Висок кортизол: стрес и какви са следващите стъпки

Едно число в един момент: защо високият сутрешен кортизол почти никога не е диагноза

Кортизолът не стои на едно ниво през деня. При човек с нормален сън той тръгва нагоре около три-четири часа сутринта, достига върха си между седем и девет и после слиза, докъм полунощ да стане съвсем нисък. Сутрешната кръв се взема точно на гребена на тази вълна — когато хормонът по правило е най-висок.

Затова Ендокринното дружество на САЩ в указанията си от 2008 г. изрично препоръчва случайна стойност на серумния кортизол да не се използва за търсене на синдром на Кушинг — точността ѝ е твърде ниска. Границите на нормата освен това се различават чувствително между лабораториите: страницата на показателя дава сутрешен диапазон 133–537 nmol/L, MedlinePlus — 138–690 nmol/L, и нито едното не е „по-вярното“. Важи диапазонът на твоята бланка, а стойност малко над горната граница при еднократно измерване често е просто разсейване на метода.

И за мащаба: ендогенният Кушинг — този, при който тялото само произвежда излишъка — е рядкост, 2–3 нови случая на милион души годишно по европейски данни (британското Ендокринно дружество: около 1 на 500 000 възрастни). Най-честата причина за Кушинг изобщо са предписаните кортикостероиди. Едно високо число е начална точка и повод за повторно изследване, не отговор.

Стресът, който самото изследване и денят преди него внасят

Кортизолът е хормон на стреса в най-буквалния смисъл и реагира на всичко, което тялото приема за заплаха — включително иглата. Самото вземане на кръв може да го вдигне, особено ако ти е неприятно; струва си да го споменеш пред лекаря. Същото правят остро заболяване, травма или силно емоционално разтърсване в дните преди това. Ако си настинал(а) или имаш температура, попитай дали да не отложиш.

В списъка на Ендокринното дружество със състояния, при които кортизолът е висок без Кушинг, стоят физическият стрес (болница, операция, болка), недохранването и анорексията, тежките хронични тренировки и хипоталамичната аменорея — спряният от стрес или натоварване цикъл. Затова може да те помолят да не тренираш в деня преди изследването, а кръвта се взема най-добре между 7 и 10 ч. сутринта.

Отделен случай е разместеният ритъм. При депресия и при работа на смени денонощната крива на кортизола е притъпена, а при критично болни може да липсва изобщо. За човек, който работи нощем, „сутрешната“ стойност не е сутрешна за тялото му — и това е добре да се каже преди изследването.

Белтъкът-носител: защо противозачатъчните и бременността вдигат числото, без да вдигат хормона

В кръвта кортизолът пътува предимно закачен за белтък-носител — кортизол-свързващия глобулин (CBG). Действа само свободната част, но серумният тест мери общия кортизол: свързан плюс свободен. Естрогените повишават CBG, повече носител задържа повече кортизол — и числото расте, без свободният хормон да се е променил.

В австралийско проучване от 2011 г. (малки групи, по 12–20 жени) приемащите нискодозови противозачатъчни имат 2,9 пъти по-висок общ кортизол от контролите и 2,6 пъти по-висок CBG, а свободният кортизол в плазмата и в 24-часовата урина не се различава. Финландско рандомизирано проучване от 2022 г. с 59 здрави жени показва, че таблетка с етинилестрадиол вдига общия кортизол средно с 668 nmol/L — повече от цялата горна граница на сутрешния диапазон — докато при естрадиол валерат или само диеногест промяната е незначима; свободният кортизол не мръдва. Има значение и пътят: при 37 жени в Лондон пероралният естроген дава 67% по-висок общ кортизол (661 срещу 395 nmol/L), а лепенката или гелът — никаква разлика. Ефектът е на етинилестрадиола в таблетка, не на всяка хормонална контрацепция.

Бременността е различна: там растат и CBG, и реално свободният кортизол — около 1,6 пъти към третия триместър — така че високото число е очаквано. Ако приемаш естроген и кортизолът излезе висок, не спирай таблетката сама. При нужда лекарят може да я спре 6 седмици преди повторно изследване; при половината жени на противозачатъчни дексаметазоновият тест излиза фалшиво положителен. При бременни първи избор е уринният кортизол.

Лекарства и добавки, които влизат в числото: преднизолон, кремове, инхалатори, биотин

Преди какъвто и да е тест за кортизол на първо място стои лекарствената анамнеза — Ендокринното дружество ѝ дава най-високата степен на доказателственост. Кортикостероид не е само таблетката преднизолон. Има го в кремове и мехлеми за кожа, включително избелващи, в инхалатори за астма, назални спрейове, капки, ставни инжекции, а понякога и като замърсител в билкови препарати.

Има и техническа уловка. Повечето лаборатории мерят кортизола с имуноанализ — антитела, които могат да се „хванат“ и за близки молекули, включително синтетични глюкокортикоиди. По данни на британската схема за контрол на качеството UK NEQAS при терапевтична концентрация на преднизолон различните апарати го отчитат като кортизол различно — от 6% при един до 55% при друг; засегнати са всички най-разпространени имуноанализи. Структурните методи (LC-MS/MS, HPLC) нямат този проблем. При човек на дълготрайни кортикостероиди числото е двойно подвеждащо: лекарството потиска собствения му кортизол, а апаратът може да брои преднизолона за кортизол.

Влизат и други: антиепилептичните карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал и рифампицин ускоряват разграждането на дексаметазона и могат да дадат фалшиво положителен дексаметазонов тест; итраконазол, ритонавир, флуоксетин и дилтиазем действат обратно. Сладникът (лакрица) влияе на слюнчения и уринния кортизол, а биотинът се спира поне 72 часа преди вземането. Нищо от това не се спира самостоятелно — паузата преди изследване е решение на лекаря, а кортикостероидите не се спират рязко.

Псевдо-Кушинг: кортизолът е наистина висок, но причината не е в жлезите

Има и състояния, при които кортизолът е наистина повишен — не заради носител или апарат — а надбъбречните жлези и хипофизата са здрави; оста просто работи на по-високи обороти. Ендокринното дружество слага тук депресията и други психични разстройства, алкохолната зависимост, тежкото затлъстяване и лошо контролирания диабет; Pituitary Society добавя и синдрома на поликистозните яйчници. Нарича се псевдо-Кушинг и е коварен, защото и трите скринингови теста могат да излязат положителни.

Отклоненията обаче обикновено са леки. Уринният кортизол според едните указания стига до около 4 пъти над нормата, според другите — „почти винаги до 3 пъти“; разминаването е малко, посоката е една: умерено, не драстично. Единен начин да се отличи псевдо-Кушинг от истински няма. Препоръката е да се гледа историята — най-вече откога са оплакванията — изследването да се повтори след 3–6 месеца наблюдение и да се лекува основното състояние.

Дружеството е откровено и за обратния риск: диабет, затлъстяване и депресия са чести, Кушинг — рядък, затова фалшиво положителните резултати са много, а ненужният етикет може да отклони вниманието от проблема, заради който човек всъщност е дошъл.

Кога високият кортизол задължава да се търси Кушинг

Не числото задължава, а човекът — клиничното подозрение е по-точно от който и да е тест.

Белезите, които най-добре отличават Кушинг, не са най-честите. Лесно образуване на синини, пълнокръвно зачервено лице, слабост в бедрата и раменете (трудно ставане от стол без помощ на ръцете), широки червено-лилави стрии — редки са, но когато ги има, тежат. При деца — наддаване със забавен растеж. Умората, наддаването, болките в гърба, безсънието, раздразнителността, нередовният цикъл и акнето са чести при много други състояния и сами не водят към изследване.

Изследване се препоръчва в три ситуации: когато няколко белега се съчетават и напредват във времето, особено по-разграничаващите; когато има находка, необичайна за възрастта — например остеопороза или хипертония при млад човек; и когато при образно изследване случайно е открита формация в надбъбречната жлеза. Според статия в списанието на Българското дружество по ендокринология от 2023 г. такива инциденталоми над 1 cm са десетократно по-чести отпреди две десетилетия, а при 30–50% от тях има лека автономна секреция на кортизол със сърдечно-съдови и метаболитни последствия — затова при всеки инциденталом се препоръчва дексаметазонов тест. Извън тези три групи дружеството не препоръчва тестване. Отклонение в скрининга значи ендокринолог; същото казва и брошурата на Endo-ERN за личните лекари, която има и на български.

Трите теста, които отговарят на въпроса — и кой пасва на кого

След като външните кортикостероиди са изключени, пътят е един: скринингов тест с висока точност, а при отклонение — ендокринолог и втори тест. Два нормални резултата закриват въпроса, освен при съмнение за цикличен Кушинг.

Нощният дексаметазонов тест: 1 mg дексаметазон между 23 и 24 ч., кръв сутринта в 8–9 ч. При здрав човек таблетката потиска собствения кортизол под 50 nmol/L; нормалният резултат силно говори срещу Кушинг. Късновечерният слюнчен кортизол: две-три проби в отделни вечери около обичайния час на лягане, когато хормонът трябва да е най-нисък; универсална граница няма, зависи от метода на лабораторията. Свободният кортизол в 24-часова урина: събира се 2–3 пъти, защото от ден на ден варира до 50%.

Кой пасва на кого:
— нощни смени и разместен сън — по-скоро дексаметазонов тест; слюнченият губи смисъл без нормален ритъм ден/нощ;
— перорален естроген — уринният, той не зависи от CBG, докато дексаметазоновият може да подведе;
— бременност — уринният, не дексаметазонов;
— бъбречно увреждане или над 5 литра урина на ден — слюнченият; самото обилно пиене вдига уринния кортизол;
— съмнение за формация в надбъбречната жлеза — започва се с дексаметазонов тест.

Чувствителността на трите теста е над 90%, специфичността — по-ниска: най-добра при слюнчения, най-слаба при дексаметазоновия и уринния. Пропускат рядко, но лъжат в посока „положително“.

Какво се прави със „стресовия“ висок кортизол и какво да занесеш на лекаря

Самото число не се лекува. При „стресов“ висок кортизол планът е наблюдение 3–6 месеца, повторно изследване и работа по онова, което държи хормона високо — лечението на депресия или на алкохолна зависимост може само да го нормализира. Повторната кръв се взема между 7 и 10 ч., след спокоен ден без тренировка, не по време на настинка, с биотин спрян поне 72 часа преди това; ако лекарят реши, естрогенът се спира 6 седмици по-рано. Подробностите са в статията как да се подготвиш за хормонални изследвания. Кортизолът не е сред хормоналните изследвания, които НЗОК изброява като заплащани с направление от специалист.

Какво да занесеш:
— всички кортикостероиди сега и през последните месеци — таблетки, кремове и мехлеми (и избелващи), инхалатори, спрейове за нос, капки, ставни инжекции, билкови продукти;
— контрацепция или ХЗТ — и дали естрогенът е таблетка, или лепенка/гел; възможна бременност;
— часа на вземане (стои на бланката) и метода на лабораторията, ако е посочен;
— биотин и други добавки, антиепилептични лекарства;
— нощни смени, сън, алкохол, настроение;
— какви белези имаш и от кога — особено синини, стрии, слабост при ставане от стол;
— предишни резултати за сравнение.

Първата оценка може да направи и личният лекар; при отклонение в скрининговия тест думата е на ендокринолога.