Затруднено забременяване при жени — кои изследвания

Кога изобщо се започва — и защо срокът не е един

Според Световната здравна организация за безплодие се говори, когато бременност не настъпва след 12 или повече месеца редовен полов живот без предпазване. Преживява го около един на всеки шест души в репродуктивна възраст — по-често е, отколкото изглежда отстрани. NHS показва и другата страна: повече от 8 от 10 двойки, при които жената е под 40, зачеват до една година при редовен полов живот на всеки 2–3 дни, а от останалите около половината успяват през втората година. Затова британската препоръка е преглед след една година опити — или по-рано, ако си на 36 или повече години, минала си лечение на рак или подозираш прекарана полово предавана инфекция. Американското дружество по репродуктивна медицина (ASRM) тегли границата другаде: 12 месеца при жени под 35 и 6 месеца при 35 или повече, а след 40 изследването може да започне и веднага. Двете граници наистина са различни — 35 в американското указание, 36 в британското. Ако вече има известно заболяване, свързано с безплодие, не се чака никакъв срок. Възрастта е най-силният единичен предиктор на плодовитостта — по-силен от който и да е хормонален показател — затова и сроковете зависят от нея.

Първият въпрос е дали има овулация — и цикълът вече отговаря наполовина

Овулаторните нарушения се откриват при около 15% от двойките с безплодие и обясняват до 40% от женското безплодие — затова с тях се започва. Добрата новина: цикълът ти вече отговаря наполовина. Ако е редовен и предвидим, между 21 и 35 дни, по препоръката на ASRM допълнително изследване за потвърждаване на овулацията не е необходимо — освен при хирзутизъм (засилено окосмяване от мъжки тип). При редовен цикъл без хирзутизъм овулаторни са около 99,5% от циклите; при хирзутизъм делът пада към 60% и тогава прогестеронът има смисъл. Най-честата причина за липсваща овулация е синдромът на поликистозните яйчници (PCOS). Ако прогестерон се изследва, моментът решава всичко: около седмица преди очакваната следваща менструация, а не на фиксирания „ден 21“. ASRM приема стойност над 3 ng/mL за достатъчно доказателство за скорошна овулация; британското указание NICE ползва по-висок праг — над 30 nmol/L; 3 ng/mL са около 9–10 nmol/L, тоест около три пъти разлика. Стойност между двата прага не е „лоша“, а неопределена: най-често денят е сгрешен и изследването се повтаря. Единична стойност потвърждава, че овулация има, но не мери качеството на лутеалната фаза — прогестеронът се колебае до седем пъти за часове. Базалната температура и биопсията на ендометриума вече не се препоръчват — липсва им точност.

AMH: измерва запаса от яйцеклетки, а не шанса да забременееш

AMH (анти-Мюлеров хормон) се произвежда от клетките около малките фоликули в яйчника и остава сравнително стабилен през целия цикъл, затова може да се изследва във всеки ден. Той обаче мери запаса от яйцеклетки, а не шанса ти да забременееш по естествен път. Американско проучване (JAMA, 2017) проследява 750 жени на 30–44 години без анамнеза за безплодие, опитващи от три месеца или по-малко: тези с AMH под 0,7 ng/mL зачеват за 6 цикъла в 65% от случаите срещу 62% при нормални стойности, а за 12 цикъла — 84% срещу 75%. Разликата не е статистически значима. Висок FSH над 10 mIU/mL също не променя картината. Уговорката е важна: изводът важи за жени без установено безплодие, които опитват отскоро — това не значи, че AMH е безполезен. Истинската му работа е другаде: заедно с броя на антралните фоликули той предсказва добре колко яйцеклетки ще се получат при ин витро и дали отговорът на стимулацията ще е слаб или прекомерен. Връзката му с качеството на яйцеклетките и с живото раждане обаче е слаба. Затова ASRM казва изрично: изключително ниски стойности на AMH не бива да се използват, за да се откаже ин витро — нито AMH да служи като „тест за плодовитост“ при жени без проблем със зачеването.

AMH в България: единиците, лабораторията и прагът от 0,5

Преди да сравняваш два резултата за AMH, погледни единиците. В България и САЩ той обикновено се отчита в ng/mL, а в Обединеното кралство — в pmol/L; болничната лаборатория в Лийдс дори отбелязва, че AMH не е рутинно изследване и всяка заявка се обсъжда с биохимик. Два резултата в различни единици не се сравняват наум. Второто, което често тревожи напразно: хормоналната контрацепция може да понижи AMH, затова резултат скоро след спиране на таблетките се тълкува предпазливо. А ето и причината AMH да тежи в България повече, отколкото биологията оправдава: по правилника на Център „Асистирана репродукция“ към Министерството на здравеопазването одобрение за държавно финансиране не се извършва при стойности на AMH под 0,5 ng/mL. Центърът финансира до 4 процедури за жени, ненавършили 43 години, до 6000 лв. (3067,75 евро) на процедура, а срокът за стартиране в избраното лечебно заведение е една година. С други думи, у нас ниският AMH затваря административна врата — не защото предсказва естественото зачеване, а защото е критерий за достъп до финансиране. Струва си да знаеш това редом с изричното становище на ASRM, че изключително ниски стойности не бива да са основание за отказ от лечение.

FSH, LH и естрадиол в началото на цикъла: какво добавят и защо високият FSH е късен сигнал

FSH и естрадиолът се измерват заедно, в началото на цикъла — по ASRM между 2-ри и 4-ти ден; българските направления често казват 2–5 ден и разликата е практическа, не принципна. Повишеният FSH наистина говори за намален яйчников резерв, но е специфичен, а не чувствителен показател: варира между циклите и дори в рамките на един цикъл, затова една-единствена стойност се тълкува внимателно. AMH спада, преди FSH да се покачи — високият FSH е късен сигнал, който се появява, когато промяната вече е напреднала. Естрадиолът пък не се гледа сам за себе си, а за да се разчете FSH правилно: ранното му покачване може да „свали“ иначе висок FSH в нормалните граници — нормален FSH при естрадиол над 60–80 pg/mL може да означава именно намален резерв. Инхибин B и кломифеновият тест не се препоръчват. При липса на менструация двойката разграничава яйчникова недостатъчност (висок FSH, нисък естрадиол) от хипоталамусна причина (нисък или нормален FSH и нисък естрадиол). И нещо рядко казвано: в списъка на ASRM с изследвания, които не се назначават рутинно без конкретна индикация, влизат пролактин, прогестерон, естрадиол, FSH и LH. Стандартният „женски хормонален панел“ като пакет не е това, което указанията препоръчват — всеки от тези показатели отговаря на конкретен въпрос.

TSH и пролактин: двата показателя, около които указанията не са съгласни

За TSH при опити за забременяване има две авторитетни указания, които не са съгласни помежду си. Американската тиреоидна асоциация (ATA, 2017) препоръчва TSH да се изследва при всички жени, търсещи лечение за безплодие; при явен хипотиреоидизъм се дава левотироксин, а при ин витро или ICSI целта е TSH под 2,5 mU/L — същата цел важи и ако вече приемаш левотироксин и планираш бременност. ASRM преразгледа доказателствата през 2024 г., включително едно оттеглено клинично изпитване, и стигна до друг извод: използват се границите на конкретната лаборатория, а когато ги няма — горна граница 4,12 mIU/L; стойности между 2,5 и 4 не са свързани с повишен риск от спонтанен аборт, а скрининг и лечение на безсимптомен субклиничен хипотиреоидизъм при безплодие не се препоръчват. TSH и T4 се изследват при признаци или симптоми — включително нередовен цикъл, защото нелекуван проблем с щитовидната жлеза пречи на плодовитостта. ASRM отбелязва, че целта под 2,5 е довела до значителни забавяния на лечението. В българската практика тя все още се използва широко; ако стойността ти е между 2,5 и 4, двата документа просто четат доказателствата различно, а решението за левотироксин е на ендокринолога. Пролактинът също не е за всяка жена — изследва се при галакторея (секрет от гърдите), рядка или липсваща менструация.

Онова, което кръвта не показва: тръби, ехография и ендометриоза

Пълната оценка по ASRM има три части: овулацията, проходимостта на тръбите и структурата на матката, и спермограмата на партньора. Кръвните хормони покриват само първата. Затова го чуй направо: нормалните кръвни резултати не изключват причина — тръбите, матката и ендометриозата не се виждат в кръвта, а мъжкият фактор изобщо не се изследва при жената. За проходимостта на тръбите се препоръчват хистеросалпингография (ХСГ) или соносалпингография. И двете имат ограничения: за полипи и субмукозни миоми чувствителността на ХСГ е около 50%, а точността на контрастната сонография (чувствителност 76–96%) силно зависи от опита на изследващия. Трансвагиналната ехография добавя и броя на антралните фоликули — тези с диаметър 2–10 mm в двата яйчника, преброени в началото на цикъла. Показателят се променя малко от цикъл на цикъл и в опитни центрове е добре възпроизводим — ехографията носи информация, която кръвта няма. По данни на NHS тя оглежда яйчниците, матката и тръбите и може да открие миоми или ендометриоза. Ендометриозата засяга около 10% от жените в репродуктивна възраст, а сред жените с безплодие — между 25 и 50%; средно минават от 4 до 12 години до диагнозата, отчасти защото кръвен тест за нея няма — поставя се клинично, с образни изследвания или лапароскопия.

Партньорът, направленията и какво да занесеш на лекаря

Указанието на американските уролози и ASRM започва с това: оценката е едновременна, и на двамата партньори. Мъжкият фактор е единствената причина при около 20% от двойките и допринася при още 30–40% — тоест участва в около половината случаи. Това не е ничия вина, а просто другата половина от уравнението. Затова поне една спермограма в специализирана андрологична лаборатория се прави още в началото; домашните тестове не я заместват. При кандидатстване пред Център „Асистирана репродукция“ за индикация „мъжки фактор“ се изискват два или повече спермални анализа с поне месец между тях, в повече от едно лечебно заведение, последният отпреди по-малко от година. Изследванията се назначават от специалист с направление за медико-диагностична дейност, а TSH влиза и в пакета на личния лекар. За първия преглед помага да занесеш:
— датите на последните 3–6 менструации и дължината на циклите
— деня от цикъла на всеки хормонален резултат
— единицата и името на лабораторията за AMH
— лекарствата и добавките, включително кога е спряна контрацепцията
— резултата от спермограмата на партньора
И още нещо, което СЗО казва изрично: безплодието носи реален емоционален товар, който по-често пада върху жените, а достъпът до грижа за плодовитостта е част от репродуктивните права. Не е нужно да минаваш през това сама.