Хашимото: как се диагностицира и проследява

Какво поставя диагнозата: антитела, функция и (понякога) ехография

Хашимото е автоимунно възпаление на щитовидната жлеза, а хипотиреоидизмът е намалената ѝ функция. Често вървят заедно, но не са едно и също: първото е причината, второто — състоянието, до което жлезата може и да не стигне. По StatPearls повечето хора с Хашимото имат нормална функция, а около 20–30% развиват хипотиреоидизъм.

Затова диагнозата стъпва на два крака. Единият са антителата: anti-TPO са положителни при над 90% от хората с Хашимото, anti-Tg — при 50–80%. Другият е функцията — TSH и FT4. Българските препоръки от 2019 г. изброяват при хипотиреоидизъм TSH, FT4, FT3, TPO-антитела, ехография и липиден профил. NICE е по-пестелив: anti-TPO се гледат веднъж, при TSH над референтния диапазон, и не се повтарят. Какво значи височината на титъра, разказва статията за високите anti-TPO.

Има и хора без антитела, при които образът и функцията говорят за автоимунен процес. Логиката по БДЕ: при повишен TSH и отрицателни TPO-антитела се гледат Tg-антителата, а ехографията може да покаже хипоехогенен или нехомогенен паренхим — т.нар. серонегативен Хашимото. При съмнение за причина в хипофизата TSH се мери заедно с FT4, защото сам може да подведе.

Ехографията: кога помага и кога е излишна

Тук британските и българските указания се разминават и е добре да знаеш и двете. NICE не предвижда ехография, за да се постави диагноза хипотиреоидизъм. Предлага я при напипана увеличена жлеза или възел, при съмнение за злокачественост или при случайна находка. БДЕ, напротив, изброява ехографията сред стандартните изследвания при хипотиреоидизъм. На практика у нас почти всеки с Хашимото ще получи ехография при ендокринолога: по пакета на НЗОК (Наредба № 9) тя е специализирана дейност именно на ендокринолога, а доплерът и пункцията под ехографски контрол са високоспециализирани.

Има ли смисъл? При Хашимото възли има при около 20–30% от хората и честотата расте с възрастта — самото хронично възпаление ги създава. Когато има възел, NICE изисква да е описан по утвърдена система за ехографска класификация, а докладът да казва коя система е ползвана и че са огледани двата дяла и шийните лимфни възли. Ако пише само „нехомогенна структура“, догодина няма с какво да го сравниш.

Връзката с папиларния карцином по StatPearls е неясна. Първичният лимфом на жлезата е рядък, но рискът при Хашимото е по-висок — затова бързо растяща гуша е повод за преглед, а не за изчакване.

Какъв TSH се цели на левотироксин — и защо не е еднакъв на 40 и на 80

Когато вече пиеш левотироксин, въпросът „нормален ли е TSH“ се сменя с „в коя част на нормата да е“. NICE поставя за цел TSH в референтния диапазон — без долна или горна половина. Ако оплакванията продължават, дозата може да се нагласи, но не до стойности, които потискат TSH или водят до тиреотоксикоза. ETA (2013) и БДЕ (2019) са по-конкретни: при повечето възрастни целта е стабилен TSH в долната половина на диапазона, 0,4–2,5 mIU/L. Не приемай обаче 0,4–2,5 за всеобщ консенсус — британците съзнателно не го пишат.

Възрастта мести целта. По БДЕ при хора над 70–75 години е приемлив TSH до 5 mIU/L. Причината: заместителното лечение не бива да предизвика ятрогенна тиреотоксикоза — хипертиреоидизъм от самото лекарство — а в напреднала възраст сърцето го понася зле. NICE няма възрастово правило за целта, но го има за старта: 1,6 µg/kg дневно при възрастни под 65 без сърдечно-съдово заболяване и само 25–50 µg дневно, с бавно покачване, при 65+ или при болно сърце.

И една уговорка от NICE: някои хора се чувстват добре при резултати извън диапазона, а други усещат подобрение от промяна в лечението, макар числата им да са били „в нормата“. Целта е ориентир, не присъда.

Колко често се мери: първите месеци, после веднъж годишно — и какво плаща касата

Интервалите в указанията не съвпадат, но се събират около едно правило: не мери по-рано от шест седмици след промяна на дозата. Тироксинът има полуживот около седмица и новото равновесие се установява бавно.

— БДЕ 2019: дозата се уточнява по TSH на 6–8 седмици; после контрол на 6 или 12 месеца.
— ETA 2013: TSH два месеца след старта и корекция; после поне веднъж годишно.
— NICE NG145: TSH на всеки 3 месеца, докато две поредни стойности в диапазона съвпаднат; после веднъж годишно.
— НЗОК, приложение 8а към договора с лекарите, рубрика E03 „Други видове хипотиреоидизъм“: наблюдение от личния лекар до края на живота, до четири прегледа годишно, ЕКГ веднъж годишно; TSH веднъж годишно и след промяна на дозата — до още два пъти, но не по-рано от 6 седмици; вероятно и fT4 веднъж годишно; холестерол веднъж годишно; консултация с ендокринолог веднъж годишно.

Защо британците чакат три месеца, а българските препоръки — шест седмици? NICE напомня, че при много висок изходен TSH връщането в диапазона може да отнеме до шест месеца; по-дългият интервал пази от прибързано вдигане на дозата, по-краткият хваща по-рано предозирането. И двата подхода са защитими — важното е да не пипаш дозата по резултат от третата седмица.

Веднъж годишно се мери и когато се чувстваш отлично — лечението обикновено е доживотно. Кръвта се взема преди сутрешната таблетка или поне четири часа след нея; защо, е обяснено в статията за четенето на TSH, FT4 и FT3 заедно.

TSH мърда при същата доза: какво пречи на хапчето

Най-честият въпрос на контролния преглед е „защо TSH се качи, като не съм пипал нищо“. Левотироксинът се пие сутрин на гладно, 60 минути преди закуска, отделно от другите лекарства и добавки — така пише в БДЕ. ATA допуска и прием вечер преди лягане; най-важното е постоянството, всеки ден по един и същи начин.

Списъкът на това, което пречи на усвояването, е дълъг. По БДЕ: калциеви препарати, инхибитори на протонната помпа и H2 блокери (лекарствата за киселини), железен сулфат, антиациди с алуминий, сукралфат, ципрофлоксацин, бифосфонати през устата. ATA добавя соята и някои лекарства за холестерол. Желязото и калцият се пият отделно от хапчето — колко часа разстояние, уговори с лекаря или фармацевта. Друга група ускорява разграждането на хормона в черния дроб: фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, рифампин, сертралин. Трета променя свързващия белтък в кръвта: започване или спиране на естрогени, противозачатъчни, тестостерон. Всяко ново лекарство е повод за контролен TSH след шест-осем седмици.

И самият стомах. По-ниската стомашна киселинност намалява усвояването на повечето таблетки — не и на течните и меките гел форми. По StatPearls 10–40% от хората с Хашимото имат стомашни нарушения; целиакията и атрофичният гастрит са по-чести, а NICE изрично препраща към указанието за целиакия. Ако дозата расте, а TSH не пада, или има железен дефицит и стомашни оплаквания, следващата стъпка е гастроентерологът.

Смяна на производителя: защо аптеката може да промени TSH

Всички марки левотироксин съдържат един и същ хормон, но различни помощни вещества, и по ATA е най-добре да останеш на една марка или на един и същ производител на генерик. Ако смяната е неизбежна, лекарят трябва да знае, за да се провери TSH след няколко седмици. БДЕ казва същото накратко: превключването между различни препарати може да наложи промяна в дозата.

Колко често това е реален проблем? Британската лекарствена агенция MHRA е направила сметката през 2021 г.: за 2015–2019 г. са получени 335 съобщения за оплаквания при смяна или неефективност — при близо 260 милиона отпуснати опаковки. Само 27 от тях съдържат изследвания: при 9 резултатът е бил хипотиреоиден, при 4 — хипертиреоиден, при 14 — нормален. Иначе казано, смяната на генерик рядко е проблем, но не е и мит. Затова MHRA запазва генеричното предписване за повечето пациенти, но със стълбица: при оплаквания след смяна — изследване на функцията; при трайни оплаквания — лекарят постоянно да изписва продукта, който се понася добре; ако и това не помогне — течна форма.

По-уязвими са хората със стомашно-чревни заболявания, тези на лекарства за киселини и хората с почти никакъв собствен резерв на жлезата.

Кога FT4 казва повече от TSH

При първичен хипотиреоидизъм TSH е водещият показател, но има поне три ситуации, в които FT4 добавя нещо, което TSH сам не казва.

Първата е началото на лечението. При много висок изходен TSH нормализирането може да отнеме до шест месеца — така пише в NICE. В първите седмици TSH изостава, затова единична висока стойност скоро след старта не значи непременно, че дозата е малка. Втората са продължаващите оплаквания: NICE предлага FT4 да се гледа заедно с TSH при възрастни, които не се чувстват добре на левотироксин. Третата е централният (хипофизен) хипотиреоидизъм, където TSH е почти неинформативен. По БДЕ там лечението се оценява 6–8 седмици след началото чрез FT4 и TSH, целта е FT4 над средата на референтните стойности, а след стабилизиране FT4 се мери веднъж годишно.

И един урок в обратна посока. При Хашимото е възможно преминаване във фаза на хипертиреоидизъм, която по БДЕ налага спиране на заместващото лечение. По StatPearls малка част от хората след години хипотиреоидизъм преминават в Базедова болест, а при т.нар. хашитоксикоза хипертиреоидизмът е преходен. Тоест нисък TSH при стабилна доза не е автоматично предозиране — може да е самата жлеза. Повече в статията за ниския TSH.

Нормален TSH, а все още не си добре: комбинирана T4/T3 терапия и какво друго да се провери

Това е най-честата и най-трудна ситуация: числата са в целта, а умората, студът и мъглата в главата не си отиват. Първият въпрос е дали да се добави T3 (лиотиронин). Отговорът на указанията е сдържан. По ATA (2014) левотироксинът остава стандартът и няма последователно силни доказателства, че комбинацията с лиотиронин или животинският тироиден екстракт са по-добри. Консенсусът на ATA, BTA и ETA от 2021 г. обобщава 14 клинични изпитвания — те не показват последователна полза, макар комбинацията да се ползва широко; нужни са нови, по-добре проектирани изпитвания. NICE не предлага лиотиронин рутинно, а екстракт — изобщо. Пациентската страница на ATA е най-мека: при хора, които не са напълно добре само на T4, пробен период от 3–6 месеца с комбинация може да е разумен, но T3 действа кратко и иска няколко приема дневно.

Вторият въпрос е по-важен: ако хормоните са нормални, T4 няма да оправи симптоми, които само приличат на хипотиреоидни — търси се друга причина. При Хашимото тя често е наблизо: автоимунен гастрит, железен дефицит, B12 анемия, дефицит на витамин D — умора, която не се лекува с промяна на дозата.

Какво да занесеш на лекаря:
— всички TSH и FT4 с дати и дозата към всяка стойност;
— производителя и кога е сменен;
— часа на приема и разстоянието до храна, желязо, калций, лекарства за киселини;
— новите лекарства;
— стомашни оплаквания, феритин, B12;
— кога е правена ехография и по каква система е описан възелът.