Тромбоцитна агрегация при терапия с P2Y12 инхибитори (P2Y12 тест)
Изследване, което показва доколко лечението с клопидогрел, прасугрел или тикагрелор наистина потиска тромбоцитите
Какво представлява?
Тромбоцитите носят на повърхността си рецептор, наречен P2Y12. Когато към него се свърже аденозиндифосфат (ADP), тромбоцитите се активират и се слепват помежду си – така се образува тромб. Лекарствата от групата на P2Y12 инхибиторите (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) блокират точно този рецептор и се приемат най-често след поставяне на стент или след прекаран инфаркт. Изследването преценява каква част от тромбоцитната активност е останала въпреки лечението – така наречената остатъчна тромбоцитна реактивност. Прави се по различни методи: апаратът VerifyNow P2Y12 дава резултат в единици PRU (P2Y12 reaction units), VASP-тестът измерва фосфорилирането на белтъка VASP в тромбоцитите и се изразява като индекс в проценти, а класическата агрегометрия проследява слепването на тромбоцитите след добавяне на ADP. Затова числото върху бланката има смисъл само заедно с името на метода, с който е получено.
Референтни стойности
| Група | Референтен диапазон |
|---|---|
| Пациенти на лечение с P2Y12 инхибитор | референтна стойност, специфична за лабораторията и метода |
Този показател няма универсална норма като например кръвната захар – резултатът зависи изцяло от използвания метод и се изразява в различни единици: PRU при VerifyNow, процент индекс на реактивност при VASP-теста, процент агрегация при агрегометрията. Стойностите от различните методи не се преизчисляват една в друга и не се сравняват директно. Върху резултата влияят и приеманото лекарство (прасугрелът и тикагрелорът потискат тромбоцитите по-силно и по-предвидимо от клопидогрела), времето от последния прием и от началото на лечението, броят на тромбоцитите и хематокритът, съпътстващите заболявания и лекарства, както и начинът на вземане и обработка на пробата. В литературата за клопидогрел се описва ориентировъчен „терапевтичен прозорец“ от около 95 до 208 PRU при метода VerifyNow: стойности над 208 PRU се разглеждат като слаб отговор към лекарството (това се нарича „резистентност“ към клопидогрел), а стойности под 95 PRU – като по-силно потискане, свързано с по-висок риск от кървене (Medical Genetics Summaries, NCBI Bookshelf). Тези прагове обаче са предмет на спор, важат само за конкретния метод и описват желания ефект на едно лекарство, а не норма за здрав човек. Затова винаги сверявайте с диапазона и метода, посочени в бланката на Вашата лаборатория.
Висока остатъчна тромбоцитна реактивност (висок PRU) – какво може да означава?
Висока стойност означава, че тромбоцитите остават сравнително активни въпреки лечението, тоест лекарството ги потиска по-слабо от очакваното. Най-известната причина се отнася за клопидогрела. Той е пролекарство – приема се в неактивна форма и се превръща в действащо вещество в черния дроб, главно от ензима CYP2C19. Част от хората носят генетични варианти на този ензим с намалена или липсваща активност (най-чести са CYP2C19*2 и *3) и при тях се образува по-малко активно вещество, а ефектът върху тромбоцитите е по-слаб – състояние, което обичайно се нарича „резистентност към клопидогрел“. Прасугрелът и тикагрелорът не зависят от CYP2C19 и при носители на такива варианти действат нормално; затова генетичното изследване на CYP2C19 понякога се използва като допълнение към теста за тромбоцитна функция. Генетиката обаче далеч не е единствената причина. Висока стойност се среща и при пропуснати дози или неправилен прием, при твърде кратко време от началото на лечението, при взаимодействие с други лекарства, при захарен диабет, затлъстяване, бъбречно заболяване, активно възпаление и в първите дни след остър коронарен инцидент, когато образуването на нови тромбоцити е ускорено. Възможни са и чисто технически причини, свързани с пробата и метода. В проучванията високата остатъчна реактивност се свързва статистически с по-висок риск от исхемични събития, включително тромбоза на стента. Важно е обаче да се знае и другото: големите изследвания, в които лечението се променя единствено заради резултата от такъв тест, не показаха убедителна полза, а Американската сърдечна асоциация и други авторитети приемат, че са необходими още данни, преди рутинното изследване на тромбоцитната функция или рутинното генотипиране да се препоръчат за всички пациенти. Затова висока стойност сама по себе си не е диагноза и не е основание пациентът сам да променя терапията си.
Ниска остатъчна реактивност (нисък PRU) – какво означава?
Ниската стойност показва силно потискане на тромбоцитите, тоест лекарството действа изразено – което е и целта на лечението. Много ниските стойности обаче се свързват с по-голяма склонност към кървене, особено при по-възрастни хора, при ниско тегло, бъбречно заболяване, язвена болест или при едновременен прием на антикоагулант. Това не означава, че лечението трябва да се спре. Ако забелязвате лесно образуване на синини, продължително кървене от малки рани, кървене от венците или носа, черни изпражнения или кръв в урината, съобщете на лекуващия лекар – преценката дали дозата или препаратът да се променят е негова.
Кога и към кого да се обърна?
Изследването се назначава и тълкува от кардиолог, обикновено при пациенти със стент или след остър коронарен синдром. Смисъл има в подбрани случаи: при високорисков пациент след сложна интервенция, при съмнение за неефективност на лечението (например тромбоза на стента, настъпила въпреки редовния прием), при преценка дали да се смени препаратът, както и когато се обмисля преминаване към по-слабо потискащо лечение заради риск от кървене. Като допълнение може да се използва генетично изследване на CYP2C19, което показва дали клопидогрелът изобщо може да се активира добре при конкретния човек. Рутинното изследване на всички пациенти на антиагрегантна терапия не се препоръчва от насоките – резултатът се тълкува заедно с клиничната картина, вида на стента, придружаващите заболявания, броя на тромбоцитите и останалите изследвания, а не самостоятелно. Най-важното: никога не спирайте и не сменяйте сами двойната антиагрегантна терапия и не променяйте дозата въз основа на едно число. Спирането на такова лечение преждевременно може да доведе до тромбоза на стента – животозастрашаващо усложнение. Всяка промяна се прави само от лекуващия кардиолог, включително когато предстои операция или стоматологична манипулация.
Свързани показатели
Качи изследването си и разбери какво означава — веднага!
Снимка или PDF на кръвната картина, а ние обясняваме всеки показател на разбираем български. Без регистрация, файлът не се съхранява.
Качи изследванеИзточници
- NIH MedlinePlus – Platelet Tests
- Medical Genetics Summaries (NCBI Bookshelf) – Clopidogrel Therapy and CYP2C19 Genotype
- CPIC – Guideline for CYP2C19 Genotype and Clopidogrel Therapy (2022 update)
Как подбираме съдържанието и източниците: Методология.