Question 1

Какво е PIVKA-II?

Accepted Answer

Протромбинът (коагулационен фактор II) е белтък, който черният дроб произвежда и изпраща в кръвта, за да участва в съсирването. За да работи, той трябва да премине през една последна „довършителна“ стъпка в чернодробната клетка – прикачване на допълнителни карбоксилни групи към част от градивните му единици (гама-карбоксилиране). Тази стъпка се извършва от ензим, който задължително се нуждае от витамин K. Когато тя не се случи, в кръвта излиза дефектна молекула – протромбин без гама-карбоксилиране, който не може да се закотви правилно и практически не участва в съсирването. Точно тази дефектна молекула се измерва като PIVKA-II, наричана още DCP (des-gamma-carboxy prothrombin, дес-гама-карбокси протромбин).

Името на показателя обяснява произхода му: PIVKA-II идва от Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonist-II – „белтък, предизвикан от липсата на витамин K или от негов антагонист“. Веществото е описано именно при хора без достатъчно витамин K и при приемащи лекарства, които го блокират. Това е и най-важното, което трябва да знаете за този резултат: дефектният протромбин може да се появи в кръвта по две напълно различни причини – защото на организма липсва витамин K, или защото чернодробни туморни клетки го произвеждат, без да завършват молекулата както трябва.

Втората причина е тази, заради която изследването се използва в хепатологията и онкологията. При хепатоцелуларния карцином (първичен рак на черния дроб) туморните клетки често отделят големи количества PIVKA-II, а нивото се свързва с размера на образуванието и с разпространението му. Затова маркерът се използва като допълнителна информация при вече установен риск – най-често при пациенти с чернодробна цироза или с хроничен вирусен хепатит B или C – и при проследяване на лечението. Измерването се извършва с имунологичен метод върху автоматичен анализатор, най-често електрохемилуминесцентен (ECLIA), а резултатът се съобщава в ng/mL или в mAU/mL в зависимост от набора реактиви.

Question 2

Висок PIVKA-II – какво може да означава?

Accepted Answer

Повишената стойност означава, че в кръвта има повече от очакваното количество дефектен, негама-карбоксилиран протромбин. Тя сама по себе си не е диагноза и не означава автоматично туморно заболяване – причините са две големи групи и те се различават коренно.

Първата група са състоянията, свързани с витамин K, и те са най-честият източник на „фалшиво“ повишение. Лечението с антагонисти на витамин K – аценокумарол (Синтром) и варфарин – блокира точно ензима, който извършва гама-карбоксилирането, и по този начин задължително покачва PIVKA-II. Ако приемате такова лекарство, повишеният резултат е очакван и не носи информация за черния дроб. Същият ефект имат недостигът на витамин K при бедно и еднообразно хранене или при продължително хранене по венозен път, нарушеното всмукване на мазнини в червата, продължителното лечение с широкоспектърни антибиотици, които потискат чревните бактерии, произвеждащи витамин K, както и застоят на жлъчка – обструктивната жълтеница и вътречернодробната холестаза, при които мазнините и витамин K не се усвояват нормално. Именно затова първото, което лекарят проверява при висок PIVKA-II, е приемате ли антикоагулант и има ли причина за дефицит на витамин K.

Втората група е чернодробното туморно заболяване. При хепатоцелуларен карцином туморните клетки често произвеждат PIVKA-II в големи количества, а по-високите нива се свързват с по-голям размер на образуванието, с проникване в порталната вена и с разпространение в черния дроб. По данни на Mayo Clinic Laboratories маркерът улавя около 73 на сто от случаите на хепатоцелуларен карцином, докато AFP – около 68 на сто, а при комбинирано изследване на PIVKA-II, AFP и AFP-L3 чувствителността достига около 86 на сто. Причината комбинацията да работи по-добре е, че двата маркера се покачват при различни подгрупи тумори – има карциноми, които отделят AFP и почти не отделят PIVKA-II, и обратното. Повишен PIVKA-II се описва и при някои други тумори, тоест показателят не е специфичен само за черния дроб.

Важно е какво НЕ е повишената стойност. Тя не е доказателство за рак и не поставя диагноза. Диагнозата хепатоцелуларен карцином се поставя чрез образно изследване – контрастно усилен компютърен томограф или магнитен резонанс с характерна находка – а при неясни образувания и чрез биопсия с хистологично изследване. Кръвният маркер може да насочи вниманието и да ускори тези изследвания, но не ги замества. Обичайният ход при повишен резултат е лекарят да прегледа лекарствата Ви, да провери чернодробните показатели и коагулацията и да назначи образно изследване; при съмнителен резултат се повтаря измерването след време, за да се види посоката на промяната.

Question 3

Нисък или нормален PIVKA-II – какво означава?

Accepted Answer

Ниската стойност означава, че количеството дефектен протромбин в кръвта е под праговото. Няма състояние, което да се нарича „дефицит на PIVKA-II“ – ниският резултат не е отклонение и не се тълкува като заболяване. При хора с нормален прием на витамин K и здрав черен дроб това е очакваната находка.

Нормалната стойност обаче не изключва заболяване. По данни на Mayo Clinic Laboratories между 25 и 50 на сто от пациентите с хепатоцелуларен карцином имат нормален PIVKA-II – тоест значителна част от туморите просто не отделят този белтък. Затова маркерът никога не се използва самостоятелно, за да се отхвърли съмнение, и не отменя образното изследване, ако има причина за него.

Има и още едно практично уточнение при проследяване: ако преди началото на лечението стойността е била нормална, показателят не е подходящ за наблюдение на този конкретен пациент. Маркерът има смисъл за проследяване само когато изходно е бил повишен и има какво да спада или да се покачва отново.

Question 4

Кога и при кой специалист да се обърна?

Accepted Answer

Изследването се назначава и тълкува от гастроентеролог с насоченост към чернодробните заболявания (хепатолог) или от онколог, а при първоначални отклонения в чернодробните проби – от общопрактикуващия лекар, който преценява дали е нужно насочване. PIVKA-II не е тест, който здрав човек без оплаквания си прави „за всеки случай“. Той има смисъл при хора с вече установен повишен риск – най-често при чернодробна цироза или при хроничен вирусен хепатит B или C – както и при проследяване на резултата от лечение и за навременно откриване на връщане на заболяването.

Наблюдението на тези пациенти стъпва преди всичко на образното изследване. Международните препоръки предвиждат ехография на коремните органи на всеки шест месеца, а туморните маркери се добавят като допълнение: в препоръките на AASLD това е ехография със или без AFP, докато японските препоръки (JSH) предвиждат ехография в съчетание с поне два маркера – AFP, PIVKA-II и AFP-L3. Комбинирането на маркери повишава чувствителността, но нито един от тях не е достатъчно надежден при съвсем ранно заболяване и нито един не е скринингов тест за общото население.

Резултатът се разчита заедно с AFP, с чернодробните ензими ALT и AST, с билирубина, албумина и показателите на съсирването – протромбиновото време и INR, които също зависят от витамин K и често се променят в същата посока при неговия недостиг. Затова непременно кажете на лекаря, ако приемате аценокумарол (Синтром), варфарин или сте на продължително антибиотично лечение, и ако имате жълтеница или проблем с жлъчните пътища – тази информация променя изцяло тълкуването на числото.

Една стойност е моментна снимка, а не диагноза. Посоката на промяната във времето и цялостната картина – оплаквания, образни изследвания, останалите лабораторни показатели – значат много повече от единично число. Тълкуването принадлежи на лекаря, който Ви познава.

PIVKA-II (дес-гама-карбокси протромбин, DCP)

Какво представлява?

Референтни стойности

Висок PIVKA-II – какво може да означава?

Нисък или нормален PIVKA-II – какво означава?

Кога и към кого да се обърна?

Свързани показатели

Качи изследването си и разбери какво означава — веднага!

Източници