Хормони, настроение и психично здраве: от колебания до тревожност и депресия

Не „дисбаланс“, а чувствителност: защо при нормални хормони настроението може да се люшка

Представи си две жени с еднакви стойности на естрадиол и прогестерон в един и същи ден от цикъла. Едната седмица преди менструация е раздразнителна, плаче без повод и не спи; другата не усеща нищо. Ако хормоните бяха „разбалансирани“, числата щяха да се различават. Те не се различават.

Експеримент на американския Национален институт по психично здраве от 1998 г. го показва почти буквално. На жени с предменструален синдром спират работата на яйчниците с лекарство и симптомите изчезват. После връщат естрадиол или прогестерон — оплакванията се връщат при жените с ПМС, а при жени без ПМС на същата схема настроението не трепва. Изводът на авторите: „ненормален отговор на нормални хормонални промени“; яйчниците на жените с ПМС работят нормално.

Същата група повтаря идеята две години по-късно със следродилната депресия. Жени, преживели такава депресия, и жени без нея получават високи дози естрадиол и прогестерон за осем седмици — имитация на бременност — и после рязко ги спират, както става при раждане. Значими симптоми развиват пет от осемте в първата група и нито една от осемте във втората. Авторите говорят за „различна чувствителност“ към половите хормони.

Една уговорка: това са малки експериментални проучвания — десет и петнайсет, осем и осем жени — с изкуствено управлявани хормони. Обясняват механизма убедително, но не казват колко често се случва.

Третото парче е от американското проучване SWAN за прехода към менопауза: рискът от депресия там не зависи от стойностите или промените на естрадиол, FSH и тестостерон в кръвта. Едно хормонално число не предсказва кой ще се разболее.

Изводът от трите: при едни и същи стойности един човек реагира с промяна в настроението, друг — не. Затова „хормоналният профил“ от лабораторията толкова рядко отговаря на въпроса „от хормоните ли е“.

Цикълът: кога предменструалното колебание е нормално и кога е ПМДР

При много жени дните преди менструация носят по-крехко настроение, по-малко търпение, повече умора. Това само по себе си е нормално колебание, не болест. Разликата с предменструалното дисфорично разстройство (ПМДР) е в тежестта — работата, връзките и сънят реално страдат — и в това, че всичко се изчиства с идването на менструацията.

Колко жени са засегнати, зависи от това колко строго се поставя диагнозата. Систематичен преглед и мета-анализ от 2024 г., обединил 44 проучвания с над 50 000 участнички, намира около 3,2% при потвърдена диагноза и 7,7% при предварителна; в общностни извадки с потвърдена диагноза — само 1,6%. Авторите го казват направо: проучванията с предварителна диагноза вероятно надценяват честотата.

„Потвърдена“ тук значи нещо конкретно — симптомите са записвани ден по ден поне през два цикъла и наистина се появяват само в предменструалната фаза. Без такъв дневник диагнозата остава предположение, колкото и убедително да звучи споменът „винаги е така преди цикъл“.

Механизмът е същият, за който стана дума по-горе — нормални хормони, различна реакция на мозъка. Критериите, дневникът и това, което реално помага, са разгледани в отделната статия „ПМС: защо се случва и какво помага“. Тук е достатъчно да знаеш, че състоянието е реално и лечимо, а първата стъпка е записването.

Бременност и първата година след раждането: „бебешка тъга“ срещу следродилна депресия

По данни на Световната здравна организация около 10% от бременните и 13% от жените след раждане в световен мащаб имат психично разстройство, най-често депресия; в развиващите се страни числата са по-високи — 15,6% и 19,8%. Това са глобални оценки, не български. Почти всяка жена може да го преживее; бедност, насилие, силен стрес и липса на подкрепа повишават риска. И според СЗО тези състояния са лечими.

Няколко дни след раждането е много често да си разплакана, тревожна, раздразнителна — това е „бебешката тъга“ и според NHS обикновено отминава до две седмици. Следродилната депресия е друго: може да започне още в бременността, скоро след раждането или до година след него, и не си отива сама.

Признаците ѝ по NHS: трайно понижено настроение, неспособност да се радваш на нищо, безнадеждност, вина и усещане, че си „лош родител“, постоянна тревожност, раздразнителност, безсъние дори когато има кой да поеме бебето, трудност да се почувстваш свързана с детето, а при някои — мисли за самоубийство или за нараняване на себе си или бебето. Депресия след раждане на дете развиват и партньори и бащи.

Точната причина не е известна. Експериментът от предишната секция показва, че при подгрупа жени рязкото спадане на половите хормони след раждане е пряк спусък. Но NHS изрежда хормоните редом с недоспиването и стреса от грижата за новороденото — един фактор, не единственият. Рискът е по-висок при предишна депресия, тежки скорошни събития, недоносено или болно бебе, близнаци, слаба подкрепа или домашно насилие.

Лекува се — с разговорна терапия, например когнитивно-поведенческа, и с антидепресанти, много от които са безопасни при кърмене. Обикновено се подобрява за три до шест месеца, понякога трае по-дълго, но с лечение шансът е по-добър. И още нещо: страхът, че „ще ми вземат бебето“, ако кажа как се чувствам, е разбираем, но според NHS това е много рядко — екипът е там, за да помогне с грижата за детето, не да го отнеме.

Следродилна психоза: състоянието, което не чака

Следродилната психоза е рядка — около 1 на 1000 родилки по NHS — и е различна както от „бебешката тъга“, така и от депресията. Третира се като спешно медицинско състояние.

Започва обикновено внезапно, през първите две седмици след раждането — често в рамките на часове или дни, по-рядко седмици по-късно. Симптомите по NHS: халюцинации, налудни убеждения, мания — рязко повишена активност, ускорена реч и мисли, загуба на задръжки — тежко понижено настроение, бързо сменящи се или смесени състояния, силна обърканост.

Важната особеност: човекът с психоза често не осъзнава, че е болен. Затова партньорът, роднините или приятелите обикновено забелязват първи — и именно те трябва да действат. При непосредствена опасност за майката или бебето у нас се звъни на 112.

Рискът е по-висок при биполярно разстройство или шизофрения, при фамилна история — особено за следродилна психоза — и ако вече си я преживявала: тогава шансът за нов епизод е около 1 на 2. Затова при висок риск грижата се планира още по време на бременността.

И успокояващото: най-тежките симптоми траят обикновено 2–12 седмици, пълното възстановяване отнема 6–12 месеца и повече, но с лечение повечето жени се възстановяват напълно.

Перименопаузата: „прозорец на уязвимост“ — особено след прекарана депресия

Вторият голям период е преходът към менопауза.

В американското проучване SWAN 221 жени на 42–52 години са проследявани ежегодно със структурирано психиатрично интервю. Вероятността за епизод на голяма депресия се оказва 2 до 4 пъти по-висока в перименопаузата и ранната постменопауза, отколкото преди прехода. Ефектът не се обяснява със стресови събития, горещи вълни, лекарства — нито с хормоналните стойности. Най-силният предиктор е прекарана депресия в миналото. Уговорката: извадката е малка — един град в САЩ, афроамериканки и бели жени — така че числата са ориентир. Повече за самия преход — в статията за първите признаци на перименопаузата.

Указанието на Северноамериканското дружество по менопауза (NAMS) от 2018 г. нарича този период „прозорец на уязвимост“ — и за депресивни симптоми, и за истински депресивни епизоди — и отбелязва, че повечето жени с голяма депресия в перименопаузата са имали предишен епизод. Картината е объркваща, защото депресията протича с класическите си симптоми, но се преплита с горещите вълни, лошия сън и натоварването на средната възраст — затова оценката включва и стадия на прехода, и менопаузалните симптоми, и валидирани въпросници.

Първа линия според NAMS са доказаните лечения на депресия — антидепресанти и психотерапия. Естрогенът не е одобрен за лечение на перименопаузална депресия; има данни за антидепресивен ефект, особено при съпътстващи горещи вълни, но това е тема за разговор с гинеколога, не заместител на лечението. Позицията на британския NICE за хормонозаместителна терапия при ниско настроение е в статията за симптомите на менопаузата.

Хормоналната контрацепция и настроението: какво показват наблюденията и какво — рандомизираните проучвания

Тук данните се разминават.

От една страна е датско национално проучване от 2016 г. върху над един милион жени на 15–34 години без предишна депресия, проследени средно 6,4 години. Спрямо жените без хормонална контрацепция рискът да започнеш антидепресант за първи път е 1,23 пъти по-висок при комбинирани хапчета, 1,34 при чисто прогестагенни хапчета, около 1,4 при хормонална спирала, 1,6 при вагинален пръстен и около 2 пъти при пластир. При момичета на 15–19 години стойностите са по-високи — 1,8 и 2,2 за двата вида хапчета — и рискът намалява с възрастта. Пикът е около шестия месец след началото. Самите автори го наричат асоциация и „потенциален нежелан ефект“, не доказана причинност.

От другата страна е мрежов мета-анализ от 2021 г. на рандомизирани проучвания — 12 проучвания с 5833 участнички. Спрямо плацебо хормоналната контрацепция не влошава депресивните симптоми; разликата е практически нула. Уговорката и тук: участничките са възрастни жени, не момичета, които започват за първи път.

Двете картини не си противоречат толкова, колкото изглежда. Наблюдението обхваща милиони и улавя редките реакции и първите месеци при младите; рандомизираните проучвания отговарят по-сигурно за средната възрастна жена, но са по-малки. Заедно сочат едно: повечето жени нямат проблем, а подгрупа — най-вероятно млади, в началото — може да реагира.

Практически: ако настроението се промени в месеците след започване или смяна на метод, записвай датата на старта и симптомите и го обсъди с гинеколога. Не спирай метода без друга защита от бременност.

Щитовидната жлеза: двойникът на тревожността и депресията

Ако има хормонален проблем, който наистина се представя като психично разстройство, това е щитовидната жлеза. При свръхактивна жлеза NHS изброява нервност, тревожност и раздразнителност, хиперактивност, промени в настроението, трудно заспиване, умора и непоносимост към топлина — почти едно към едно картината на тревожно разстройство. Разликата е в телесните признаци: сърцебиене, треперене, потене, отслабване въпреки добър апетит. Тук кръвното изследване наистина отговаря на въпроса — обратно на половите хормони.

Обратната посока — унинието, забавянето и умората при намалена функция — е разгледана в статиите за пропуснатите симптоми на хипотиреоидизма и за изследванията при потиснато настроение; там е и препоръката на NICE щитовидната функция да се провери при депресия или необяснима тревожност, там е и субклиничният хипотиреоидизъм. Изследването започва с TSH; подробностите са на страниците на TSH и FT4.

Кортизолът: Кушинг и Адисон са реални и редки, „надбъбречната умора“ — не

Кортизолът е другият хормон, при който настроението е реален симптом — но при две редки болести, не при „стрес“.

Синдромът на Кушинг е излишък на кортизол. Най-честата причина според NHS е продължителен прием на високи дози стероидни лекарства като преднизолон; по-рядко — доброкачествен тумор на хипофизата или надбъбрека. Промените в настроението — раздразнителност, тревожност, депресия — вървят с характерни телесни белези: мазнини по шията, горната част на гърба и корема при тънки крайници, кръгло червено лице, лесни синини, стрии, слабост в мускулите на бедрата и мишниците.

Обратното — надбъбречна недостатъчност, включително Адисонова болест — според американския NIDDK се познава по хронична умора, мускулна слабост, загуба на апетит, отслабване и коремна болка; към тях се добавят раздразнителност и депресия, желание за солено, ниско кръвно, което пада още при ставане, а при Адисон — потъмняване на кожата по белези, гънки, лакти и кокалчета. Симптомите се развиват бавно и лесно се бъркат с друго; най-честата причина е рязко спиране на кортикостероиди след дълъг прием.

„Надбъбречна умора“ пък не е диагноза — американското Ендокринно дружество е категорично, че няма научни доказателства за нея, а приемът на надбъбречни хормони без нужда може да спре собствените жлези за месеци. Подробно за прегарянето и за това кога се търси Кушинг — в статиите за стреса и за високия кортизол.

Тестостеронът при мъжете — и защо „балансирането на хормоните“ не е лечение на депресия

При мъжете разговорът най-често е за тестостерона. Указанието на американското Ендокринно дружество от 2018 г. е ясно: хипогонадизъм — истински дефицит — се диагностицира само когато има и симптоми, и недвусмислено, трайно нисък тестостерон. Изследва се сутрешен общ тестостерон на гладно и се потвърждава с второ измерване. Лечение се предлага при симптоматичен дефицит, след обсъждане на ползите и рисковете.

Следствието е просто: при нормален тестостерон няма показание за тестостерон — включително заради понижено настроение. Депресията при мъж с нормални стойности се лекува като депресия. Подробно — в статиите за ниския тестостерон и за хормоналните признаци при мъже.

Това е общото правило. Дори в периодите с ясен хормонален принос — перименопаузата, следродилният период — указанията поставят на първа линия доказаните лечения на депресия: антидепресанти и психотерапия. Хормонът е един фактор наред със съня, стреса, житейските събития и предишните епизоди. „Хормонален панел“, който да каже дали депресията е „от хормоните“, няма опора в тези указания. Изследва се конкретно подозрение — щитовидна жлеза, Кушинг или Адисон, хипогонадизъм — не „баланс“.

Кога помощта не чака и какво да занесеш на лекаря

Някои неща не чакат следващия свободен час при лекаря:
— мисли за самоубийство или самонараняване;
— мисли за нараняване на бебето;
— внезапна обърканост, халюцинации или мания след раждане.

Ако това си ти — кажи на някого, не оставай сам(а), иди на безопасно място, стой далеч от алкохол и дроги и поискай спешен час при лекаря. При непосредствена опасност у нас — 112. Ако е близък човек, който не осъзнава състоянието си, действаш ти.

Иначе важи правилото на NHS: дори само част от признаците на следродилна депресия е достатъчна причина да потърсиш помощ — с лечение шансът за подобрение е по-голям.

Преди срещата си води дневник на настроението — всеки ден, с отбелязан ден от цикъла (ден 1 е първият ден на менструацията). Поне два цикъла, защото толкова иска потвърдената диагноза ПМДР. Към дневника добави: откога са оплакванията и как се връзват с цикъла, раждане, кърмене или горещи вълни; датата на започване или смяна на контрацепция или хормонозаместителна терапия; всички лекарства, включително кортикостероиди в таблетки, кремове и инхалатори, и добавки „за надбъбреците“; предишни епизоди на депресия, включително следродилна; фамилна история за биполярно разстройство или следродилна психоза; телесни симптоми, които сочат към щитовидна или надбъбречна болест.

Пътят у нас: личен лекар, оттам психиатър или психолог. Гинеколог — когато връзката е с цикъла, контрацепцията, раждането или прехода. Ендокринолог — само при белези на щитовидна или надбъбречна болест или хипогонадизъм. Изследванията при потиснато настроение и пътят по НЗОК са в отделната статия по темата.