Как да разчета хормоните на щитовидната жлеза (TSH, FT4, FT3)

Защо на бланката водещото число е TSH, а не самите хормони

Щитовидната жлеза не работи сама. Хипофизата — малка жлеза в основата на мозъка — я командва чрез TSH и следи какво излиза. Затова TSH не е хормон на жлезата, а мярка колко силно я пришпорват.

Връзката между двете не е права линия: двукратна промяна на свободния Т4 отговаря на стократна промяна на TSH. Прегледът на Sheehan дава пример в единиците на американските лаборатории — спад на FT4 от 1,0 на 0,5 ng/dL вдига TSH от 0,5 на 50, а покачване на TSH от 1,0 на 5,0 стои върху спад на FT4 от 1,0 на едва 0,9. Българските бланки дават FT4 в pmol/L, но пропорцията е същата.

Затова TSH мърда пръв — Американската тиреоидна асоциация го нарича система за ранно предупреждение. Всеки има собствена работна точка и промяна вътре в референтния диапазон понякога стига, за да изкара TSH навън.

Британските указания NICE правят от това правило. При възрастен без съмнение за хипофизен проблем първо се мери само TSH; висок ли е, добавя се FT4 от същата проба; нисък ли е — FT4 и FT3. При деца и при съмнение за хипофизно заболяване двете тръгват заедно.

Редът на четене: TSH казва посоката, FT4 докъде е стигнало, а FT3 в повечето случаи не добавя нищо.

Четирите комбинации, които покриват почти всяка бланка

Висок TSH, нисък FT4. Хипофизата вика силно, жлезата не отговаря — първичен хипотиреоидизъм, проблемът е в самата жлеза.

Висок TSH, FT4 вътре в границите. Това е субклиничен хипотиреоидизъм по определението на NICE. За него има отделна статия — къде минава границата, колко често се оправя сам, кога се лекува.

Нисък TSH, висок FT4 и често висок Т3. Жлезата дава повече от нужното — хипертиреоидизъм.

Нисък TSH при нормални FT4 и FT3 — субклиничен хипертиреоидизъм.

В NHANES III, представителна извадка от 17 353 души в САЩ, хипотиреоидизъм е установен при 4,6% (0,3% явен, 4,3% субклиничен), а хипертиреоидизъм при 1,3% (0,5% явен, 0,7% субклиничен).

Четвъртата комбинация звучи по-страшно, отколкото се държи. В TEARS при 1507 души с изходен TSH 0,1–0,4 mIU/mL към явен хипертиреоидизъм са преминали 0,5% на втората година, 0,7% на петата и 0% на седмата, а спонтанно се е нормализирал при 16,7%, 31,6% и 37,6%. Изчаква се обаче не винаги: при два резултата под 0,1 mIU/L с поне 3 месеца разлика плюс гуша, антитела или симптоми NICE иска специализирано мнение.

Общото между четирите: TSH и хормонът вървят в противоположни посоки. Ако при теб вървят в една и съща, продължи нататък.

Когато комбинацията не се връзва: нисък или нормален TSH при нисък FT4

Нисък TSH при нисък FT4 изглежда като грешка. Не е. Щом и командата, и изпълнението са ниски, причината вероятно е нагоре — в хипофизата, а не в жлезата. Това е централният, или вторичен, хипотиреоидизъм.

Коварното е, че TSH при него може да излезе съвсем нормален, дори леко повишен: тестът мери количество, не биологична активност. Нисък FT4 при „нормален“ TSH затова не е успокоителна находка. Точно тази ситуация каскадата „първо TSH“ не хваща — затова NICE иска двете изследвания заедно при съмнение за хипофизен проблем.

Рядко е. Популационно проучване в северозападна Испания намира хипотиреоидизъм от хипофизна причина при 19–29 на 100 000 души. Sheehan добавя груба оценка за неразпознатите, около 0,05–0,1% или един на 1500 — екстраполация, не измерена честота.

Огледалната ситуация също не се връзва: висок FT4 или FT3 при нормален или леко повишен TSH. Обсъждат се рядката резистентност към тиреоидни хормони и TSH-секретиращ аденом. Лабораторно двете почти не се различават.

Правилото е кратко: щом TSH и FT4 не се движат в противоположни посоки, следващата стъпка не е да повториш панела, а ендокринолог. Преди това се изключват двете най-чести обяснения — боледуване и интерференция в теста.

Резултат, взет по време на или скоро след боледуване, не е резултат за щитовидната жлеза

NICE го казва направо: щитовидна функция не се изследва по време на остро заболяване, освен ако не се подозира, че самото заболяване идва от жлезата. Болестта променя резултата.

Мащабът изненадва. Преходни промени в оста хипоталамус–хипофиза–щитовидна жлеза се откриват при около 75% от хоспитализираните. Картината е типична: нисък общ и свободен Т3 при нисък или нормален Т4 и TSH. Ниският общ Т3 е най-честото отклонение, при около 70% от постъпилите в болница; около 10% пък имат нисък TSH без нищо общо с щитовидна патология.

Не е нужно да си бил в реанимация. Достатъчни са пневмония, сепсис, травма (счупена бедрена кост е класическият пример), инфаркт, изгаряне, операция, гладуване, бъбречна или сърдечна недостатъчност, цироза; по-новите описания добавят и COVID-19.

Има граница, отвъд която боледуването вече не обяснява числото: TSH над 20 μU/mL или изобщо неотчетим TSH правят реалната дисфункция много по-вероятна. При остро болните TSH обикновено не пада под 0,1 и не се качва над 10 mIU/mL.

Затова изследването се повтаря не по-рано от 6 седмици след болничния престой. По-рано попадаш във възстановителната фаза, в която TSH е временно вдигнат и лесно минава за явен хипотиреоидизъм. Ако бланката ти е от седмица след грип или операция, това лекарят трябва да чуе първо.

Когато не жлезата, а тестът дава грешното число

Понякога жлезата е наред, а числото не е.

Биотинът е първото, за което NICE иска да се пита: указанието от 2023 г. изисква всеки със съмнение за щитовидна дисфункция да бъде разпитан за добавки. До 1 mg в мултивитамин проблем не е описван; започва от около 5 mg нагоре, а продуктите „за коса и нокти“ стигат до 100 mg.

Посоката на грешката зависи от анализа: при сандвич-имуноанализите излишният биотин сваля резултата, при конкурентните го вдига. Една и съща добавка може да нарисува „нисък TSH и висок свободен хормон“ — фалшива тиреотоксикоза.

Кога се спира — източниците отговарят различно. ADLM говори за конкретния анализ: поне 8 часа при приети 5–10 mg, до 72 часа при методи с нисък праг на интерференция и минимум 72 часа при 100 mg дневно. ATA дава просто правило за пациенти — два дни без биотин преди кръвта.

Макро-TSH е друга рядкост: TSH, слепен с имуноглобулин в едра неактивна молекула, която тестът все пак брои. Изглежда като субклиничен хипотиреоидизъм, а жлезата е здрава. В японско проучване е потвърден при 4 от 1599 души (0,25%), по-стари кохорти дават 0,6–1,6%.

Хетерофилни антитела, например след контакт с животни, също могат да вдигнат или да свалят TSH. При резултат, който не пасва на картината, лабораторията може да провери пробата с друг метод.

FT3 рядко решава нещо на първа линия — и кога наистина трябва

По NICE FT3 изобщо не участва в първата стъпка: измерва се само когато TSH е под референтния диапазон. ATA е още по-пряка — измерването на свободен Т3 е възможно, но често не е надеждно и обикновено не помага.

При съмнение за хипофункция причината е проста: Т3 е последният показател, който излиза от нормата. Може да си тежко хипотиреоиден, с висок TSH и нисък FT4, и въпреки това с напълно нормален Т3.

При нисък TSH обаче Т3 върши работа — и за диагнозата на хипертиреоидизъм, и за преценка колко е тежък. При част от хората с потиснат TSH е повишен само Т3, а FT4 стои в границите; това е т.нар. Т3-токсикоза и без Т3 не се вижда.

Изолирано нисък FT3 при нормални TSH и FT4 почти никога не води до щитовидна диагноза — той е най-честата находка при нетиреоидно заболяване, за което стана дума по-горе.

Обратният Т3 (reverse T3) при здрави, неболнични хора не помага да се прецени дали има хипотиреоидизъм — предлага ли го някой като начин да се хване „скрит хипотиреоидизъм“, това не е позиция на указанията.

И една подробност: по Наредба № 9 от 2019 г. като високоспециализирани изследвания фигурират „Хормони – fT4, TSH“ и „Определяне на Anti-TPO“, но не и FT3.

Антителата отговарят на „защо“, не на „колко“

Антителата не измерват колко работи жлезата. Отговарят на друг въпрос — защо.

Anti-TPO се назначават с повод, не рутинно: NICE препоръчва да се обмислят при възрастен с TSH над референтния диапазон и изрично казва изследването да не се повтаря.

Обичайни са и при здрави хора. В NHANES III анти-TPO са положителни при 11,3% от населението, а сред участниците с нормална щитовидна функция — при 14,6% от жените и 8,0% от мъжете. Положителни антитела при нормален TSH са обичайна находка, не диагноза.

Анти-TPO са значимо свързани и с хипо-, и с хиперфункция, за разлика от анти-Tg сами по себе си. Това, което добавят, е прогноза: в Whickham при TSH над 6,0 mIU/L преминаването към явен хипотиреоидизъм е 2,6% годишно, а при същия TSH и положителни анти-TPO — 4,3%. Проследяването на титрите във времето обаче не предсказва нито развитието, нито отговора към лечение; за функцията говорят TSH и FT4.

При нисък TSH влиза друго антитяло. При потвърдена тиреотоксикоза NICE препоръчва TSH-рецепторни антитела (TRAb), за да се потвърди Базедова болест, а при отрицателен TRAb се обмисля сцинтиграфия с технеций; при деца и подрастващи се искат и TPOAb, и TRAb. А анти-Tg има отделна, техническа роля при проследяване на тиреоиден карцином — не е тест за функция.

Часът, хапчето и добавките — какво може да промени числото, преди да си направил нищо

TSH има денонощен ритъм — най-висок рано сутрин, най-нисък от късния следобед до ранната вечер. Средната разлика, между 0,95 и 2,0 mIU/L, обикновено се побира в нормата, но стига да наклони решение. В едно малко проучване половината от хората с леко повишен TSH между 8 и 9 сутринта са имали нормален TSH, под 4,0 mIU/mL, при измерване между 14 и 16 ч.

Има и колебание без явна причина: при здрави мъже, изследвани месечно цяла година, TSH се е движил между 0,2 и 1,6 mIU/L. Затова разлика до 40–50% вътре в диапазона не значи непременно променена функция.

Изводът е практичен: сравнявай резултати, взети приблизително по едно и също време на деня — две проби от различен час не са едно и също изследване.

Ако вече приемаш левотироксин, кръвта се взима поне 4 часа след сутрешната доза, тоест на практика следобед. Скоро след таблетката пробата може да покаже фалшиво висок свободен Т4 и да доведе до ненужно намаляване на дозата.

Естрогените (контрацептиви, хормонозаместителна терапия, бременност) вдигат свързващите белтъци, а с тях общите Т4 и Т3; TSH и свободният Т4 обикновено остават в границите.

Биотинът се спира предварително, сроковете са по-горе. И най-простото: по време на остро заболяване не се изследва изобщо.

Кога се мери пак и какво да занесеш на лекаря

Кога се мери пак зависи от бланката. При влошаване или нови оплаквания NICE слага долна граница — не по-рано от 6 седмици от предишното изследване. При субклиничен хипотиреоидизъм решението за лечение стъпва на два резултата през 3 месеца.

При започнато лечение с левотироксин TSH се проверява на всеки 3 месеца, докато се стабилизира, после веднъж годишно; FT4 се добавя, ако оплакванията продължават. След промяна на дозата се чака поне 6 седмици, а при дълго нелекуван хипотиреоидизъм може да минат до 6 месеца, докато TSH се върне в границите.

Когато нищо не се лекува: при субклиничен хипотиреоидизъм TSH и FT4 веднъж годишно при данни за подлежащо заболяване, иначе на всеки 2–3 години; при субклиничен хипертиреоидизъм TSH на 6 месеца, с FT4 и FT3 от същата проба, ако TSH излезе извън референцията.

Какво да занесеш освен бланката с референтните граници на лабораторията (за FT4 и FT3 те се различават): часа на кръвовземането, дали FT4 и FT3 са от същата проба, колко часа преди пробата си взел левотироксина, добавките и особено биотина, скорошно боледуване или операция.

И три въпроса, които си струва да зададеш: от една и съща проба ли са числата, кога е повторното изследване и има ли причина резултатът да се провери за интерференция.