Потиснато настроение — кои изследвания да си направя

Изследванията не поставят и не изключват диагнозата

NHS го казва в едно изречение: няма физически тест за депресия. Личният лекар може да назначи кръв или урина, но с друга цел — да отпадне състояние със сходни симптоми, например слабо работеща щитовидна жлеза.

Основното остава разговорът: общото здраве, как състоянието се отразява на ежедневието — и в мислите, и телесно, начинът на живот, скорошни стресови събития и дали е имало мисли за самонараняване.

NICE NG222 отива по-нататък: в раздела за първоначалната оценка няма нито една препоръка за рутинен кръвен панел. Оценяват се тежестта и продължителността на симптомите, предишните епизоди, сънят, храненето, движението, употребата на алкохол и лекарства, работата, самотата. Изследванията, които указанието изобщо споменава, са за проследяване на започнато лечение.

StatPearls казва същото по друг начин: депресивното разстройство е клинична диагноза — от историята и психичния статус, без обективен тест, който да я постави. В първичната помощ се използва въпросникът PHQ-9: девет точки, скор от 0 до 27, като 10 или повече насочва към възможно депресивно разстройство.

Значи бланката не решава дали имаш депресия. Решава друго: има ли нещо телесно, което имитира или утежнява картината.

Кога кръвната проба наистина има смисъл — и кога само отлага разговора

Едно указание свързва изрично потиснатото настроение с конкретно изследване — щитовидната жлеза. NICE NG145 препоръчва да се обмисли изследване на щитовидната функция при депресия или при необяснима тревожност. Оттук и логиката: тесен и обоснован тест — да; широк панел „за всеки случай“ — не, защото всяко излишно изследване добавя случайни отклонения, а те теглят нови изследвания.

Има и моменти, в които кръвта ще заблуди. Щитовидната функция не се изследва по време на остро заболяване, освен ако не се подозира, че самото то идва от жлезата — острото състояние изкривява резултата. В дните на грип не се вади кръв за TSH.

Два периода искат отделно внимание. При жени в менопауза, включително пери- и постменопауза, симптомите на щитовидна дисфункция лесно се бъркат с менопаузата и обратното; NHS изброява сред оплакванията на перименопаузата спаднало настроение и депресия, промени в паметта и концентрацията, обикновено за 7 до 9 години. При следродилна депресия симптомите може да започнат още в бременността, скоро след раждането или до година след него, докато „бебешката тъга“ обикновено отзвучава до две седмици.

Изследване се назначава заради конкретно подозрение и в спокоен момент — не за да се отложи разговорът.

Щитовидната жлеза — най-обоснованото изследване при потиснато настроение

NHS изброява спаднало настроение и депресия сред честите симптоми на намалена функция на щитовидната жлеза. До тях стоят изразена умора, зиморничавост, наддаване на тегло, запек, трудна концентрация, суха кожа и коса, дрезгав глас, нередовна или обилна менструация. Развиват се бавно и се влошават с времето, затова човек рядко ги свързва с жлезата. Най-честата причина е автоимунното заболяване на Хашимото, предимно при жени с начало между 30 и 50 години.

Как се назначава: при възрастни се изследва само TSH. Ако излезе над референтния диапазон, в същата проба се измерва FT4; ако е под него — FT4 и FT3. Първият ход е един показател, не панел от четири.

Един капан почти никой не очаква. Висок прием на биотин от добавки може да даде фалшиво висок или фалшиво нисък резултат на щитовидните тестове, а биотин има в много продукти за коса и нокти. Кажи на лекаря какво пиеш — приемът обикновено се спира няколко дни преди вземането на кръв.

Едно определение за нататък: субклиничен хипотиреоидизъм значи TSH над референтния диапазон при FT4 вътре в него. И още нещо: изследването не се повтаря по-рано от 6 седмици, освен ако симптомите не се влошат.

Субклиничният хипотиреоидизъм: прагът, шестмесечният опит и какво показват данните за настроението

Тук се решава честото недоразумение дали леко покачен TSH обяснява настроението. Левотироксин се обмисля при TSH 10 mIU/L или повече, измерен два пъти през 3 месеца — един леко висок резултат не е основание за лечение. При човек под 65 години с TSH над диапазона, но под 10 mIU/L на два отделни пъти през 3 месеца и със симптоми на хипотиреоидизъм, NICE предвижда шестмесечен пробен курс. Ако оплакванията останат, докато TSH вече е в диапазона, указанието предвижда левотироксинът да се спре — тоест самата проба може да свърши с отказ от лечението.

Данните вървят в същата посока. Мета-анализ от 2022 г. при по-възрастни хора със субклиничен хипотиреоидизъм не намира значим ефект на левотироксина върху депресията: SMD 0,35 при доверителен интервал от −0,09 до 0,78 и p = 0,12. Ползата не е доказана, а това не е същото като доказана липса на полза — интервалът не изключва малък ефект, проучванията са малко и разликите между тях са големи (I² = 71%). По-ранен анализ на 12 315 души свързва субклиничния хипотиреоидизъм с повишен риск от депресия, но лечението не подобрява скоровете. Асоциация и полза от лечение не са едно и също.

Ако лечението е обосновано, ще иска и време — симптомите изостават седмици до месеци след всяка промяна на дозата.

Витамин D — където популярното вярване и доказателствата се разминават

Витамин D е първото, за което се сеща почти всеки — и точно тук вярването и доказателствата се разделят.

Наблюдателните данни показват връзка: преглед на 14 проучвания с 31 424 възрастни намира асоциация между нисък или дефицитен 25(OH)D и депресия. Наблюдението обаче показва съвпадение, не причина. Мета-анализ на 9 проучвания с 4 923 възрастни с депресия или депресивни симптоми не открива значимо намаление на симптомите след прием на витамин D. Голямото проучване VITAL проследява 16 657 мъже и жени на 50 и повече години с медиана 5,3 години на 2 000 IU дневно витамин D3 или плацебо: няма разлика нито в епизодите на депресия, нито в скоровете за настроение.

NIH обобщава, че добавките не помагат да се предотвратят или лекуват депресивни симптоми и лека депресия, особено при хора, които не приемат антидепресанти.

Това не прави изследването безсмислено — сменя причината да коригираш дефицита: костите, мускулите, общото здраве. Праговете пък се различават. Според Food and Nutrition Board стойности от 50 nmol/L (20 ng/mL) нагоре стигат за повечето хора, а рискът от дефицит расте под 30 nmol/L (12 ng/mL). Други дружества държат по-високи граници — затова една и съща стойност може да мине за ниска в един коментар и за достатъчна в друг.

B12 и фолат: при кого дефицитът е реалистичен и защо фолатът може да заблуди

B12 се складира дълго: тялото пази 1–5 mg — до 2 000 пъти дневния прием. Затова дефицитът се проявява чак след години, а симптомите му са неспецифични.

При кого си струва да се погледне: по-възрастни хора (между 3% и 43% от живеещите самостоятелно); атрофичен гастрит (2% от населението, но 8–9% от хората над 65 г.); пернициозна анемия; веганско и вегетарианско хранене; операции на стомашно-чревния тракт. И лекарствата: инхибиторите на протонната помпа (омепразол, лансопразол) и H2-блокерите (циметидин, ранитидин) пречат на усвояването от храната, а метформинът може да понижи серумната концентрация.

Границата обикновено е под 200 или 250 pg/mL (148 или 185 pmol/L), а в сивата зона до 399 pg/mL (294 pmol/L) най-чувствителната проверка е метилмалоновата киселина — над 0,271 µmol/L насочва към дефицит.

Фолатът е капанът: големи количества фолат могат да коригират мегалобластната анемия, но не и неврологичното увреждане от дефицит на B12, така че високият прием маскира дефицита, докато последиците станат необратими. Затова двата се изследват и се разчитат заедно, а горната допустима граница за фолиева киселина от добавки и обогатени храни е 1 000 mcg дневно. За настроението NIH е сдържан: връзката с фолатния статус изисква още изследвания, а ограничените данни за фолат като допълнение стъпват на дози над тази граница — не е основание за самолечение.

Другите двойници: анемия, захар, алкохол и лекарства

StatPearls подрежда какво друго може да стои зад депресивни симптоми: неврологични болести (инсулт, множествена склероза, епилепсия, Паркинсон, Алцхаймер); ендокринни — диабет, щитовидна жлеза, надбъбречни жлези; метаболитни отклонения като хиперкалциемия и хипонатриемия; лекарства и вещества — кортикостероиди, средства за кръвно, антиконвулсанти, седативи, алкохол, абстиненция от стимуланти; хранителни дефицити — витамин D, B12, B6, фолат, желязо; инфекции като ХИВ и сифилис; злокачествени заболявания.

Анемията е в списъка по разбираема причина. Симптомите на мегалобластната анемия — слабост, умора, трудна концентрация, раздразнителност, главоболие, сърцебиене, задух — се припокриват с картината на потиснато настроение. Феритинът показва запасите от желязо; праговете са тема на отделната статия за нисък феритин.

Алкохолът е двупосочна улица. NHS посочва, че редовен прием над 14 единици седмично рискува да увреди здравето, че пиенето на високорисково ниво влошава психичното здраве и че има силна връзка между злоупотребата с алкохол и самонараняването, включително самоубийството. NG222 изрично включва алкохола и лекарствата — предписани и незаконни — в първоначалната оценка.

Списъкът е за разговора с лекаря, не за самопроверка: голяма част от тези състояния не се откриват от бланка, а от анамнезата.

Когато всичко излезе нормално — най-важният абзац

Най-вероятният изход е бланка без отклонения. Това не отменя оплакването. Означава едно: сред проверените телесни причини няма такава, която да обяснява състоянието. Търсенето се стеснява, а не се затваря — разговорът продължава, само че на друго място.

NHS е недвусмислен: депресията не е дреболия и не е слабост. Тя е истинско заболяване с истински симптоми, от което не се излиза със стягане. С подходящо лечение и подкрепа повечето хора се възстановяват напълно.

Мащабът също помага. Голямото депресивно разстройство се среща през живота у между 5% и 17% от хората и е почти двойно по-често при жени. Нелекуван епизод обикновено трае от 6 до 12 месеца — изчакването „да мине само“ има цена в месеци. Комбинацията от медикамент и психотерапия работи по-добре от всяко от двете поотделно, а при лека до умерена депресия има данни и за полза от умерена физическа активност.

Ако кръвта е чиста, картината се определя от други неща: предишни епизоди и съпътстващи заболявания, епизоди на повишено настроение (така се различава биполярно разстройство), силните ти страни и хората, на които можеш да разчиташ, сънят и движението, скорошни или минали загуби и травми, самотата. А разговорът за лечението започва с това какво самият ти смяташ, че е допринесло. Точно обратното на „бланката ще каже“.

Кога помощта не чака, къде се отива в България и какво да занесеш на лекаря

Има неща, които не чакат ред: трайна безнадеждност, мисли за самонараняване или за самоубийство, невъзможност да функционираш. При следродилна депресия NHS изброява и мисли за нараняване на себе си или на бебето — там се търси спешна помощ. При животозастрашаващо състояние се звъни на 112.

NICE приема за правило човекът с депресия да бъде питан пряко за мисли за самоубийство. При значителен непосредствен риск насочването към психиатрична помощ е спешно, но лечението не се отлага заради риска. В началото на лечението и при промяна на дозата може да се появят възбуда, тревожност и суицидни мисли; затова близките ти е добре да са в течение и да се обадят на лекуващия лекар.

Пътят в България минава през лекуващия лекар, който преценява дали е нужно направление. Консултацията при специалист е с направление бл. МЗ-НЗОК № 3 и здравноосигуреният плаща само потребителска такса, към момента 2,90 лв. Изследванията вървят с направление бл. МЗ-НЗОК № 4 — личният лекар може да издаде такова и за високоспециализираните „Хормони: fT4, TSH“. Останалите обикновено се плащат от пациента; провери актуалния пакет при личния си лекар.

Какво да занесеш:
— от кога е състоянието и кое е започнало първо: настроението или телесните симптоми;
— телесните оплаквания, които вървят с него: умора, зиморничавост, промяна в теглото, запек, промени в цикъла;
— лекарствата и добавките с дозите, включително биотина;
— колко алкохол пиеш седмично;
— предишни епизоди, какво е помагало тогава и стари резултати за сравнение;
— скорошни събития: загуба, раздяла, загуба на работа, раждане.