на лечението може да е също толкова опасно, колкото и самото усложнение.

Не всеки положителен резултат означава заболяване. Антитела срещу PF4 се откриват много по-често, отколкото се среща самото състояние – особено при хора, които получават хепарин продължително или многократно, например при кардиохирургични операции и при хемодиализа. Затова изследването се прави само при клинично съмнение и след оценка на предтестовата вероятност, а не рутинно на всеки, който получава хепарин: при нисък клиничен риск положителната находка по-често е лабораторен шум, отколкото диагноза. За пълнота – антитела срещу PF4, но без участие на хепарин, се описват и при ваксино-индуцираната имунна тромботична тромбоцитопения (VITT), която е отделно състояние, макар да се дължи на сходни активиращи тромбоцитите антитела.

Question 3

Какво означава отрицателен резултат?

Accepted Answer

Отрицателният резултат е силна информация. Тъй като имунологичният тест е с много висока чувствителност, той има и висока отрицателна предиктивна стойност: когато анти-PF4 антитела не се откриват, хепарин-индуцираната тромбоцитопения на практика се изключва и функционален потвърждаващ тест обикновено не се налага. В такъв случай лекуващият екип преразглежда антикоагулацията и продължава да търси друга причина за понижените тромбоцити.

Причините за тромбоцитопения при болничен пациент са много и в повечето случаи нямат нищо общо с хепарина: сепсис и тежки инфекции, дисеминирана вътресъдова коагулация, други лекарства, дилуция след масивно кръвопреливане, чернодробно заболяване, заболявания на костния мозък, а понякога и лабораторен феномен – слепване на тромбоцитите в епруветката с антикоагулант (псевдотромбоцитопения). Именно затова резултатът се разчита заедно с пълната кръвна картина и с останалите коагулационни показатели.

Едно уточнение: отрицателният резултат отговаря на въпроса дали има антитела, а не дали пациентът има нужда от антикоагулация. Продължаването, смяната или спирането на лечението остават решение на лекуващия лекар.

Question 4

Кога и при кой специалист да се обърна?

Accepted Answer

Изследването почти винаги се назначава в болнични условия – от хематолог, а на практика и от лекуващия екип в кардиологично, хирургично, интензивно или диализно отделение – при спад на тромбоцитите по време на лечение с хепарин или при поява на тромбоза въпреки провежданата антикоагулация. Преди да се вземе кръв, се оценява предтестовата вероятност чрез така наречения 4T скор, който отчита четири неща: колко изразен е спадът на тромбоцитите, кога във времето е настъпил спрямо началото на хепарина, има ли новопоявила се тромбоза или кожна некроза и има ли друго обяснение за ниските тромбоцити. Ниският сбор говори срещу диагнозата и обикновено изследване не се прави; при среден и висок сбор се пристъпва към анти-PF4 тест.

Резултатът се тълкува заедно с броя на тромбоцитите и динамиката му, с D-димера и останалите коагулационни показатели, с образните изследвания при съмнение за тромбоза и при нужда с функционален потвърждаващ тест. Ако сте получили такъв резултат в извънболнични условия или Ви е известно, че сте имали хепарин-индуцирана тромбоцитопения, съобщавайте го при всяка следваща хоспитализация и преди всяка операция – това променя избора на антикоагулант. Едно изследване не поставя и не отхвърля диагноза само по себе си, а всяка промяна в антикоагулантното лечение се прави единствено по лекарско назначение.

Антитела при хепарин-индуцирана тромбоцитопения (анти-PF4)

Какво представлява?

Референтни стойности

Какво означава положителен резултат?

Какво означава отрицателен резултат?

Кога и към кого да се обърна?

Свързани показатели

Качи изследването си и разбери какво означава — веднага!

Източници