PCOS (синдром на поликистозни яйчници): какво представлява и основни симптоми

Колко често се среща и защо толкова жени не знаят

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) засяга приблизително 10–13% от жените в репродуктивна възраст, по данни на Световната здравна организация (СЗО). Международното указание от 2023 г. го определя като най-честото ендокринно състояние в тази възрастова група, а NHS го обобщава по-просто: около 1 на всеки 10 жени във Великобритания.

По-важното число обаче е друго: според СЗО до 70% от жените с PCOS по света не знаят, че го имат — състоянието по-често се пропуска, отколкото се открива. Разпространението е сходно в различните части на света, с данни за малко по-високи стойности в Югоизточна Азия и Източното Средиземноморие.

Типичните оплаквания, с които жената стига до въпроса „дали е PCOS“: нередовен или липсващ цикъл, затруднение при опит за забременяване, повишено окосмяване по лицето и тялото, акне или по-мазна кожа, оредяване на косата по мъжки тип. Цикълът се смята за нередовен по следните прагове: през първите до 3 години след менархето (първата менструация) — под 21 или над 45 дни между циклите; след третата година — под 21 или над 35 дни, или под 8 цикъла за година. Окосмяването се оценява по скала, при която праг от 4 до 6 точки насочва към хирзутизъм — повишено окосмяване с мъжки модел на разпределение.

Ротердамските критерии: две от три, не три от три

Диагнозата при възрастни жени се основава на Ротердамските критерии и изисква 2 от следните 3 признака: нередовна овулация или нередовен цикъл; клиничен или биохимичен хиперандрогенизъм (видими признаци на повишени андрогени или доказани по кръв); поликистозна морфология на яйчниците на ехограф ИЛИ повишен AMH — хормон, свързан с яйчниковия резерв.

Важно практическо следствие: когато нередовният цикъл и хиперандрогенизмът вече присъстват и двата, ехография и AMH не са нужни за диагнозата. Когато все пак се прави ехография, прагът при възрастни е 20 или повече фоликула в поне единия яйчник, а при по-ограничено качество на образа — алтернативи са обем на яйчника от 10 mL или поне 10 фоликула в срез.

Диагнозата се поставя само след изключване на други състояния — това е част от самото ѝ определение, не допълнителна стъпка. MedlinePlus го казва накратко: няма едно-единствено изследване, което да поставя диагнозата PCOS. Комбинациите са различни, затова две жени с една и съща диагноза може да имат много различна картина на симптомите.

Защо името подвежда: „кистите“ не са кисти

Тук е моментът да се спреш на нещо, което обърква повечето жени с тази диагноза: „кистите“ в името всъщност не са кисти. NHS го казва директно — при PCOS нямаш кисти. Това, което се вижда на ехографа, са безвредни фоликули: недоразвити торбички, в които обичайно узряват яйцеклетки. NICHD (Националният институт по детско здраве в САЩ) описва находката като струпвания от яйчникови фоликули, спрели развитието си — яйцеклетки, които не са узрели докрай, а не патологично образувание.

Поликистозни яйчници на ехограф сами по себе си не означават PCOS — това е само един от трите Ротердамски признака и е нужен поне още един. Вярно е и обратното: можеш да имаш PCOS без изобщо да имаш поликистозни яйчници на ехограф — например при нередовен цикъл плюс хиперандрогенизъм диагнозата се поставя без изобщо да се прави ехография.

На практика: изречение в ехографско заключение като „поликистозна морфология“ не е диагноза и не бива да се чете като такава.

Диагнозата е по изключване: какво трябва да отпадне първо

Указанието от 2023 г. изисква измерване на TSH (тиреостимулиращ хормон), пролактин и 17-OH прогестерон при оценка за PCOS — за да се изключат съответно проблем с щитовидната жлеза, повишен пролактин и лека (некласична) форма на вродена надбъбречна хиперплазия — рядко състояние, което наподобява PCOS по симптоми. При съответна клинична картина се добавят и FSH/LH, както и изследвания за синдром на Кушинг или хормон-продуциращ тумор на надбъбреците.

По-широкият списък за изключване включва още: бременност, хипоталамична аменорея (липса на цикъл заради стрес или ниско тегло), преждевременна яйчникова недостатъчност, андроген-продуциращ тумор, акромегалия. Важна уговорка: не е нужно да се назначават всички тези изследвания без насочващи физикални находки — това не е скрининг „по подразбиране“.

С други думи, кръвните изследвания при PCOS работят предимно „наопаки“: по-голямата им част служи да покаже, че не е нещо друго. Няма показател, чиято стойност сама по себе си да потвърждава PCOS.

Какво реално се изследва и какво дава всеки показател

Тестостерон (общ и свободен) е първата стъпка при оценка на биохимичния хиперандрогенизъм — указанието препоръчва да се измерват и двата, с LC-MS/MS (течна хроматография с тандем-масспектрометрия) като най-точен метод. SHBG (протеин, който свързва половите хормони в кръвта) има значение, защото свободният тестостерон се изчислява от общия тестостерон и SHBG — при нисък SHBG свободната фракция може да е висока дори при „нормален“ общ тестостерон.

Голям капан: ако приемаш комбинирани орални контрацептиви, биохимичният хиперандрогенизъм не може да се оцени надеждно, защото таблетката повишава SHBG и намалява собствената андрогенна продукция. Ако оценката е нужна, се изисква спиране за поне 3 месеца.

LH/FSH съотношението не е диагностичен критерий, въпреки честата му употреба точно в такъв смисъл — може да е полезно, но не е необходимо за диагнозата, а точни гранични стойности няма, защото лабораториите използват различни методи. FSH е по-полезен за друго — за изключване на яйчникова недостатъчност.

AMH (антимюлеров хормон) може да се използва при възрастни като алтернатива на ехографията, но не бива да е единственото изследване за диагноза, а при юноши не се използва — стойностите му зависят силно от лабораторния метод.

DHEA-S и 17-OH прогестерон помагат да се разбере откъде идват андрогените — от яйчниците или от надбъбреците. 17-OH прогестеронът се взема сутрин, в ранната (фоликуларна) фаза на цикъла.

Инсулин на гладно и HOMA-IR (индекс за инсулинова резистентност) заслужават отделно внимание, защото масово се предлагат в България. Указанието от 2023 г. заявява изрично, че тези тестове имат ограничена стойност и не се препоръчват в рутинната практика при PCOS. Ако вече имаш такъв резултат — той не е безполезен като ориентир, но не е диагностичен критерий и не е задължителен за диагнозата.

Прогестерон в лутеалната фаза и естрадиол не са диагностични критерии — използват се ситуативно, за да се прецени дали е имало овулация.

При юноши критериите са нарочно по-строги

При юноши критериите нарочно са по-строги — и по-предпазливи. Ехографската находка не се използва за диагноза в тази възраст, защото критериите за поликистозна морфология при юноши не са ясно дефинирани. По същата логика не се използва и AMH, защото стойностите му се припокриват с нормалната физиология на тази възраст.

Причината е физиологична: през първите години след менархето нередовните цикли са очаквани, а не отклонение. Затова диагноза преди 8 години след менархе е трудна и рискована.

Указанието предлага междинно решение: при юноша с признаци на PCOS, която все още не покрива пълните критерии, може да се говори за повишен риск, а окончателна преоценка се прави около пълната репродуктивна зрялост — около 8 години след менархето. Смисълът на правилото е точно обратното на плашещо: то съществува, за да не се лепи диагноза на момиче, чийто цикъл още се настройва.

Инсулиновата резистентност и защо има значение отвъд цикъла

Инсулиновата резистентност (намалена чувствителност на клетките към инсулин) присъства при около 65–80% от жените с PCOS — независимо от теглото. Указанието от 2023 г. приема това за реален механизъм в основата на PCOS, но не препоръчва рутинно измерване на инсулин: механизмът е реален, тестовете за измерването му са ненадеждни.

Следствието е повишен риск от нарушена гликемия на гладно, нарушен глюкозен толеранс и диабет тип 2 — независимо от теглото. Затова се прави 75-грамов орален глюкозо-толерансен тест (ОГТТ) при поставяне на диагнозата, а после на всеки 1–3 години (по-старото указание на Ендокринното дружество препоръчва 3–5 години — тук указанията не са напълно съгласувани). Кръвна захар на гладно и/или HbA1c са алтернатива, но с по-ниска точност при PCOS.

Стига се и до по-чувствителна тема: риска от рак на ендометриума (маточната лигавица). Мета-анализ в Human Reproduction Update, обхванал 919 жени с PCOS и 72 054 контроли, намира близо 3-кратно повишение на риска, а при жени под 54 години — над 4-кратно. Веднага трябва да се добави контекстът, който указанието от 2023 г. подчертава изрично: абсолютният риск остава нисък и рутинен скрининг на ендометриума не се препоръчва.

И една честа тревога, която си струва да се смъкне: същият мета-анализ не намира повишен риск от рак на гърдата, нито значимо повишение на риска от рак на яйчниците. Механизмът зад ендометриалния риск е разбираем: при продължителна липса на менструация лигавицата остава под действието на естроген без противодействащия го прогестерон, затова се препоръчва предизвикване на кръвотечение с гестагени (прогестеронови препарати) поне на всеки 3–4 месеца.

Жените с PCOS се приемат и за група с по-висок, но предотвратим сърдечносъдов риск, а сънната апнея е по-честа, независимо от теглото.

Какво помага: къде указанията поставят начина на живот

PCOS не се „излекува“ — управлява се. Според СЗО няма лечение, което да го премахне напълно, но правилното управление подобрява качеството на живот, помага при опит за забременяване и намалява риска от промени в ендометриума.

Начинът на живот е основата, но указанието е внимателно как го формулира: препоръчват се многокомпонентни програми — хранене, движение, поведенчески стратегии — за всички жени с PCOS, без да се сочи конкретен хранителен режим като по-добър от останалите. За движение общата препоръка при възрастни е минимум 150–300 минути умерена физическа активност или 75–150 минути интензивна активност седмично.

Симптомите се лекуват поотделно. Комбинираните орални контрацептиви са първа линия и за нередовния цикъл, и за андроген-зависимите оплаквания като акне и окосмяване, с предпочитание към по-нискодозови препарати. При желана бременност летрозол е първа линия за предизвикване на овулация — с това указанието измества кломифена от предишното му първо място. Метформин се препоръчва основно за метаболитните прояви, при индекс на телесна маса от 25 kg/m² нагоре.

И най-важното: PCOS не значи безплодие. NHS е категоричен — с лечение повечето жени с PCOS могат да забременеят. MedlinePlus добавя, че много жени забременяват без допълнителна помощ, а когато е нужна, съществуват ефективни методи за подпомагане.

Емоционалната страна и какво да занесеш на лекаря

Указанието от 2023 г. препоръчва скрининг за депресия при всички възрастни жени и юноши с PCOS, а скрининг за тревожност — при всички възрастни с PCOS. Изрично се посочват и нарушенията в хранителното поведение, тревогата за телесния образ и влиянието на състоянието върху качеството на живот — не като страничен въпрос, а като част от редовната оценка. RCOG добавя: жените с PCOS имат по-висок риск от депресия и/или тревожност, хранителни разстройства, сексуална и партньорска дисфункция.

Ако някога си се чувствала неразбрана в кабинета — това е измеримо често явление. В проучване сред 1 385 жени от 32 държави на Ендокринното дружество, една трета съобщават, че са чакали над 2 години за диагноза, около половината са минали през трима или повече лекари, а над половината изобщо не са получили информация за дългосрочните последствия или емоционална подкрепа.

Какво помага да занесеш на срещата: календар на цикъла за последните 6–12 месеца; кога точно са започнали окосмяването или акнето и колко бързо; списък на приеманите лекарства, особено контрацептиви, и кога са спрени; предишни хормонални изследвания — с дата и ден от цикъла; фамилна анамнеза за диабет тип 2 или PCOS.

Времето на кръвовземането има значение: андрогените и 17-OH прогестеронът се изследват сутрин, в ранната фаза. Отива се при гинеколог или ендокринолог, а при кожни оплаквания — и при дерматолог; при планиране на бременност — при специалист по репродуктивна медицина.

Едно нещо не чака: бързо настъпило и изразено окосмяване, задълбочаване на гласа, увеличена мускулна маса или уголемяване на клитора — картина на бърза вирилизация, която налага незабавно изследване, а не изчакване.