Задух при усилие: кои изследвания да си направя

Кога задухът при усилие е „нов“ и как да го опишеш с числа

Задухът е субективно усещане за затруднено дишане. Когато се появява само при физическо натоварване и отшумява в покой, се нарича задух при усилие. „Нов“ е тогава, когато не си го изпитвал(а) преди при същото натоварване.

Хроничен се нарича задух, който продължава повече от един месец — разследва се по различен ред от внезапния.

За степента съществува официална скала — MRC Dyspnoea Scale на британския Medical Research Council. Тя не мери самия задух, а доколко той пречи на движението ти. Формулировките (в модифицирания вариант mMRC, степени 0–4): 0 — задъхваш се само при усилено физическо натоварване; 1 — задъхваш се, когато бързаш по равно или се качваш по лек наклон; 2 — вървиш по-бавно от връстниците си заради задух, или спираш да си поемеш въздух дори със собствено темпо; 3 — спираш след около 90 метра или след няколко минути по равно; 4 — твърде задъхан(а) си, за да излезеш от къщи, или се задъхваш, докато се обличаш.

Внимание с номерирането: оригиналната скала е със степени 1–5, модифицираната mMRC — с 0–4, а изреченията са практически същите. Ако в епикриза видиш „степен 2“, провери коя номерация е използвана.

Практическият смисъл: скалата превежда „задъхвам се напоследък“ в изречение, което лекарят може да сравни във времето.

Кога това не е повод за изследвания, а за спешна помощ

Преди всякакви изследвания идва един въпрос: спешно ли е точно сега.

Обади се на спешния номер или отиди веднага в спешно отделение, ако дишането ти е тежко затруднено — задъхваш се, задавяш се, не можеш да изговориш думите; ако гърдите ти са стегнати или тежки; ако имаш болка, разпространяваща се към ръцете, гърба, шията или челюстта; ако устните или кожата ти стават много бледи, сини или сиви; ако внезапно си объркан(а).

Свържи се спешно с лекар, ако си по-задъхан(а) от обичайното, ако ти се гади или повръщаш, ако кашляш кръв, ако имаш болка или оток на единия крак, или ако усещаш сърцебиене.

Запиши се при личен лекар без спешност, ако задухът се засилва при обичайните ти дейности или в легнало положение, ако имаш и подути глезени, или ако кашляш от три седмици или повече.

Този списък е за разпознаване, не за плашене. Едностранният оток на крак и кръвта в храчките влизат в него, защото насочват към възможна белодробна емболия — не защото са вероятни при всеки, който се задъхва.

Не се опитвай сам(а) да поставиш диагноза на задуха — това е работа за лекар.

Четирите големи групи причини — и с какъв дял се срещат

Зад хроничния задух стоят основно четири групи причини. Астма, ХОББ, сърдечна недостатъчност, пневмония и коронарна болест обясняват близо 85% от случаите в общата практика. Най-честата причина именно за задух при усилие е застойната сърдечна недостатъчност.

Останалите чести причини: затлъстяване, задух вследствие на детрениране (загубена физическа форма), бременност и психични състояния като тревожност.

По-редки системни причини извън сърцето и белия дроб: анемия, остра бъбречна недостатъчност, метаболитна ацидоза, тиреотоксикоза (прекомерна функция на щитовидната жлеза), чернодробна цироза.

Обединяващият механизъм е прост, ако си го представиш като произведение: доставката на кислород зависи от количеството хемоглобин, доколко той е наситен с кислород, и сърдечния дебит (кръвта, изпомпвана от сърцето за минута). Ако някое от трите падне, се появява задух — затова анемията може да дава усещане, почти неразличимо от сърдечен проблем.

Четвъртата група — детрениране, наднормено тегло, тревожност — не се приема наизуст само защото „изследванията излязоха чисти“. Стига се до нея по изключване: ако тест с физическо натоварване под лекарски контрол не открие сърдечна или белодробна причина, най-вероятното обяснение е загубена физическа форма.

Въпросите, които разделят четирите групи, преди да се вземе кръв

Историята разделя четирите посоки много преди резултатите от лабораторията — затова лекарят пита за конкретни неща.

Сърдечна посока: задух при усилие заедно с ортопнея (задух, докато лежиш), събуждане нощем със задух, оток на краката или общ оток по тялото, усещане за пълнота под ребрата от дясната страна.

Белодробна посока: кашлица, свирене в гърдите, отделяне на храчки; при ХОББ оплакванията обичайно се усилват и отслабват на пристъпи, с повече кашлица и храчки в лошите периоди.

Тютюнопушенето тежи в три посоки едновременно — увеличава вероятността както за ХОББ, така и за сърдечна недостатъчност и за белодробна емболия.

Детрениране: ако задухът постепенно намалява с редовна активност, това насочва към загубена форма, а не към заболяване. Тревожност: ако задухът не се влошава конкретно при физическо натоварване, а се появява и в покой или при вълнение, това насочва към функционална причина.

Анемия: бледа кожа и бледи нокти вървят с хронична анемия; задухът при анемия почти никога не идва сам — придружен е от отпадналост и намалена издръжливост.

Време на поява също разделя причините: остра сърдечна исхемия, тампонада, белодробна емболия или пневмоторакс се търсят по различен, по-бърз път от астмата, ХОББ или детренирането, които се развиват с месеци.

Разумният първи пакет — и кое от него изобщо не е кръвно изследване

Първа линия при хроничен задух обикновено включва шест неща: пълна кръвна картина (ПКК), базов биохимичен панел, ЕКГ, рентгенография на гръден кош, спирометрия (изследване на белодробната функция) и пулсоксиметрия (измерване на кислорода в кръвта през пръста).

От тях само ПКК и биохимията са кръвни изследвания в тесния смисъл — заедно с изследване на щитовидната функция (TSH). ЕКГ, рентгенът, спирометрията и пулсоксиметрията не са кръвни изследвания — половината от разумния пакет изобщо не е такова.

Пулсоксиметрията в покой може да излезе напълно нормална, докато проблемът се появява само при усилие — затова сатурацията понякога се мери и по време на натоварване.

Има и логичен ред: рентгенографията на гръден кош е първият образен тест. Ако е абнормна, посоката е сърдечна или белодробна. Ако е нормална, следва спирометрия. Ако причината остане неясна и след това, следва втора линия — ехокардиография, тест с физическо натоварване, по-подробно функционално изследване на дишането или компютърна томография на белите дробове.

В България годишният профилактичен преглед включва ЕКГ, но ПКК влиза в него само веднъж на 5 години между 20 и 65 години и ежегодно едва след 65 — така че „последната ми кръвна картина“ често е отпреди години. Ехокардиографията и Холтер мониторирането изискват направление от лекар специалист по определен формуляр.

NT-proBNP: изследването, което отваря или затваря сърдечната посока

NT-proBNP е фрагмент от хормон, който сърцето отделя, когато е под напрежение. Британските указания (NICE) препоръчват точно това изследване при съмнение за сърдечна недостатъчност — не защото дава диагноза само по себе си, а защото насочва колко бързо да се направи ехокардиография.

Три диапазона решават различни неща. Над 2000 ng/L (236 pmol/L) означава спешно насочване към специалист и ехокардиография до 2 седмици. Между 400 и 2000 ng/L (47–236 pmol/L) означава насочване и ехокардиография до 6 седмици. Под 400 ng/L (47 pmol/L) прави сърдечната недостатъчност по-малко вероятна.

Тук са нужни две уговорки, без които числото лъже. Първо, стойността се понижава изкуствено при затлъстяване и при лечение с диуретик, ACE-инхибитор, ARNI, ARB, бета-блокер или минералкортикоиден рецепторен антагонист — нисък резултат у човек на такова лечение не изключва проблема сам по себе си. Второ, стойността се повишава и по причини извън сърцето — белодробни, бъбречни и чернодробни заболявания, инфекция, ХОББ, диабет; при хора над 75 години по-високите стойности се дължат отчасти и на възрастта. Изследването и не различава типовете сърдечна недостатъчност помежду им.

Затова NT-proBNP не е нещо, което сам(а) да поръчаш и от едно число да си направиш извод — то се назначава от лекар и се чете заедно с ЕКГ, а по преценка рентген, бъбречен, чернодробен и тиреоиден профил, липиден профил, HbA1c, ПКК и изследване на урина.

Защо анемията се усеща точно при усилие — и при какви стойности

Задух, особено при усилие, е сред класическите симптоми на анемия (намален брой червени кръвни клетки или намален хемоглобин в тях). При по-тежка анемия се добавят болка в гърдите и осезаемо намалена издръжливост.

Дали изобщо ще усетиш нещо, зависи от причината за анемията, от скоростта, с която се е развила, и от съпътстващите заболявания — особено сърдечносъдовите. Има едно често цитирано число: повечето хора изпитват някакви оплаквания, когато хемоглобинът падне под 70 g/L (7,0 g/dL). Важно е да не го запомняш като праг, от който „започва“ задухът — това е ниво, под което оплакванията стават почти неизбежни, не граница. При бавно развила се анемия можеш да нямаш оплаквания и при по-ниски стойности; при сърдечно болен човек — и при доста по-високи. Ясен праг „оттук нататък се задъхваш“ просто няма.

Бледност на лигавиците, нокътното легло или дланните гънки обикновено вървят с хемоглобин под 90 g/L (9 g/dL).

Връзката работи и в двете посоки. Тежка и продължителна анемия сама по себе си може с времето да натовари сърцето — да доведе до сърдечна недостатъчност с висок дебит, стенокардия или ритъмни нарушения. При вече установена сърдечна недостатъчност указанията препоръчват да се провери железният статус; ако се открие желязодефицитна анемия, не се приема автоматично, че причината е сърцето — търси се отделна причина.

Практическият извод: при задух с бледност и отпадналост първите две изследвания са ПКК и феритин. Как се разчита нисък хемоглобин нататък — през MCV и трите типа анемия — е тема на отделна статия.

Щитовидната жлеза: и двете посоки дават задух, но по различен механизъм

Щитовидната жлеза може да даде задух при усилие и в двете си крайности, но по различен път. Понижената ѝ функция (хипотиреоидизъм) намалява дихателния драйв — отговора на тялото към ниския кислород и високия въглероден диоксид — и може да доведе до спиране на дишането по време на сън или до течност около белия дроб. Повишената функция (хипертиреоидизъм) действа обратно — увеличава дихателния драйв и сърдечния дебит, което също може да се усети като задух при усилие.

В проучване с 90 участници (по 30 души с хипертиреоидизъм, с хипотиреоидизъм и здрави контроли) показателите на белодробната функция и на дихателната мускулатура излизат понижени и при двете щитовидни отклонения, с по-изразено нарушение при хипотиреоидизъм. Дихателните оплаквания — кашлица, храчки, свирене в гърдите — са по-чести именно при хипотиреоидните участници.

Затова изследването на щитовидната функция е част от първоначалните изследвания при задух. Дори когато посоката изглежда изцяло сърдечна, указанията за сърдечна недостатъчност включват тиреоиден профил в оценката.

Забележимо увеличена щитовидна жлеза (гуша) може да даде усещане за задух и по чисто механичен път — с натиск в областта на шията.

TSH (тиреостимулиращият хормон) има собствена страница с прагове и субклинични форми — тук е достатъчно да знаеш, че той влиза в първия пакет и защо.

Какво да занесеш на лекаря

Степента по скалата, казана с изречение, е по-полезна от общо усещане — „задъхвам се, когато бързам по равно или се качвам по лек наклон“ казва повече от „напоследък се задъхвам“.

Кога точно започна — задух над един месец се води хроничен и се разследва по различен ред от внезапния.

Отговорите на разделящите въпроси от по-горе: задух в легнало положение, събуждане нощем със задух, оток на глезените, свирене в гърдите, кашлица и храчки, болка в гърдите, сърцебиене.

Тютюнопушене — сегашно и минало, с приблизителна давност; това е сред първите въпроси, които личният лекар задава при съмнение за ХОББ.

Пълен списък на лекарствата. Диуретик, ACE-инхибитор, ARNI, ARB, бета-блокер или минералкортикоиден рецепторен антагонист понижават NT-proBNP и могат да направят резултата подвеждащо нисък.

Стари резултати за сравнение, най-вече предишна пълна кръвна картина. В България тя влиза в профилактичния преглед едва веднъж на 5 години между 20 и 65 години, така че „последната ми кръвна картина“ често е отпреди повече време, отколкото очакваш.

Реалистично е да знаеш и пътя напред: ЕКГ обикновено се прави направо в кабинета, кръвните изследвания вървят с направление за лаборатория, а ехокардиографията минава през лекар специалист с отделен формуляр. Нищо от това не заменя прегледа — само прави разговора по-кратък.