Question 1

Какво е Проинсулин?

Accepted Answer

Проинсулинът е молекулата, от която се получава инсулинът. Бета-клетките на панкреаса не произвеждат готов инсулин наведнъж: първо изграждат една дълга верига – проинсулина – и след това специални ензими (прохормон конвертази) я разрязват на две части, които се отделят в кръвта в еднакви количества – самия инсулин и C-пептида. Малка част от проинсулина обаче се изплъзва от това нарязване и попада в кръвообращението непроменена. По данни на Mayo Clinic Laboratories нормално само 1–3% от отделяния хормон напуска клетката като интактен проинсулин.

Този остатък не е без значение, но е слаб заместител на инсулина. На молна основа проинсулинът съставлява между 5% и 30% от концентрацията на инсулина в кръвта, а притежава едва 5–10% от неговата метаболитна активност. Делът му се покачва след хранене, както и при хора с инсулинова резистентност или ранен захарен диабет тип 2 – наблюдение, което обяснява защо проинсулинът се среща в научната литература за функцията на бета-клетките. Това обаче не е повод той да се изследва при диабет: няма утвърдена гранична стойност, по която резултатът да променя лечението, и тестът не се използва нито за откриване, нито за проследяване на диабет.

Изследването измерва концентрацията на интактния проинсулин в кръвна плазма и е специализирано, а не рутинно. Основното му приложение е изясняването на хипогликемия при възрастни – преди всичко при съмнение за инсулином, където проинсулинът се разчита задължително заедно с едновременно измерени кръвна захар, инсулин, C-пептид и бета-хидроксибутират. Другите поводи са редки: съмнение за дефицит на прохормон конвертаза 1/3 и за генетични варианти на самия проинсулин.

Question 2

Висок проинсулин – какво може да означава?

Accepted Answer

Първото и най-важно правило: високият проинсулин има значение почти изключително тогава, когато е измерен по време на доказана хипогликемия. Ако кръвната захар в същата проба е нормална или висока, повишеният проинсулин не говори за инсулином и обикновено отразява нещо съвсем друго – хранене преди пробата, инсулинова резистентност, ранен диабет тип 2 или бъбречна недостатъчност.

Инсулиномът е основната причина, заради която изследването изобщо съществува. Това е тумор на бета-клетките, който отделя инсулин независимо от кръвната захар; той е най-честият функциониращ невроендокринен тумор на панкреаса, но остава рядък – около 1 до 32 случая на милион души годишно, с леко превес при жените и обичайно начало между 40- и 50-годишна възраст. При него панкреасът произвежда толкова много хормон, че част от него излиза непълно обработена, и затова проинсулинът се покачва. По данни на Mayo Clinic Laboratories над 80% от болните с инсулином имат проинсулин над горната граница на нормата по време на хипогликемия. При праг 22 pmol/L чувствителността е около 75%, а специфичността – близо 100%; при по-нисък праг от 5 pmol/L чувствителността надхвърля 95%, но специфичността пада до около 40%. С прости думи: висока стойност почти сигурно означава нещо, докато ниският праг хваща почти всички случаи, но и много фалшиво положителни.

Самата диагноза не се поставя по проинсулина, а по комбинация от показатели, взети по време на наблюдавано гладуване. StatPearls посочва като едновременно изпълнени условия кръвна захар под 55 mg/dL, инсулин ≥3 µU/mL, C-пептид ≥0.6 ng/mL, проинсулин ≥5 pmol/L, бета-хидроксибутират ≤2.7 mmol/L и отрицателен скрининг за сулфонилурейни препарати. ARUP Consult възпроизвежда критериите на NANETS с по-строг праг за кръвната захар – ≤40 mg/dL, инсулин ≥3 µIU/mL, C-пептид ≥200 pmol/L, висока концентрация на проинсулин, бета-хидроксибутират ≤2.7 mmol/L и липса на сулфонилурейни препарати в плазмата и урината. Разликата между двата набора не е грешка, а показва, че праговете се различават между ръководствата и че решението е клинично, а не аритметично. При част от случаите инсулиномът е част от множествена ендокринна неоплазия тип 1 – ARUP Consult дава 5–8%, а StatPearls около 6–7% от случаите; наличието на няколко тумора едновременно насочва към MEN1.

Втората причина за висок проинсулин е дефицитът на прохормон конвертаза 1/3 – ензимът, който реже проинсулина. Когато той липсва, разрязването не се извършва и проинсулинът се натрупва в кръвта в изразено високи стойности. Това е рядко вродено състояние и не се изчерпва с панкреаса: същият ензим обработва и други прохормони, затова картината включва диабет, надбъбречна недостатъчност, безплодие и затлъстяване.

Третата причина са генетичните варианти на самия проинсулин, известни и като фамилна хиперпроинсулинемия. При тях променената молекула не се разпознава добре от режещите ензими или се задържа в кръвта по-дълго и стойностите са значително повишени, но – за разлика от предходното състояние – обикновено няма нито диабет, нито друго хормонално отклонение. Това е находка, която изглежда тревожно на хартия и почти нищо не означава за здравето; разпознаването ѝ спестява ненужно търсене на тумор.

Накрая – двете състояния, които най-често обясняват умерено повишена стойност извън контекста на хипогликемия. При хронична бъбречна недостатъчност хормонът се изчиства по-бавно, а при захарен диабет тип 2 и инсулинова резистентност делът на непреработения проинсулин е по-голям. И в двата случая кръвната захар не е ниска и проинсулинът не насочва към тумор.

Question 3

Нисък проинсулин – какво може да означава?

Accepted Answer

Ниският проинсулин почти никога не е самостоятелна находка и изследването не се прави, за да се търси. Нормалните стойности на гладно и без това са ниски, а извън разследването на хипогликемия една ниска стойност не носи информация – тя не означава нито недостиг на инсулин, нито заболяване на панкреаса.

Истинската стойност на ниския резултат е друга: той изключва. Ако по време на документирана хипогликемия проинсулинът е нисък, вероятността причината да е инсулином е малка. Числата на Mayo Clinic Laboratories го показват – при праг 5 pmol/L чувствителността надхвърля 95%, тоест стойност под този праг оставя много малко място за инсулином. Тогава търсенето се насочва на друго място.

Следващата стъпка е да се разграничи хормон, произведен от собствения панкреас, от хормон, вкаран отвън. Проинсулинът, също като C-пептида, се отделя само от бета-клетките и не се съдържа в лекарствения инсулин. Затова хипогликемия с висок инсулин, но нисък C-пептид насочва към приложен отвън инсулин, а не към собствено свръхпроизводство – ARUP Consult изрично посочва тази комбинация. По същата причина в изследването се включва и скрининг за сулфонилурейни препарати в плазмата и урината: те карат собствения панкреас да отделя инсулин и дават картина, много близка до инсулинома. Отделно бета-хидроксибутиратът разграничава хипогликемиите, дължащи се на инсулин, от останалите.

С други думи, ниският проинсулин по време на хипогликемия не приключва изследването, а го пренасочва. Заключението никога не се прави по едно число, а по цялата група показатели, взети едновременно, и по клиничната картина.

Question 4

Кога и при кой специалист да се обърна?

Accepted Answer

Проинсулинът не е рутинно и не е скринингово изследване. Назначава се от ендокринолог, в тесен и конкретен контекст, и почти винаги като част от група изследвания, а не самостоятелно.

Основният повод е изясняване на хипогликемия при възрастен – най-често когато има съмнение за инсулином. Отправната точка е класическата триада на Whipple: оплаквания, характерни за ниска кръвна захар, доказано ниска стойност на кръвната захар точно по време на тези оплаквания и отшумяването им след прием на глюкоза. Оплакванията са от два вида – от една страна сърцебиене, треперене и изпотяване, от друга – замъглено зрение, обърканост, промяна в поведението, гърчове и липса на спомен за случилото се.

Самото изследване се извършва в болнична обстановка, при наблюдавано гладуване до 72 часа, което и ARUP Consult, и StatPearls определят като златен стандарт за диагнозата. По време на теста и особено в момента на хипогликемия се вземат едновременно кръвна захар, инсулин, C-пептид, проинсулин и бета-хидроксибутират, както и скрининг за сулфонилурейни препарати. Това никога не се прави у дома: продължителното гладуване при склонност към хипогликемия е опасно и изисква наблюдение и възможност за незабавна намеса.

По-редките поводи са вродени. При съмнение за дефицит на прохормон конвертаза 1/3 проинсулинът е сред изследванията, които насочват към диагнозата, но тя се потвърждава генетично и се води от специалист, а при деца – от детски ендокринолог. Същото важи и при съмнение за генетичен вариант на проинсулина, при който единствената находка е високата стойност.

За подготовката важат две конкретни изисквания: пробата се взема на гладно (при Mayo Clinic Laboratories – 8 часа) и в епруветка с EDTA, която веднага се поставя върху лед. Кажете на лекаря си какви лекарства приемате, включително инсулин и средства за понижаване на кръвната захар.

Ако причината да мислите за този тест е наднормено тегло, инсулинова резистентност или проследяване на диабет, проинсулинът не е изследването, което ще Ви помогне. За тези въпроси утвърдените показатели са други – кръвна захар на гладно, гликиран хемоглобин, инсулин и C-пептид. Едно число, извадено от контекста на кръвната захар в същия момент, не е диагноза.

Проинсулин (Proinsulin)

Какво представлява?

Референтни стойности

Висок проинсулин – какво може да означава?

Нисък проинсулин – какво може да означава?

Кога и към кого да се обърна?

Свързани показатели

Качи изследването си и разбери какво означава — веднага!

Източници