AMH: какво показва за яйчниковия резерв

Количество, не качество: на какъв въпрос всъщност отговаря AMH

Яйчниковият резерв е просто броят на яйцеклетките, които са останали. Според Американското дружество по репродуктивна медицина (ASRM, 2020) това е количество – различно нещо от качеството, тоест от способността на една оплодена яйцеклетка да стигне до живо раждане. AMH мери първото. За второто почти не казва нищо.

Момичетата се раждат с около 500 000 до 1 милион яйцеклетки. Броят им намалява с годините, но две жени на една и съща възраст може да имат много различен резерв.

Маркерите на резерва предсказват добре колко яйцеклетки ще се получат след стимулация при ин витро. Като самостоятелен тест за това дали ще забременееш обаче са слаби, независимо от възрастта. ASRM го казва направо: при жени, които не са безплодни или не са опитвали да забременеят, AMH не бива да се ползва като тест за плодовитост. Възрастта предсказва успеха много по-добре.

В проучването Time to Conceive (750 жени на 30–44 г. без история на безплодие, в началото на опитите) жените с AMH под 0,7 ng/mL забременяват за 6 и 12 цикъла почти толкова често, колкото тези с нормални стойности – подробните проценти са в статията за затруднено забременяване. В проучването EAGER (1202 жени на 18–40 г. с предишна загуба на бременност) AMH под 1 ng/mL дава същата честота на бременност като стойности между 1,0 и 3,5 ng/mL.

„Тестът за биологичния часовник“ е маркетингово преувеличение. AMH казва колко, не кога и не дали.

Където AMH наистина помага: планиране на стимулацията при ин витро

Истинската сила на AMH е преди стимулация. Заедно с броя на антралните фоликули от ехография (AFC) той предсказва добре колко яйцеклетки ще се получат и дали отговорът ще е слаб или прекомерен. Връзката му с качеството на яйцеклетките, с клиничната бременност и с живото раждане обаче е само слаба. AMH помага да се избере протокол и доза, не предсказва изхода.

В числа: при изключително нисък AMH (под 0,16 ng/mL, над 5000 цикъла в американския регистър) 54% от циклите са прекратени, в половината са получени три или по-малко яйцеклетки, а една четвърт остават без ембрион за трансфер. Живо раждане има в 9,5% на започнат цикъл и в 20,5% на трансфер. ASRM е категорично: такива стойности са основание за честен разговор, не за отказ от лечение.

AMH и AFC се разминават в до 30% от случаите, а комбинирането на няколко маркера не дава последователно по-добра прогноза от един. И според Cochrane (2024, 8520 жени) дозирането на FSH според маркерите на резерва не води до повече живи раждания спрямо стандартните 150 IU (интервалът допуска от −1 до +6 процентни пункта); може би намалява умерения и тежкия овариален хиперстимулационен синдром. Доказателствата са с ниска сигурност.

Праговете пък зависят от метода: единственият гонадотропин, лицензиран с придружаващ AMH тест, е фолитропин делта – и то само с Roche Elecsys AMH Plus.

Замразяване на яйцеклетки, операция на яйчника, химиотерапия: кога има смисъл да се мери преди

Замразяване „за по-късно“. ASRM е ясно: маркерите на резерва не бива да се ползват, за да се насърчава планирано (социално) замразяване на яйцеклетки. Решението се взема според възрастта и репродуктивните планове, не според едно число. Щом обаче решението е взето, AMH помага – с него се очаква колко яйцеклетки ще даде един цикъл стимулация.

Операция на яйчника. Международното указание за PCOS от 2023 г. я изброява сред факторите, които потискат AMH. Ако ти предстои операция – например на ендометриома – и планираш бременност, резултат отпреди операцията е отправна точка за разговора.

Химиотерапия и лъчетерапия. След тях AMH често е много нисък – както при всяка преждевременна яйчникова недостатъчност. Британските указания (NICE NG23) настояват: на жена, при която лечението – включително при рак – вероятно ще доведе до менопауза, да се даде информация за менопаузата и плодовитостта преди лечението, не след него.

В България Центърът за асистирана репродукция (ЦАР) финансира запазване на фертилните способности при доказано онкологично заболяване при жената: стимулация, пункция и замразяване на яйцеклетки до 3000 лв. (1533,88 EUR), а по-късно – размразяване, оплождане и трансфер до още 3000 лв. (1533,88 EUR). Условията: към датата на заявлението жената да не е навършила 35 години, а общото изключение при AMH под 0,5 ng/mL важи „независимо от наличие на индикациите“. ЦАР не финансира социално замразяване и не плаща първоначалните изследвания – AMH е за сметка на пациентката.

Едно число, различни лаборатории: методи, единици и защо 1,2 може да е нормално на 38

Имуноанализите за AMH не са стандартизирани – стойности от различни методи или китове може да се различават и не са взаимозаменяеми, предупреждава Mayo Clinic Laboratories. При 848 жени, измерени с двата основни автоматизирани метода, Beckman Access дава систематично около 10% по-високи стойности от Roche Elecsys – достатъчно, за да сбърка дозата фолитропин делта при 29,3% от жените, ако се ползва единият вместо другия. Не че единият метод „греши“ – просто няма обща скала.

Част от лабораториите дават ng/mL, други – pmol/L. Преобразуването: ng/mL × 7,14 = pmol/L, а pmol/L × 0,14 = ng/mL.

Колкото до възрастта: за метода Roche Elecsys Mayo дава ориентир 0,58–8,1 ng/mL на 30–34 г., 0,15–7,5 на 35–39 г. и 0,03–5,5 на 40–44 г.; лабораторията на KK Women's and Children's Hospital дава почти същите числа за същия метод. Виж колко са широки тези граници: на 35–39 години „нормалното“ е от 0,15 до 7,5 – разлика 50 пъти. Затова 1,2 на 38 години е спокойно вътре в нормата. Едно число не „поставя“ жена в категория без възрастта и метода, а бланката на твоята лаборатория е водеща.

Два резултата се сравняват само ако са от една и съща лаборатория и метод, в едни и същи единици.

Какво сваля AMH, без яйцеклетките да са станали по-малко

Хормонална контрацепция. При жени, които в момента я ползват, AMH може да е понижен – ASRM съветва резултатът да се тълкува предпазливо. Едно датско проучване (565 жени с контрацепция срещу 983 без) дава размера: с около една трета по-нисък AMH при комбинирани таблетки (−31,1%) и при чисто прогестинови (−35,6%); при хормонална спирала – със 17,1%, на границата на статистическата значимост; при вагинален пръстен разлика не се вижда. Колко време след спирането стойността се връща, проверено число няма.

Бременност. В едно малко проучване (25 здрави жени) AMH спада при всички – средно с 61,5% между първия триместър и 36–39 седмица. След раждането не се връща предвидимо към изходното.

Други фактори от PCOS указанието: по-висок ИТМ (индекс на телесна маса) – по-нисък AMH; възрастта, с пик между 20 и 25 г.; операция на яйчника. Ден от цикъла: може да се изследва във всеки, но малки колебания има.

Лекарства при ин витро: цетрореликс, Ovitrelle (хорионгонадотропин), прогестерон (Endometrin) и фолистатин може да пречат на теста – да не се изследва 1–2 седмици след прием.

Витамин D – тук няма консенсус. Систематичен преглед от 2020 г. намира противоречиви наблюдателни данни, а в интервенционните проучвания добавката понижава AMH при PCOS и го повишава при овулиращи жени без PCOS. Да пиеш витамин D „за AMH“ няма основание.

Менопауза: AMH не поставя диагнозата и не дава точна дата

Втората причина жените да си правят AMH е въпросът „кога ще ми дойде менопаузата“. Според NICE NG23 при жени над 45 г. AMH, инхибин A и B, естрадиол, брой антрални фоликули и обем на яйчника не се ползват за диагноза на перименопауза или менопауза – тя се поставя по симптоми и по цикъла. Същото важи за преждевременната яйчникова недостатъчност (ПЯН): AMH не се ползва рутинно; диагнозата под 40 г. е по симптоми плюс повишен FSH в две проби през 4–6 седмици.

В кохортата SWAN (1537 жени на 42–63 г.) свръхчувствителен метод предсказва последната менструация в прозорец от 12 до 24 месеца при жени в края на 40-те и началото на 50-те; нисък AMH след 48 г. сочи, че менопаузата наближава. Но това е изследователски метод, и то при жени над 42 г. Рутинният AMH не дава индивидуална „дата на менопаузата“ на 30 години, а нисък AMH не е правило за ранна менопауза.

Висок AMH: при PCOS – един критерий, а не диагноза

При синдром на поликистозните яйчници (PCOS) AMH обикновено е висок – според Mayo може да е 2–5 пъти над възрастовите граници. Международното указание от 2023 г. позволява серумният AMH да се ползва за определяне на поликистозна морфология при възрастни – като алтернатива на ехографията, а не заедно с нея, за да не се свръхдиагностицира. Той не бива да е единственият тест за диагноза; не се ползва при юноши (до 8 години след първата менструация); а при нередовен цикъл плюс хиперандрогенизъм изобщо не е нужен – диагнозата е ясна и без него. Универсален праг за „висок“ няма; лабораторията трябва да ползва собствен, за популацията и метода. Практическото значение на високия AMH е друго: при стимулация с гонадотропини сочи риск от овариален хиперстимулационен синдром и лекарят съобразява дозата. Какви изследвания влизат в диагностичния панел при PCOS е отделна тема.

След резултата: кога към специалист, какво не се лекува и какво да занесеш

Нисък AMH не се „лекува“ – няма доказан начин резервът да се повиши. Въпросът е времето и планът. Според ASRM намален резерв не значи, че не можеш да забременееш; тестовете не са безгрешни и не бива да са единственият критерий за отказ на лечение.

За FSH накратко: AMH е по-чувствителен и спада, преди FSH да се покачи; високият FSH е специфичен, но не чувствителен знак и варира между циклите. При много нисък AMH FSH и естрадиол може да добавят информация; инхибин B не добавя нищо към прогнозата.

Кога към специалист по репродуктивна медицина: ако искаш бременност и AMH е нисък за възрастта ти; преди химио-, лъчетерапия или операция на яйчника – за запазване на плодовитостта; при мисъл за замразяване, с уговорката, че решението се води от възрастта. Сроковете при безплодие са в статията за затруднено забременяване. За ЦАР резултатът влиза в досието: прилага се документация, че AMH не е под 0,5 ng/mL – прагът е обяснен в същата статия.

Какво да занесеш:
— резултата с името на лабораторията, метода (ако е посочен) и единиците;
— датата и дали тогава си ползвала хормонална контрацепция или спирала, или си била бременна/кърмила;
— предишни AMH резултати – само ако са от същата лаборатория;
— операции на яйчниците, химио- или лъчетерапия;
— броя антрални фоликули от ехография, ако е правена;
— кога би искала да забременееш – това определя плана повече от числото.