ПМС (предменструален синдром): защо се случва и какво помага

ПМС, ПМДР и обикновеното предменструално неразположение: къде е границата

Почти всяка жена познава поне един предменструален симптом – по американски данни до 90% в репродуктивна възраст. За предменструален синдром (ПМС) се говори, когато симптомите се повтарят цикъл след цикъл и пречат.

Колко жени са засегнати зависи от това кой брои и как. Американската семейна медицина (по ACOG) дава около 20–30% за ПМС и 2–5% за тежката му форма – предменструалното дисфорично разстройство (ПМДР). Британският кралски колеж на акушер-гинеколозите (RCOG) казва, че 4 от 10 жени имат симптоми, а 5–8% – тежък ПМС; когато обаче 929 жени водят дневник шест седмици, честотата пада на 24%. Справочникът MSD дава 13–18% за ПМС и 2–6% за ПМДР. Разликата е в дефиницията и метода – спомени или дневник.

Границата не минава през вида на симптомите, а през това дали пречат. По консенсуса, който RCOG цитира, симптомите трябва да засягат ежедневието, да се появяват във втората половина на цикъла (лутеалната фаза), да отшумяват с началото на менструацията, а след нея да има поне седмица без симптоми. Кои са самите симптоми няма значение – при една преобладават психичните, при друга телесните. NHS изброява най-честите: промени в настроението, раздразнителност, тревожност, умора или безсъние, подуване, чувствителни гърди, главоболие, акне, промени в апетита.

ПМДР накратко: какво го отличава и защо критериите са строги

ПМДР е психиатричната дефиниция на тежкия ПМС – по американския наръчник DSM-5, затова критериите са броени и строги. Нужни са поне пет симптома в седмицата преди менструацията, които отслабват в първите дни на кървенето и изчезват или почти изчезват седмица след него.

Поне един от петте трябва да е емоционален: рязки смени в настроението и свръхчувствителност към отхвърляне; раздразнителност, гняв или конфликти; безнадеждност или самоунижителни мисли; тревожност или напрежение. Останалите могат да са понижен интерес, трудна концентрация, умора, промени в апетита, безсъние или свръхсънливост, усещане за загуба на контрол, телесни симптоми. Моделът трябва да е траел през повечето цикли от последните 12 месеца, да пречи на ежедневието и да не се обяснява с лекарство, вещество или друго заболяване.

По Cochrane от 2024 г. ПМДР засяга 1–6% от жените. RCOG има резерва към строгите критерии: жена с два-три, но смазващи симптома не събира петте, а също се нуждае от лечение – затова британската практика работи с по-широкото понятие „тежък ПМС“. Ако симптомите те събарят, въпросът не е дали си събрала точния брой.

Защо се случва: хормоните са нормални, различна е реакцията на мозъка

Причината не е напълно изяснена, но се върти около яйчниковия цикъл: ПМС няма преди пубертета, няма го по време на бременност и изчезва след менопаузата. Първата мисъл е, че хормоните са „разбъркани“. Според RCOG обаче концентрациите на естроген и прогестерон в кръвта са еднакви при жени с ПМС и без ПМС. Водещото обяснение е друго: някои жени са чувствителни към прогестерона и прогестагените, тоест реагират по-силно на напълно нормални колебания.

Експериментът, който го показа, е от 1998 г. (Schmidt и съавтори, NEJM). При 20 жени с ПМС яйчниците са временно „изключени“ с GnRH агонист срещу плацебо – и симптомите значимо намаляват. После на 10 от подобрилите се, при продължаващо потискане, се дават естрадиол или прогестерон – и симптомите се връщат. При 15 жени без ПМС същата схема не променя настроението. Изводът на авторите: при ПМС симптомите са необичаен отговор на нормални хормонални промени. Проучването е малко и участничките са подбрани по отговора на потискането – доказва механизма, не казва колко жени го имат.

RCOG сочи два невромедиатора, през които минава тази чувствителност. Серотониновите рецептори реагират на естроген и прогестерон, а антидепресантите SSRI, които действат през серотонина, доказано намаляват симптомите. Втората следа е GABA – успокояващият невромедиатор, който се модулира от алопрегнанолона, метаболит на прогестерона; при жени с ПМС стойностите му изглеждат понижени. NHS добавя, че при ПМДР може да има и наследена разлика.

Защо кръвният хормонален панел не поставя диагнозата

Да си изследваш хормоните заради ПМС звучи разумно, но не работи. Според MSD при ПМС нито физикалният преглед, нито лабораторните изследвания помагат за диагнозата – тя е клинична, по симптомите и дневника. Cochrane: няма специфичен физически или лабораторен тест за ПМС или ПМДР.

Причината следва от механизма. Щом естрадиолът и прогестеронът са еднакви при жени със и без ПМС, „нормален прогестерон на 21-ви ден“ нито потвърждава, нито изключва синдрома. Този показател отговаря на друг въпрос – имало ли е овулация. Какво е нормалното число пише на страниците на самите показатели; тук важното е, че числото не отговаря на въпроса „имам ли ПМС“.

Митът „нисък прогестерон = ПМС“ не издържа и от другата страна: когато прогестеронът се дава като лечение, ясна полза няма, а в експеримента на Schmidt именно добавеният прогестерон връща симптомите.

Подобно е и с пролактина. Европейската агенция по лекарствата обяснява действието на витекса с възможно понижаване на пролактина – но това е хипотеза как работи билката, не основание пролактинът да се изследва при всяка жена с ПМС. Проблемът не е в количеството, а в отговора.

Кога изследване все пак има смисъл: двойниците на ПМС

Изследванията при ПМС имат друга задача – да изключат състоянията, които се маскират като него. По американската семейна медицина това са най-често мигрена, анемия, ендометриоза и намалена функция на щитовидната жлеза.

Важна е и разликата във времето. Депресията и тревожността могат да се влошават във втората половина на цикъла, но за разлика от ПМС продължават през целия месец. RCOG нарича това „предменструално обостряне на подлежащо заболяване“. Ако дневникът покаже нециклични симптоми, трябва да се мисли за друго заболяване; RCOG отбелязва и обратната грешка – ПМДР да се сбърка с биполярно разстройство.

Какво може да се провери конкретно:
— Щитовидната жлеза: TSH и fT4 – у нас личният лекар може да ги назначи с направление бл. МЗ-НЗОК № 4.
— Желязо и кръвна картина: при обилна менструация с умора или задух NHS препоръчва изследване за желязодефицитна анемия – феритин и хемоглобин.
— Перименопауза: по MSD симптомите може да се засилят при стрес или в прехода към менопаузата, когато вече не изчезват с началото на кървенето.

Правило от американските указания за 2025 г.: ако симптомите на ПМДР не се поддават на лечение или траят целия месец, диагнозата се преоценява.

Дневникът на симптомите: как, колко дълго и защо преди лечението

Дневникът е изследването при ПМС. Води се проспективно – всеки ден, докато се случва, а не наум назад – защото спомените са ненадеждни. RCOG иска поне два последователни цикъла; ACOG и американската семейна медицина – също поне два, защото симптомите варират от цикъл на цикъл. MedlinePlus дава по-дълъг срок – поне три месеца.

Важен детайл: дневникът се води преди да започне лечение. Лекарството може да маскира ПМС или да размие картината.

Какво се записва: кои симптоми има, колко са тежки, колко траят и доколко пречат. Плюс първия ден на всяка менструация, защото без него не се вижда ключовото: има ли седмица без симптоми след кървенето. Най-използваният въпросник е DRSP (Daily Record of Severity of Problems). PSST, който пита назад във времето, е валидиран само за скрининг, не за диагноза, а търговските приложения за цикъла рядко са валидирани.

Дневникът не спира с лечението – той е и мярката дали помага; носи се на всяко посещение. Ако и след два цикъла картината е неясна, гинекологът може да предложи диагностичен тест: GnRH аналог за три месеца – един за пълно потискане на яйчниците и два с дневник.

Първата стъпка: движение, сън и когнитивно-поведенческа терапия

Алгоритъмът на RCOG слага на първа линия пет неща наведнъж: упражнения, когнитивно-поведенческа терапия (КПТ), витамин B6, комбинирано хапче от новото поколение и ниски дози SSRI. Първите две не искат рецепта.

Упражнения. RCOG вижда „известна полза“ в четири проучвания със 72 жени; американската семейна медицина цитира мета-анализ на седем рандомизирани проучвания – упражненията намаляват и физическите, и психичните симптоми, при голяма разнородност; ACOG дава условна препоръка при ниско качество – аеробни упражнения, йога, пилатес.

КПТ. Тук RCOG е категоричен: при тежък ПМС КПТ трябва да се обмисля рутинно – най-високо ниво на препоръка. В рандомизирано проучване флуоксетин, КПТ и комбинацията дават сходна полза след шест месеца; антидепресантът действа по-бързо, но при проследяването КПТ задържа ефекта по-добре. ACOG дава силна препоръка при ниско до умерено качество на доказателствата.

NHS е практичен: редовно движение, балансирано хранене, достатъчно сън, йога или медитация срещу стреса, ибупрофен или парацетамол при болка, без пушене и без много алкохол.

И едно число за всяко „на мен ми помогна“: плацебо отговорът при ПМС е 36–43%. Затова отделните истории и малките проучвания лесно надценяват ефекта.

Калций, витамин B6, витекс и магнезий: какво показват данните и къде указанията спорят

Калций. Най-голямото проучване е от 1998 г. (Thys-Jacobs): 497 жени на 18–45 г., 1200 mg елементарен калций дневно срещу плацебо за три цикъла. Към третия цикъл общият скор на симптомите спада с 48% при калция – но и с 30% при плацебо. RCOG казва „да“; ACOG – условна препоръка при ниско качество; американската семейна медицина – калцият е добър за общото здраве, но няма добри доказателства, че подобрява ПМС.

Витамин B6. Данните са противоречиви – 13 проучвания с 1067 жени, смесени резултати, повечето с високи дози. Истинският капан е дозата: при високи дози има риск от периферна невропатия (увреждане на нервите), а границите се разминават драстично. Британското здравно министерство ограничава дневната доза до 10 mg; европейският орган по безопасност на храните (EFSA, 2023 г.) поставя горна граница за възрастни, включително бременни и кърмещи, 12 mg дневно; американската горна граница, която цитира MSD, е 100 mg. За България важи европейската. Дозата е за разговор с лекар, не за самолечение.

Витекс (Vitex agnus-castus, авраамово дърво). Европейската агенция по лекарствата приема за „добре установена употреба“ при ПМС само един конкретен сух екстракт – по проучване със 178 жени срещу плацебо; другите препарати имат само „традиционна употреба“ за леки симптоми. RCOG го намира по-добър от плацебо в четири от пет проучвания, но без стандартизиран препарат не препоръчва доза; ACOG иска още проучвания; американската семейна медицина – може да се използва. EMA го допуска само за пълнолетни; нежеланите ефекти са от алергични реакции и обрив до главоболие, гадене и менструални нарушения.

Магнезий. Три проучвания със 153 жени, смесени резултати. NHS: добавки като B6, калций, витамин D и магнезий може да помогнат, но доказателствата са оскъдни. Кръвният калций, магнезий или витамин D не казват дали добавката ще помогне. А жълтият кантарион не се комбинира със SSRI и може да обезсили нискодозовите противозачатъчни.

Лекарствата: SSRI и хапче с дроспиренон – и защо прогестеронът не е сред тях

SSRI. Cochrane от 2024 г. събира 34 рандомизирани проучвания с 4563 жени. Изводът: SSRI вероятно намаляват общите симптоми, но не ги премахват – смекчават ги. Ефектът при ПМС идва бързо, за разлика от депресията.

Как се приемат – непрекъснато или само във втората половина на цикъла – е мястото, където указанията се разминават. Cochrane 2024 намира непрекъснатия прием за вероятно по-ефективен, макар и двата режима да действат. RCOG от 2016 г., стъпил на по-старото ревю, не вижда разлика, препоръчва и двата и отбелязва, че лутеалният прием с по-новите SSRI може да спести нежелани ефекти. Лутеалният прием (ден 15–28) може да се спре по всяко време; непрекъснатият се спира постепенно. Нежеланите ефекти са реални: гадене при 20% срещу 7% на плацебо, липса на енергия при 14% срещу 5%. И уговорка от самите автори на Cochrane: 68% от проучванията са финансирани от фармацевтични компании.

Хапче с дроспиренон. Старите хапчета с прогестагени от второ поколение могат сами да предизвикат ПМС-подобни симптоми; с дроспиренон е различно. Cochrane 2023 (5 проучвания, 858 жени, предимно с ПМДР) намира малък до умерен ефект при ниско качество на доказателствата и силен плацебо ефект; отпаданията заради нежелани ефекти са 6–16% срещу 3%. RCOG го слага в първа линия; ACOG – силна препоръка при ниско качество; американската семейна медицина цитира мета-анализ от 2021 г. – умерен ефект върху общите симптоми, без разлика от плацебо за емоционалните. По MSD рискът от венозна тромбоза може да е по-висок с дроспиренон. При тежки неповлияващи се случаи остават GnRH аналози с добавена хормонална терапия, а отстраняването на яйчниците е последна възможност само след пробен курс с GnRH аналог.

Прогестерон – не. RCOG има добри доказателства, че лечението с прогестерон или прогестагени не е подходящо: 10 проучвания с прогестерон и 4 с прогестагени без клинично значима разлика от плацебо. Cochrane 2012 е по-сдържан – двете допустими проучвания не показват нито полза, нито липса на полза. MSD все още изброява вагинален и перорален прогестерон като опции. Накратко: доказателствата не го подкрепят, а RCOG го отхвърля.

Кога не се чака, пътят у нас и какво да занесеш на лекаря

Първо спешното. Ако в седмицата преди менструацията се появяват мисли да нараниш себе си или другиго, това не се изчаква „да мине с кървенето“ – NHS е категоричен: спешна помощ веднага. В България това е 112 или най-близкото спешно отделение. MedlinePlus отбелязва, че при жени с депресия самоубийствата са много по-чести във втората половина на цикъла; ACOG препоръчва при умерен до тежък ПМС да се пита за суицидни мисли.

Неспешно, но без отлагане – при личния лекар, когато промените в начина на живот не помагат или симптомите пречат на ежедневието. По RCOG повечето случаи се водят от личния лекар; към гинеколог – когато простите мерки не са помогнали. У нас консултацията при специалист става с направление бл. МЗ-НЗОК № 3 от лекуващия лекар срещу потребителска такса; специалистът назначава изследвания с бл. № 4, а TSH и fT4 може да назначи и личният лекар.

Какво да занесеш:
— дневник за поне два цикъла (DRSP или подобен) с отбелязан първи ден на всяка менструация;
— кои симптоми пречат най-много и как – на работата, в отношенията;
— има ли седмица без симптоми след менструацията;
— колко обилно е кървенето;
— всички лекарства, хапчета, спирала и добавки с дозите – особено B6 и жълт кантарион;
— лична или фамилна история на депресия, следродилна депресия, биполярно разстройство;
— какво вече си опитала и с какъв ефект.

Най-ценното в тази папка е дневникът. Той показва онова, което кръвта не може.