Кога да изследвате половите хормони: кой показател в кой ден от цикъла

Ден 1, двете половини на цикъла и защо една и съща кръв дава различни отговори

Ден 1 е първият ден с обилно менструално течение; зацапването преди него не се брои.

От ден 1 тръгва фоликуларната фаза: времето, в което в яйчника расте фоликулът с яйцеклетката. Тя свършва с овулацията и дължината ѝ е различна при различните жени. Втората половина, лутеалната фаза, е много по-постоянна — обикновено около 14 дни. Оттук идва правилото: овулацията настъпва около 14 дни преди следващата менструация, а не на фиксиран ден след предишната. При 28-дневен цикъл това е ден 14. При по-кратък или по-дълъг цикъл всеки „ден“ от указанията се измества.

А защо кръвта изглежда толкова различно? Растящият фоликул отделя естрадиол и инхибин B, които потискат FSH — хипофизата „отпуска педала“. В края на фоликуларната фаза естрадиолът превключва: вместо да потиска, предизвиква пик. LH скача около десет пъти, FSH се вдига по-слабо, а 36–44 часа след началото на LH пика настъпва овулацията. При овулираща жена естрадиолът в ранната фоликуларна фаза често е 110–185 pmol/L (30–50 pg/mL), а на предовулаторния пик — 550–1100 pmol/L (150–300 pg/mL). Същият хормон, същата жена, няколко пъти разлика — само защото е друг ден.

Картата: първо въпросът, после денят

Тръгни не от показателя, а от въпроса. Ето картата — на всеки ред въпрос, показател, ден и час.

— „Колко е яйчниковият резерв и как ще отговори яйчникът?“ → FSH и естрадиол в една и съща проба, в ден 2, 3 или 4. AMH — в произволен ден; според ASRM той до голяма степен е изместил базалните FSH и естрадиол.
— „Има ли овулация?“ → прогестерон в средата на лутеалната фаза. При 28-дневен цикъл това е ден 21 (NICE); сметката при друга дължина е в статията за прогестерона.
— „Кога овулирам?“ → LH в урина с домашен тест. При 28-дневен цикъл се започва от ден 11, като общо правило 3–5 дни преди очакваната овулация. Положителният тест значи овулация в следващите 24–36 часа.
— „Има ли излишък на андрогени?“ (засилено окосмяване, съмнение за СПКЯ или за вродена надбъбречна хиперплазия) → тестостерон и 17-OH прогестерон рано сутрин, във фоликуларната фаза.
— „Преждевременна яйчникова недостатъчност, под 40 г.?“ → FSH в произволен ден; по ESHRE не е нужно да се нагласява към цикъла.
— „Повишен ли е пролактинът?“ → не зависи от деня. Най-добре 3–4 часа след събуждане, но може по всяко време. Повторната проба при жени е за предпочитане в ранната фоликуларна фаза — от началото на менструацията до ден 5 (HSE).

Вижда се веднага, че „всичко на ден 3“ не е правило: за половината въпроси денят не е важен, при андрогените часът тежи колкото деня, а два въпроса от различни фази са две посещения в лабораторията.

Защо базалните FSH и естрадиол се вземат в ден 2–4, а не „някъде в началото“

В първите дни на цикъла естрадиолът и инхибин B още не са потиснали FSH, затова той показва колко „усилие“ влага хипофизата, за да раздвижи яйчника; щом доминантният фоликул тръгне да расте, двата го свалят.

ASRM казва ден 2, 3 или 4; страниците за FSH и LH на сайта дават ден 2–5. Разликата е в един ден на края; ако лекарят ти е казал ден 5, и това е приет прозорец. По-важно е другото: FSH и естрадиол се вземат заедно. Ранното покачване на естрадиола е класически белег на стареещия яйчник и може да свали иначе висок FSH до нормата. Нормален FSH при естрадиол над 220–295 pmol/L (60–80 pg/mL) може да значи намален резерв. Самият естрадиол тук не е скрининг — служи, за да се разчете FSH правилно.

При намаляващ резерв FSH и естрадиолът се покачват по-рано и скъсяват фоликуларната фаза, а с нея и целия цикъл. Тоест жените с къси цикли в края на 30-те и през 40-те, при които денят е най-важен, имат най-тесния прозорец. Логично следствие, не препоръка на указание: при къс цикъл цели ранния край, ден 2–3, не ден 5.

И едно отрезвяване. Висок базален FSH е специфичен, но не чувствителен белег и се колебае между циклите и в самия цикъл — едно измерване не е надеждно. По-чувствителните маркери за резерв са AMH и броят на антралните фоликули; повече в статиите за AMH и за високия FSH.

Андрогени и 17-OH прогестерон: сутрешният час е толкова важен, колкото денят

Тук координатите са две, не една. Нормите за общия тестостерон са стандартизирани за ранна сутрин, когато стойностите са най-високи, и за дни 4–10 от цикъла (Endocrine Society, указание за хирзутизъм).

Източниците обаче не казват едно и също. Статията за СПКЯ на сайта дава ден 1–5, Endocrine Society — дни 4–10, а за 17-OH прогестерона същото дружество казва просто „рано сутрин във фоликуларната фаза“. Общото е ясно: първата половина на цикъла и сутрин. Кой точно ден — решава лекарят, не навикът „на ден 3 с останалите“.

За 17-OH прогестерона — показателя, с който се търси некласическа вродена надбъбречна хиперплазия (ВНХ) — указанието за ВНХ е конкретно: базална проба рано сутрин, преди 8 ч. При аменорея или редки менструации денят е произволен, часът остава ранен.

На комбинирана таблетка андрогените не могат да се оценят надеждно: хапчето вдига SHBG и намалява производството им. Ако оценката е наложителна, според международното указание за СПКЯ таблетката се спира за минимум 3 месеца, с друга контрацепция междувременно — и това се решава с лекаря. И обратното: при редовен цикъл и само локално нежелано окосмяване, без отклонение в скалата за хирзутизъм, Endocrine Society не препоръчва да се изследват андрогени изобщо. Методите и редът на показателите — в статията за хормоналния панел при СПКЯ.

Когато денят няма значение и когато цикъл няма

Част от въпросите нямат ден — показателят не се мени или цикъл просто няма.

AMH е най-простият пример. ASRM го описва като сравнително постоянен в рамките на цикъла и между циклите, затова може да се вземе всеки ден. Указанието за СПКЯ от 2023 г. е по-внимателно: AMH може да варира през цикъла. Двете не се изключват — за еднократна оценка денят не е важен, а при проследяване е разумно пробите да са в сходен момент.

При съмнение за преждевременна яйчникова недостатъчност ESHRE е категорично: денят няма значение. Диагнозата се поставя при FSH над 25 IU/L и олиго- или аменорея поне 4 месеца; ако първият резултат не е категоричен, FSH се повтаря след 4–6 седмици. Естрадиолът не е критерий, но нисък естрадиол при висок FSH подкрепя диагнозата.

При вторична аменорея — цикълът е спрял, бременността е изключена — FSH, LH и естрадиол се вземат в произволен момент; комбинацията разграничава изчерпан яйчник от другите причини. Разчитането е в статията за нередовния цикъл.

При нередовен, но наличен цикъл NICE предлага FSH и LH; прогестеронът се взема по-късно и се повтаря седмично до следващата менструация. А кървенето след курс прогестин ASRM описва като отделен диагностичен тест за механизма на аменореята, а не като начин да се „направи“ ден 2–4.

Когато числото показва хапчето, кърменето или прехода, а не яйчника

Понякога числото е вярно, но не е твое.

Комбинирана таблетка. Някои хормонални лечения понижават FSH. За диагноза на преждевременна яйчникова недостатъчност ESHRE дава пример: таблетката се спира поне 2–6 седмици преди FSH, с нехормонална контрацепция междувременно. За андрогените срокът е друг — минимум 3 месеца по указанието за СПКЯ. Различни въпроси, различни срокове; не ги събирай в едно „спира се за месец“. AMH може да е понижен при текуща и скорошна употреба, както и след операция на яйчника, и се тълкува предпазливо. Естрогените и прогестеронът от противозачатъчни и хормонозаместителна терапия понижават LH — домашните тестове за овулация на хормонална контрацепция са безсмислени. И най-важното: контрацепция не се спира самостоятелно заради изследване. Срокът се договаря с лекаря, с друга защита междувременно.

Кърмене и бременност. Пролактинът тогава е много труден за тълкуване и обикновено не се изследва. Оралният контрацептив също може да го повиши.

Преход. В перименопаузата яйчникът работи на пресекулки, FSH се колебае и може да падне в нормата — един резултат не стига. Над 45 г. според MedlinePlus изследването обикновено не е нужно: високите LH и FSH са очакван белег на прехода. Изключения са под 40 г., под 45 г. и неясни симптоми.

Три капана при разчитането: грешна фаза, грешна референция, единичен резултат

Грешна фаза. По референциите на сайта FSH в овулаторния пик е 4,7–21,5 IU/L, LH — 14,0–95,6 IU/L, естрадиолът — 315–1828 pmol/L. Проба, взета около овулацията, без да се знае денят, лесно изглежда като „висок FSH и LH“. Затова денят се пише на направлението и се казва в лабораторията.

Грешна референция. „Ден 21 по навик“ при цикъл, който не е 28-дневен — правилото е 7 дни преди следващата менструация и е разписано в статията за прогестерона. И нормален FSH при висок естрадиол в ден 2–4, който успокоява погрешно — виж по-горе и статиите за високия естрадиол и високия FSH.

Единичен резултат. FSH варира между циклите и в рамките на цикъла. В перименопаузата и при съмнение за преждевременна яйчникова недостатъчност се повтаря — по ESHRE след 4–6 седмици — преди да се правят изводи. Абсолютните стойности на FSH се различават и между методите на отделните лаборатории; сравнявай с референцията на същата лаборатория и по възможност повтаряй в нея.

Как минава у нас и какво да запишеш, преди да отидеш

НЗОК заплаща LH, FSH, пролактин, естрадиол, тестостерон и прогестерон с направление за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) от лекар специалист, по преценка и при необходимост. AMH, 17-OH прогестерон, DHEA-S и SHBG не са в този списък на касата.

Направлението важи 30 календарни дни. За проба в ден 2–4 това значи, че трябва да „покрие“ началото на следващия цикъл: при цикъл над 30 дни направление, взето веднага след менструация, може да изтече преди следващия ден 2. А въпроси от две фази — резерв и овулация — са две отделни посещения. Как касата третира едно направление за два различни дни, не е уточнено; попитай лекаря, когато го издава.

Какво да запишеш, преди да тръгнеш:
— датата на първия ден на последната менструация;
— обичайната дължина на цикъла — най-късия и най-дългия;
— деня от цикъла в деня на пробата;
— часа на вземане, ако изследваш тестостерон или 17-OH прогестерон;
— контрацепция, хормонозаместителна терапия, кърмене, скорошна бременност;
— въпроса, на който търсиш отговор — резерв, овулация, андрогени.

Биотинът, покоят преди пролактин и общият чеклист са в статията за подготовката за хормонални изследвания.