Наддаване на тегло без причина — кои изследвания да направя

Колко често изобщо има медицинска причина

Първото, което си струва да знаеш, е колко тясно е гърлото. Американската академия по семейна медицина преглежда въпроса през 2011 г.: доказателствата за вторични причини за затлъстяване при възрастни са малко, а оценката тръгва от разговора и прегледа. Изследванията идват после — по конкретно съмнение, не по подразбиране.

Пропорцията се вижда в проучване с 1405 деца и юноши със затлъстяване, насочени към ендокринологична клиника. Ендокринна или синдромна причина е намерена при 13 души — 0,9%, едно откритие на всеки 108 насочени. Данните са при деца и не се пренасят направо върху възрастни, но подредбата важи и там.

По-важното от процента: и 13-те случая са имали клинични находки. Нито един не е открит само по лабораторен резултат. Затова авторите препоръчват против общ панел „за всеки случай“ — кортизолът и TSH често са повишени от самото затлъстяване и широкото изследване по-скоро произвежда тревога, отколкото отговор.

Синдромът на Кушинг, от който се страхуват най-много хора, дава 2–3 нови случая на милион годишно.

Медицинска причина не е изключена. Просто е рядка, почти винаги идва и с други белези освен теглото, и рядко се хваща с широк хормонален панел.

TSH — първото изследване и почти единственото с добра възвръщаемост

Българското дружество по ендокринология описва минималния лабораторен набор при затлъстяване: кръвна захар на гладно, липиден профил, пикочна киселина и креатинин, TSH и чернодробни ензими. Инсулин, HOMA-IR и кортизол не влизат в него — добавят се само при конкретно съмнение за ендокринно заболяване.

TSH е първи, защото е евтин, прави се навсякъде и при отклонение има ясна следваща стъпка — FT4 и повторно измерване. Къде е прагът за лечение, е разписано в статията „Висок TSH: какво означава и какви са следващите стъпки“.

Има обаче капан, който обръща разчитането наопаки. TSH се движи заедно с индекса на телесна маса и при хора със затлъстяване често стои леко над горната граница — при децата със затлъстяване това стига до всеки четвърти. Американската тиреоидна асоциация чете промяната като адаптация към затлъстяването, а не като негова причина: TSH пада след отслабване. Същото се вижда и при възрастни.

Изводът на ATA е кратък: самото наднормено тегло не е симптом на хипотиреоидизъм. TSH има смисъл, когато до килограмите стоят и по-специфични оплаквания — зиморничавост, суха кожа, запек, тежка умора, оток на лицето, промени в цикъла. При леко повишен TSH без други находки обичайният ход не е рецепта, а повторно измерване след 3–6 месеца.

Захар, HbA1c и инсулин: кое от трите отговаря на въпроса

Искат се заедно, а отговарят на различни въпроси.

Праговете по CDC:
— HbA1c: под 5,7% норма, 5,7–6,4% предиабет, 6,5% и повече диабет
— кръвна захар на гладно: до 5,5 mmol/L (99 mg/dL) норма, 5,6–6,9 mmol/L (100–125 mg/dL) предиабет, 7,0 mmol/L (126 mg/dL) и повече диабет

Числата казват има ли нарушение във въглехидратната обмяна, не защо качваш. Предиабетът и диабет тип 2 много по-често идват след натрупаното тегло, отколкото преди него — резултатът е важен, но рядко обяснява килограмите. Кръвната захар на гладно влиза в профилактичния преглед „при наличие на риск“, а една от рисковите групи по НЗОК е буквално „лица с риск към затлъстяване“. Останалото се назначава с направление или се плаща.

Инсулинът на гладно и HOMA-IR обещават най-много и се поддържат най-слабо. Международното указание за PCOS от 2023 г. го казва в две препоръки: инсулиновата резистентност е част от патофизиологията, но достъпните методи за инсулин са с ограничена клинична стойност и не се препоръчват рутинно. За HOMA-IR се ползва праг между 2,0 и 2,5, но той се мести според метода, пола, възрастта и популацията — валидирано число, което да важи навсякъде, няма.

Висок инсулин на гладно е сигнал, не диагноза; нормален не изключва нищо. Ако плащаш едно изследване, HbA1c носи повече.

Кортизол: кога изобщо си струва и кой тест

Кортизолът се иска често и почти винаги по грешния начин. Указанието на Endocrine Society препоръчва изрично против случаен серумен кортизол като начално търсене на синдрома на Кушинг: единичната сутрешна проба описва един момент, не денонощието, и не отговаря на въпроса, заради който е взета.

Началните тестове са четири и се избира един: свободен кортизол в 24-часова урина; късновечерен слюнчен кортизол; 1 mg дексаметазон през нощта; или 2 mg за 48 часа. Насочват към Кушинг серумен кортизол над 50 nmol/L (1,8 µg/dL) след дексаметазон и слюнчен кортизол над 4 nmol/L (145 ng/dL) късно вечер. Нито един тест не стига сам — следват ендокринолог и втори тест.

Преди всяка биохимия стои най-силната препоръка в указанието: подробна лекарствена анамнеза за глюкокортикоиди — включително кремове, инхалатори и инжекции в стави.

Отличаващите белези са лесното посиняване, трайното зачервяване на лицето, слабостта в мускулите на бедрата и раменете (трудно изкачване на стълби или ставане от стол) и червено-лилавите стрии, по-широки от 1 cm. Наддаването, умората, депресията и пълното лице са в другата група: чести в общото население и слабо отличаващи. Търси се при находки, необичайни за възрастта — остеопороза или високо кръвно в млади години; при няколко белега, които напредват. Извън тези групи указанието препоръчва против изследване.

Лекарствата — най-подценяваната причина

Ако наддаването е започнало в рамките на месеци след ново лекарство, това е първото, което да кажеш на лекаря — и последното, което да решиш сам.

Българските препоръки при затлъстяване изброяват класовете, при които наддаването е познат ефект: трициклични антидепресанти, орални контрацептиви, антипсихотици, антиконвулсанти, глюкокортикоиди, антидиабетни средства (сулфонилурейни препарати, глитазони, инсулин), бета-блокери, антихистамини. Endocrine Society пък дава на тези лекарства и на алтернативите им цял раздел от указанието си — въпросът е достатъчно чест, за да има собствени препоръки.

Оттам идват и конкретните решения. При диабет тип 2 и наднормено тегло първи и втори избор да са средства, неутрални към теглото или свалящи го; ако е нужен инсулин, към него да се добави поне едно от метформин, прамлинтид или GLP-1 агонист. При високо кръвно на фона на затлъстяване и диабет тип 2 първа линия да са АСЕ-инхибитори, ARB или калциеви антагонисти вместо бета-блокери — препоръка с най-висока степен на доказателственост.

При антидепресанти, антипсихотици и антиепилептици нищо не се забранява. Препоръката е да получиш количествена оценка какво прави с теглото всяка алтернатива и решението да е общо с лекаря. Нито едно от тези лекарства не се спира без разговор с този, който го е предписал.

Течност или мазнина: кога бързото наддаване е спешно

Разликата се хваща по време и по разпределение. Мазнината се натрупва месеци и години. Течността идва за дни до седмици, обикновено симетрично по подбедриците и глезените, оставя отпечатък при натиск и понякога върви със задух или подуване на корема.

При отоци по крайниците началният пакет е конкретен: натриуретичен пептид, TSH, чернодробни показатели, базов метаболитен панел с креатинин и електролити, и съотношение белтък/креатинин в урината. При повишен натриуретичен пептид следва ехокардиография.

Праговете идват от британското указание NICE NG106. NT-proBNP над 2000 ng/L (236 pmol/L) значи насочване към специалист и ехокардиография до 2 седмици; 400–2000 ng/L (47–236 pmol/L) — до 6 седмици; под 400 ng/L при нелекуван човек прави сърдечната недостатъчност малко вероятна. Тук има уловка точно за нашата тема: затлъстяването понижава натриуретичните пептиди, също както диуретиците, АСЕ-инхибиторите, ARB и бета-блокерите. „Нормален“ NT-proBNP при човек със затлъстяване успокоява по-малко, отколкото при слаб.

Част от този пакет вече съществува безплатно: профилактичният преглед на 20–65 години включва пълна кръвна картина, АСАТ, АЛАТ, креатинин с изчислена гломерулна филтрация и урина веднъж на 5 години.

Бързото наддаване с отоци не е повод за паника. Повод е да не чакаш следващия свободен час — насочва към сърце, бъбреци или черен дроб, а това се решава бързо и с прости изследвания.

Жени: цикъл, андрогени и перименопауза

При жени с наднормено тегло препоръката е за подробна менструална анамнеза и въпроси за хиперандрогенни симптоми. Забележи, че това е препоръка за разговор, не за пакет изследвания.

Основанието е числово. В проучване при 113 жени, насочени за диетично лечение на наднормено тегло, синдром на поликистозни яйчници е установен при 28,3% от жените със затлъстяване срещу 5,5% от слабите. Андрогените — тестостерон, SHBG — имат смисъл при нередовен или липсващ цикъл, засилено окосмяване, упорито акне или оредяване на косата по мъжки тип. Не при качване на тегло само по себе си. Какво включва оценката за PCOS, е в отделната статия за синдрома.

За перименопаузата данните са изненадващо успокояващи. Проучването SWAN проследява 1246 жени със средна възраст 47 години и мери състава на тялото с DXA. Теглото се качва линейно през пременопаузата и не ускорява темпото си в началото на менопаузалния преход. Ускорява се друго: натрупването на мастна маса се удвоява — от около 0,25 кг годишно преди прехода до около 0,45 кг годишно по време на него, докато безмастната маса намалява. Двете се компенсират и кантарът не показва промяна.

Значи усещането „не съм качила, а дрехите ми стягат“ е реално и измерено. То не е основание за хормонален панел. Основание е за движение със съпротивление и за реалистични очаквания.

Сънят и сънната апнея — връзката, която най-често се пропуска

Българските препоръки при затлъстяване слагат изследването на съня сред само четирите допълнителни оценки „при съответни показания“ — наравно с черния дроб, сърдечно-съдовата система и търсенето на ендокринно заболяване. Сънят е в същата категория тежест като хормоните, не по-ниско.

Признаците по NHS: спиране и започване на дишането по време на сън, задавяне или хъркащи звуци, силно хъркане, често събуждане. През деня — тежка умора, трудна концентрация, промени в настроението, главоболие при събуждане. Изследването е нощно, у дома, с устройство, което следи дишането и сърдечната дейност. Тежестта се дава с индекс апнея-хипопнея, тоест брой спирания на дишането на час: 5–14 е лека, 15–30 умерена, над 30 тежка.

Защо това е част от темата за теглото. NHS изброява затлъстяването като първи от свързаните фактори, а сред последиците от нелекувана апнея — високо кръвно налягане, повишен риск от инсулт, диабет тип 2 и сърдечно заболяване. Връзката върви в двете посоки — затова не си струва да се пропуска. Има и пряка лабораторна пресечна точка: при хора със затлъстяване, насочени към лаборатория за сън заради нарушено дишане, при 11,5% е открит неизвестен дотогава субклиничен хипотиреоидизъм.

За преценка се използва валидираният въпросник STOP-Bang: хъркане, умора, наблюдавани спирания на дишането, кръвно налягане, индекс на телесна маса, възраст, обиколка на шията, пол. Въпросник, не кръвно изследване.

Какво да занесеш на лекаря

Преди всичко останало — числото и срокът: колко килограма за колко време. Дни до седмици насочват към течност, месеци до години към мазнина, а това решава кои изследвания са смислени.

След това целият списък с лекарства: предписани, безрецептурни и добавки, включително кортикостероидни кремове, инхалатори и инжекции в стави. Endocrine Society слага тази анамнеза преди всяка биохимия за Кушинг, с най-високата степен на доказателственост.

Обиколката на талията, измерена у дома: тя предсказва повишен риск дори при индекс на телесна маса в нормата; праговете за европеидна раса са 80 cm при жените и 94 cm при мъжете.

Какво още се е променило освен теглото: зиморничавост, суха кожа, запек, оток на лицето, лесно посиняване, слабост при изкачване на стълби или ставане от стол, червено-лилави стрии.

Сънят — хъркане, спирания на дишането, дневна сънливост. Човекът, който спи до теб, знае повече от теб; NHS съветва да го доведеш на прегледа.

И предишните резултати с дати: TSH, кръвна захар, HbA1c, креатинин с изчислена гломерулна филтрация. Профилактичният преглед съдържа част от тях — провери какво вече е правено, преди да плащаш нови.

Изречението, което спестява най-много време: „Не съм променил нищо в храненето и движението, качих Х килограма за Y месеца, започнах Z лекарство тогава.“