Хипотиреоидизъм: симптоми, които често се пропускат

Защо хипотиреоидизмът се открива късно: бавно начало и симптоми, които приличат на всичко друго

Британската фондация за щитовидната жлеза го казва направо: симптомите започват толкова постепенно, че и човекът, и лекарят може да не ги забележат, докато състоянието не е напреднало. Малкото тиреоиден хормон забавя умствените и физическите процеси на цялото тяло — но ги забавя бавно. Няма ден, в който да си се почувствал зле. Има година, в която постепенно си свикнал да ти е студено, да ти е тежко и да забравяш.

NHS добавя втората половина на проблема: симптомите са чести и имат много други причини. Според американския преглед за семейни лекари от 2021 г. нито признаците, нито оплакванията поставят диагноза — това го правят TSH и FT4 в кръвта. Същият преглед дава и мащаба: явен хипотиреоидизъм има около 1 на 300 души, по-често след 65 години и седем пъти по-често при жени.

Оттук идва капанът. Британските указания NICE изрично напомнят на лекарите, че при жени около менопаузата щитовидните оплаквания лесно се бъркат със самата менопауза. А списъкът с „други обяснения“, които се търсят, когато TSH е нормален, а оплакванията остават, е дълъг: недостиг на желязо или B12, депресия и тревожност, сънна апнея, бъбречно или чернодробно заболяване, менопауза, вирусна инфекция. Затова един симптом сам по себе си рядко е показателен; въпросът е в съчетанието.

Отделният симптом рядко издава жлезата — броят им издава повече

Най-голямото проучване по въпроса е от Колорадо: през 1995 г. над 25 000 души на здравен панаир попълват въпросник и дават кръв. Повишен TSH (над 5,1 mIU/L) има при 9,5% от тях — явен хипотиреоидизъм при 0,4%, субклиничен при 9%.

Резултатът е отрезвяващ. Най-чувствителният отделен симптом — „кожата ми е по-суха, отколкото преди година“ — присъства само при 28% от хората с повишен TSH. „По-лоша памет“ — при 24%, „по-бавно мислене“ — 22%, „по-уморен“ — 18%, „по-зиморничав“ — едва 15%. В обратната посока числата са по-добри: дрезгав глас и запек почти не се срещат при здравите (специфичност над 93%), но и при болните са рядкост.

Изводът на авторите: отделните симптоми не са чувствителни, но човек с няколко щитовидни оплаквания едновременно заслужава кръвно изследване. Датско проучване от 2014 г. при 140 новооткрити с явен хипотиреоидизъм и 560 здрави го потвърждава от другата страна: болните имат средно 5 симптома, здравите — 2. При 3 вероятността е 50 на 50; над 3 вече тежи. Но 5,7% от болните нямат нито едно оплакване, а броят и видът на симптомите не зависят от това колко е висок TSH.

И една подробност от колорадския въпросник: там питат не само „имаш ли го“, а „по-зле ли е, отколкото преди година“. Промяната носи повече информация от наличието. Когато описваш оплакванията си, „откога“ е толкова важно, колкото „какво“.

Кожа, коса, глас и лице: признаците, които околните забелязват преди теб

Част от признаците ги виждат първо другите. Кожата става суха и груба, косата — суха, изтъняваща, пада повече от обичайното. Лицето изглежда подпухнало, под очите има торбички, веждите изтъняват откъм външния край. Гласът става пресипнал, дрезгав, „прегракнал“ без настинка. Говорът, движенията и мисълта се забавят — това го чуват близките, преди да го усетиш ти. При преглед лекарят може да забележи и уголемен език, оток, гуша, а българските препоръки от 2019 г. споменават и жълтеникав оттенък на кожата.

Дрезгавият глас заслужава отделно изречение. В колорадското проучване той е с висока специфичност — 94,5%, тоест здравите почти никога не го съобщават, — но с чувствителност само 6,7%: повечето хора с повишен TSH нямат дрезгав глас. На практика това значи две неща. Ако гласът ти е променен от месеци без настинка и без друга ясна причина, това е по-силна следа от умората. Но ако гласът ти е наред, това не изключва нищо.

Американската тиреоидна асоциация дава два примера от практиката при по-възрастни: жена на 75 години със затруднено преглъщане, суха кашлица, дрезгав глас, наддаване и суха, сърбяща кожа; мъж на 78 с отслабен слух. Нито едно от тези оплаквания не прилича на „щитовидна жлеза“, докато някой не ги събере.

Мускули, нерви и сърце: крампи, изтръпване на ръцете, бавен пулс

Мускулите болят, схващат се нощем, отслабват. Ставите болят без подуване. В пръстите и ръцете има изтръпване и мравучкане — британската листовка споменава синдрома на карпалния тунел като възможна проява. Пулсът е бавен, кръвното може да е леко повишено, най-вече долната стойност. При преглед лекарят проверява рефлексите: при хипотиреоидизъм фазата на отпускане е забавена. Българските препоръки добавят атаксия — несъгласувани движения на крайниците.

Числата от Колорадо отново охлаждат: „повече мускулни крампи, отколкото преди година“ присъства при 17,6% от хората с повишен TSH, „по-слаби мускули“ — при 22,2%. При здравите тези оплаквания са по-редки (специфичност 82–85%), но далеч не липсват.

За изтръпването на ръцете трябва честност. Причините му са много и щитовидната е сред по-редките: NHS изброява като рискови фактори за карпален тунел наднорменото тегло, бременността, повтарящото се натоварване на китката, артрита, диабета, фамилността и стари травми — щитовидната жлеза там не фигурира. Така че изтръпването е следа само когато върви с останалото: студ, запек, суха кожа, бавен пулс. Само по себе си то не е повод за щитовидно изследване.

Цикъл, зачеване и месеците след раждане

При жени картината често минава през цикъла. Менструацията става по-обилна и по-продължителна, понякога нередовна; зачеването се затруднява; желанието спада. Всички източници изброяват едно и също с различни думи — менорагия, стерилитет, менструални нарушения.

Особено място заемат месеците след раждане. Следродилният тиреоидит засяга около 5–10% от жените, по данни на Американската тиреоидна асоциация. Първо може да има кратка фаза на свръхфункция (1–4 месеца след раждането), която обикновено минава незабелязано — нервността и сърцебиенето се приписват на стреса около новороденото. После, 4–8 месеца след раждането, идва хипотиреоидната фаза, която може да трае до 9–12 месеца: умора, наддаване, запек, суха кожа, потиснато настроение, по-малко сили за усилие. Тоест точно оплакванията, за които всяка майка има готово обяснение — бебето не спи.

Повечето жени се възстановяват за 12–18 месеца, но около 20% от преминалите през хипотиреоидна фаза остават с траен хипотиреоидизъм. Рискът е по-висок при автоимунно заболяване (например тип 1 диабет), положителни антитиреоидни антитела, предишен щитовиден проблем или предишен следродилен тиреоидит — той се повтаря при около 20% при следваща бременност. Затова при оплаквания в първата година след раждане личният лекар пита точно за това. А ако вече се лекуваш и планираш бременност, лекарят трябва да знае — дозата обикновено се променя.

Настроение, памет, бавно мислене: кога депресията е повод за TSH

Потиснато настроение, тревожност, „мъгла“ в главата, трудно съсредоточаване, по-лоша памет, забавена реч и мисъл — всичките са в списъците на NHS, британската листовка и американския преглед. В колорадското проучване „по-лоша памет“ (24,5%) и „по-бавно мислене“ (22,3%) са сред по-чувствителните отделни симптоми — по-чувствителни от „по-зиморничав“ (14,6%), който обикновено се сочи като класическия. При по-възрастни, предупреждава Американската тиреоидна асоциация, спадът в паметта и мисленето, който всеки отдава на годините, може да е единственият симптом.

Британските указания NICE правят от това конкретна препоръка: при депресия или необяснима тревожност — при възрастни, деца и младежи — лекарят да обмисли изследване на щитовидната функция. Не защото депресията „всъщност е щитовидна“, а защото проверката е една проба кръв, а пропускът струва години.

Посоката обаче трябва да остане отворена и в двете страни. Същият американски преглед слага депресията, тревожността и соматоформните разстройства в списъка с причини, които се търсят, когато TSH е нормален, а оплакванията продължават. Нормалният TSH при човек с депресия не значи, че оплакванията са измислени — значи, че щитовидната не е обяснението и търсенето продължава другаде.

След 60: по-малко симптоми, по-тиха картина — и защо симптомите там почти не помагат

Логично е да очакваш, че при по-възрастните болестта е по-изразена. Данните казват обратното. Датско проучване от 2016 г. (същите 140 новооткрити с явен автоимунен хипотиреоидизъм и 560 съпоставени контроли; медиана на TSH 54,5 — тежки случаи) сравнява симптомите по възраст. При болните под 50 години всички 13 изследвани симптома са по-чести, отколкото при здравите. При 60 и повече години — само три: умора, задух и свирене в гърдите. Средният брой симптоми при поставяне на диагнозата пада от 6,2 (до 49 г.) на 5,0 (50–59 г.) и 3,6 (60+).

Още по-показателно е колко тежат симптомите като предсказател. При четири или повече оплаквания шансът да си болен е 16,4 пъти по-висок при младите — и само 2,2 пъти при възрастните. Точкуването по симптоми работи отлично при млади мъже (AUC 0,91) и слабо при по-възрастни жени (AUC 0,64). Авторите заключават, че в напреднала възраст щитовидната функция трябва да се изследва при широки показания; резюмето на Американската тиреоидна асоциация го казва по-просто — при възрастни лекарите не бива да разчитат само на симптоми.

Американският преглед казва същото: при по-възрастни проявата е фина и малко от потвърдените случаи имат явни симптоми. Уговорката му: TSH естествено нараства с възрастта и лекото покачване не означава непременно болест. По данни на Американската тиреоидна асоциация до 1 на 4 обитатели на домове за възрастни може да има неоткрит хипотиреоидизъм. Примерът от същата страница: мъж на 80 години с тежък запек, който непрекъснато заспива.

Резултати, които издават щитовидната, без някой да е мислил за нея: холестерол, CK, пролактин, натрий, хемоглобин

Понякога следата вече е на бланката ти — в изследвания, пуснати за съвсем друго. Американският преглед изброява лабораторните отклонения при хипотиреоидизъм: повишен LDL и триглицериди, повишена креатинкиназа (CK), повишен пролактин, нисък натрий, нормоцитна анемия, повишен CRP.

Холестеролът е най-честата. В Колорадо общият холестерол при явен хипотиреоидизъм е средно 6,5 mmol/L, при субклиничен 5,8, при нормална функция 5,6; LDL — съответно 4,4, 3,8 и 3,6. Липидите растат степенно с влошаване на функцията и дори при TSH между 5,1 и 10 разликата е значима. Затова британският стандарт QS100 изисква преди статин да се потърсят вторични причини за дислипидемия, сред които е хипотиреоидизмът, а при щитовидни симптоми — и TSH; фармацевтичната служба на NHS добавя, че хипотиреоидизмът се овладява преди статина, а розувастатин 40 mg е противопоказан при него. Това не значи, че при всеки висок холестерол задължително се пуска TSH — указанията говорят за TSH при симптоми.

CK е мускулен ензим, който обикновено се свързва със спорт или статини. В едно малко турско проучване е повишен при 57% от хората с явен и при 10% със субклиничен хипотиреоидизъм и се нормализира след лечение. Пролактинът обикновено се пуска при нередовен цикъл: в проучване на същата група е повишен при 36% с явен и 22% със субклиничен хипотиреоидизъм, и при всички се нормализира с левотироксин. И двете са малки едноцентрови проучвания — „в едно проучване“, не „при половината болни“.

Натрият е капан. Американският преглед го изброява, но виенско проучване на над 8000 пациенти с TSH над 4,0 намира нисък натрий при 5,6%, като при 98,9% от тях има друго възможно обяснение — лекарства, съпътстващо заболяване, друго ендокринно нарушение. Нисък натрий оправдава TSH, но не е обяснен от него. При анемията посоката е двойна: хипотиреоидизмът може да даде нормоцитна анемия, а недостигът на желязо или B12 сам имитира хипотиреоидизъм.

Кога да поискаш изследване — и защо първото е TSH

Британските указания NICE подреждат поводите по сила. Изследването се предлага при тип 1 диабет или друго автоимунно заболяване и при новопоявило се предсърдно мъждене. Обмисля се при клинично съмнение — като се помни, че един симптом сам по себе си може да не е показателен — и при депресия или необяснима тревожност.

Американският преглед добавя ситуации с конкретен повод: синдром на Даун или Търнър, частично отстранена щитовидна жлеза, Адисонова болест, лечение с радиойод или облъчване на шията, и лекарства — амиодарон, литий, интерферони, рифампицин, тирозин-киназни инхибитори, имунни чекпойнт инхибитори. По българските препоръки 15–20% от лекуваните с амиодарон развиват щитовидна дисфункция. Пълните рискови групи са развити в статията за щитовидния скрининг.

Кое изследване — почти винаги само TSH. Според NICE при възрастни без съмнение за хипофизно заболяване се измерва единствено TSH; ако е над референтния диапазон, лабораторията измерва FT4 от същата проба. Американският преглед слага прага на 4,5 mIU/L: над него се гледа FT4, и ако той е нисък, хипотиреоидизмът е явен. Как се четат двете заедно е отделна статия.

Три уговорки от NICE: не се изследва по време на остро заболяване (освен ако то самото не е щитовидно); ако пиеш биотин във високи дози, кажи го — изкривява резултата; при нови симптоми повторно изследване не по-рано от 6 седмици. Висок TSH при нормален FT4 — субклиничен хипотиреоидизъм, 3,7% от населението по американските данни — може да върви със симптоми и без тях, а при 60% от възрастните TSH се нормализира сам до 5 години. Какво значи и кога се лекува е в статията за високия TSH.

Кога не се чака, как се стига до TSH у нас и какво да занесеш на лекаря

Едно нещо не чака планов час. В редки случаи тежкият, дълго нелекуван хипотиреоидизъм стига до микседемна кома — спешно състояние, най-често при по-възрастни, със смъртност по американските данни между 25 и 60%. Картината: човек с известно или подозирано щитовидно заболяване става силно сънлив, объркан, изстива, пулсът и дишането са бавни, кръвното е ниско, тялото е отекло. Това е 112, не записване при ендокринолог. По NHS е много рядко, но е за болница; лечението може да започне, преди да са готови резултатите. Българските препоръки добавят риск от опасни ритъмни нарушения при тежък хипотиреоидизъм, включително при амиодарон.

В обикновения случай пътят у нас е по-прост, отколкото изглежда. TSH и fT4 са високоспециализирани изследвания по Наредба № 9, но НЗОК изрично допуска личният лекар да издаде направление (бланка № 4) за „Хормони: fT4, TSH“. Не е нужно да минаваш през ендокринолог, за да провериш щитовидната. Анти-TPO обаче не е в това изключение — за него се минава през специалист.

Личният лекар ще пита за симптомите, за роднини с щитовидно или автоимунно заболяване, за скорошна бременност, може да опипа шията. Разговорът върви по-добре, ако носиш:
— кои оплаквания и откога — особено кое е ново спрямо преди година;
— роднини с щитовидно или друго автоимунно заболяване; собствени автоимунни диагнози;
— всички лекарства и добавки — амиодарон, литий, имунотерапия, биотин, келп;
— операция или облъчване на шията, лечение с радиойод;
— раждане през последната година;
— стари резултати за TSH, холестерол, CK, пролактин, натрий, кръвна картина.

Числата на бланката лекарят ще прочете за минута. „Откога“ знаеш само ти.