Щитовиден скрининг — TSH, кога се разширява и при фамилна обремененост

Четири указания, четири различни отговора на въпроса „на кого се прави TSH без оплаквания“

Американската работна група по профилактика (USPSTF) стига през 2015 г. до рядък за жанра извод: доказателствата не стигат, за да се прецени дали при възрастни без симптоми ползите от скрининг за щитовидна дисфункция надвишават вредите. Нито „за“, нито „против“ — и становището още е в сила: последният преглед на литературата е от август 2024 г. и не е довел до нова версия.

Американската тиреоидна асоциация (ATA) пък още през 2000 г. препоръчва изследване на щитовидната функция при всички възрастни от 35-годишна възраст нататък, на всеки 5 години, а при висок риск и по-често. Британските указания NICE не дават никаква възраст: там TSH се назначава само по повод. Българските препоръки от 2019 г. слагат прага на 50 години, пак на всеки 5 години — петнайсет години по-късно от американското число. Американските семейни лекари отиват в другата крайност — против рутинен скрининг при безсимптомни хора под 60.

Самите пет години не са изведени отникъде — по USPSTF оптималният интервал, ако изобщо съществува, е неизвестен. Практиката междувременно тича пред тях: по оценки 18–25% от възрастните британци правят изследване на щитовидната функция всяка година.

Какво струва скринингът, когато резултатът е „почти нормален“

Предпазливостта на USPSTF не е формалност — вредите са описани конкретно. Фалшиво положителните резултати са чести; етикетът „щитовиден проблем“ тежи психологически; и най-голямото — свръхдиагностика и свръхлечение на леки отклонения в TSH, най-вече под 10 mIU/L, които може да се нормализират сами или никога да не стигнат до реален здравен проблем. Затова отклонена стойност първо се потвърждава с повторно изследване след 3–6 месеца — около една трета от хората със субклиничен хипотиреоидизъм се нормализират и без лечение.

Сметката от 2004 г. е красноречива: на 1000 скринирани жени се предотвратяват 3 случая на явен хипотиреоидизъм за 5 години, а 40 жени пият лекарство пет години без ясна полза. Във Великобритания медианният TSH при първото предписание на левотироксин пада от 8,7 на 7,9 mIU/L между 2001 и 2009 г. — прагът пълзи надолу. Медианната възраст при диагнозата тиреоидит на Хашимото в базата данни на Юта спада от около 70 години през 1995 г. на 47 през 2021 г. Свръхлечението също е измерено: около един на четирима на левотироксин, без да подозира, е на потискаща TSH доза, а по данни от Framingham на всеки 114 души с такава доза се пада по един допълнителен случай на предсърдно мъждене.

Групите, при които всички указания са съгласни, че се търси целенасочено

Съгласието започва там, където има конкретен повод. NICE казва „предложи изследване“ при тип 1 захарен диабет или друго автоимунно заболяване и при новопоявило се предсърдно мъждене; „обмисли“ — при депресия или необяснена тревожност, а при деца — при изоставане в растежа или необяснена промяна в поведението и училищния успех. Българските препоръки обявяват скрининга за задължителен при фамилна обремененост, тип 1 диабет, синдром на Даун или Търнър, лечение с амиодарон или литий и след лечение с радиойод. При литий проследяването е периодично — TSH и ехография, защото може да предизвика гуша и хипотиреоидизъм.

NICE добавя и две изрични забрани: не се изследва щитовидната функция само защото човек има тип 2 диабет, и не се изследва по време на остро заболяване, освен ако то самото не буди съмнение за жлезата. И предупреждение за скрининговата възраст: при жени в менопауза симптомите на щитовидна дисфункция лесно се бъркат с менопаузата.

Още през 2004 г. обаче USPSTF отбелязва, че добивът от изследване наистина е по-голям в рисковите групи — но доказателства, че точно там скринингът носи клинично значима полза, не са намерени. Списъците са консенсус на разума, не на проучванията.

Фамилната обремененост: колко точно мести и защо числата се разминават

Колко тежи роднина с Хашимото? Зависи кой брои. Най-голямото проучване — генеалогичната база данни на Юта, 2025 г., над 92 000 болни и близо 3 милиона роднини — дава трезви числа: 7,3% риск при роднини от първа степен срещу 4,3% при контролите. Три процентни пункта; като отношение на шансовете — 1,77. По-старите проучвания са в пъти по-драматични: индийско проучване, реферирано от ATA, намира 9 пъти по-висок риск и тиреоидни антитела при 38% от роднините; корейски и шведски регистри дават между 4,75 и 6,45 пъти.

Разминаването не е грешка, а метод: регистри срещу родословия, различно колко стриктно се ползват антитела и ехография при диагнозата, различна база за сравнение. „Колко пъти“ зависи от това кой брои — затова абсолютните проценти са по-честният ориентир. И детайлите говорят: най-висок е рискът при син на баща с Хашимото и при брат на брат — не там, където хората го очакват. А това, че и съпрузите на болните имат леко повишен риск, подсказва, че част от „фамилността“ е обща среда, не гени.

На практика това мести не панела, а прага. ATA говори за „по-нисък праг за изследване“ при човек с болен роднина; българските препоръки — че петгодишният интервал „може да бъде скъсен“, без да казват с колко.

Кога се добавя FT4 — и защо не се поръчва наведнъж с TSH

Редът на NICE е каскада. При възрастен без съмнение за хипофизен проблем се измерва само TSH. Излезе ли над референтния диапазон, лабораторията доизмерва FT4 от същата проба; излезе ли под него — FT4 и FT3. Без второ бодване и без панел „за всеки случай“: FT4 при нормален TSH и липса на оплаквания не добавя информация.

Изключенията, при които TSH и FT4 тръгват заедно от самото начало, са две — деца и подрастващи и съмнение за вторична, тоест хипофизна, дисфункция. Причината е, че при централен хипотиреоидизъм TSH подвежда: може да е нормален и дори леко повишен при нисък FT4, така че каскадата „първо TSH“ точно този случай изпуска. Българските препоръки изброяват кога да се мисли за него: хипоталамо-хипофизни заболявания в личната или фамилната анамнеза, умерена до тежка травма на главата, инсулт, предходно облъчване на черепа, хемохроматоза — особено ако има и симптоми на хипотиреоидизъм. Числовият ориентир: FT4 в долната четвърт на нормата, особено при спад над 20% спрямо предишни стойности, при нисък или нормален TSH.

И правило, което пести повторения: при нови или влошаващи се симптоми NICE допуска ново изследване, но не по-рано от 6 седмици.

Анти-TPO: изследването, което най-често не променя нищо — и трите случая, в които променя

Анти-TPO са антитела срещу тиреоидната пероксидаза — белтък на щитовидната жлеза — и сочат автоимунен процес. Затова се поръчват толкова често — и най-често напразно. По NICE поводът е вече отклонен TSH, не профилактиката, и изследването е еднократно — не се повтаря. При нормален TSH и без бременност положителният резултат не води до лечение, не скъсява интервалите и не се проследява: етикет без следваща стъпка. А границата за „положително“ зависи от метода: при едни лаборатории е под 10, при други над 60 IU/mL, затова „леко положителен“ резултат не е съпоставим между лаборатории.

Три са случаите, в които антителата наистина местят решение. Първият: прогноза при вече повишен TSH. Българските препоръки дават кумулативен риск за клиничен хипотиреоидизъм 17% при TSH около 5 mIU/L с положителни антитела, 44% при TSH около 10 без антитела и 83% при TSH около 10 с антитела. Антителата тежат; самата стойност на TSH тежи повече. Вторият: бременност и планиране. За ATA от 2026 г. позитивните тиреоидни антитела са единственият рисков фактор, подкрепен с обилни и качествени данни, а при еутиреоидна бременна с положителни антитела TSH се следи на всеки 4 седмици до средата на бременността. Третият: след раждане, защото рискът от следродилен тиреоидит расте с височината на антитялото.

Бременност и планиране: универсален скрининг не препоръчва никой — но и целенасоченият не работи добре

Указанията на ATA от 2026 г. са изрични: няма достатъчно доказателства за рутинно изследване на щитовидната функция при всички жени, които планират бременност, бременни са или наскоро са родили. Същият документ обаче показва и слабостта на обратния подход. По цитираните в него данни рисковите фактори от предишната версия биха пратили на изследване 55–78% от всички бременни — а улавят само 75–85% от явния хипотиреоидизъм и 54–60% от субклиничния. Това не е повод за тревога, а информация за разговора с лекаря, който води бременността — самите автори подчертават, че рисковите фактори са помощ към клиничната преценка, не неин заместител.

Разминаването с българската практика е конкретно: списъкът на БДЕ от 2019 г. включва „жени над 30-годишна възраст“, а ATA от 2026 г. изрично изважда възрастта и индекса на телесна маса — рисковете са реални, но абсолютните разлики са малки и обективна граница няма. В едно отношение пък българските препоръки са по-широки — TSH се препоръчва при всички жени в детеродна възраст със стерилитет.

След раждането следродилният тиреоидит засяга около 5–10% от жените — тиреотоксична фаза 1–4 месеца след раждането, хипотиреоидна 4–8 месеца, само около една трета минават през двете. Около 20% от влезлите в хипотиреоидната фаза остават с траен хипотиреоидизъм, а при следваща бременност 20% получават рецидив.

Българският ред: кой поръчва TSH, кой плаща и защо картината у нас е автоимунна, а не гушава

Първата изненада: TSH не е в годишния профилактичен пакет. По Наредба № 8 профилактичните изследвания за хората между 20 и 65 години са кръвна картина, АСАТ, АЛАТ, креатинин, урина и пикочна киселина — веднъж на 5 години. TSH, FT4 и анти-TPO ги няма там. Касата обаче ги плаща по друг ред: по Наредба № 9 те са високоспециализирани изследвания — с направление и по повод. Личният лекар може сам да издаде направление за „Хормони: fT4, TSH“ — те са в краткия списък изключения за общопрактикуващите. Анти-TPO в списъка го няма, затова до него се стига през ендокринолог — а дотам с направление № 3.

Фамилната обремененост влиза през профилактичния преглед: личният лекар попълва карта за оценка на рисковите фактори и по нея формира рисковите групи. Каквото не е казано, не влиза в картата. Затова занеси конкретика:
— кои роднини от първа степен имат щитовидно или друго автоимунно заболяване;
— собствени автоимунни диагнози, лекарства като амиодарон и литий, лъчелечение на шията;
— раждане през последната година, планирана бременност или ин витро, стари резултати за TSH.

България е в Балканския йоддефицитен регион и солта у нас задължително се йодира. Решеният дефицит мести картината: лекият недостиг на йод върви с по-рядък тиреоидит на Хашимото, излишъкът — с по-чест, затова днес въпросът „кой да се изследва“ не е за гуша, а за автоимунна хипофункция. Единственият истински популационен щитовиден скрининг у нас остава неонаталният — от 1993 г. на всяко новородено се измерва TSH от суха капка кръв между третия и петия ден.