Менопауза: кои хормони се изследват и защо

„Пълен хормонален профил за менопауза“: защо най-често не отговаря на въпроса ти

Ако си над 45, имаш горещи вълни и цикълът ти е станал нередовен, британските указания NICE казват нещо, което изненадва много жени: перименопаузата се диагностицира без лабораторни изследвания — по симптомите и по промяната в цикъла. Менопаузата също — поне 12 месеца без менструация, ако не си на хормонална контрацепция. При жена без матка — пак по симптомите.

NICE изброява и какво да не се използва за тази диагноза над 45: AMH, инхибин A и B, естрадиол, брой антрални фоликули, обем на яйчниците. Това е почти точно съставът на частните „менопаузални панели“. FSH се допуска само на 40–45 години при симптоми и промяна в цикъла и под 40 при съмнение за ранна менопауза — подробностите са в статията за висок FSH.

Американското дружество по менопауза казва направо, че оптимални хормонални стойности след менопаузата не са установени, а хормоните се менят от ден на ден и в рамките на деня — една проба не отразява какво става в тялото. Британското дружество по менопауза (BMS) добавя, че в перименопаузата естрадиолът се люлее хаотично и част от оплакванията — мигрена, промени в настроението — може да идват от самите колебания, които обикновеното изследване не улавя.

Затова въпросът „в менопауза ли съм“ след 45 се решава от календара и симптомите. Въпросът за лекаря е друг: какво още може да обяснява оплакванията ти.

Хормон по хормон: какво може и какво не може да каже всеки от панела

FSH. Единственият хормон, който NICE допуска за диагноза — и то под 45. При комбинирана контрацепция или високодозов прогестаген е неразчетим. Граници и възраст — в статията за висок FSH.

LH. В панела е по навик, защото двата хормона се мерят заедно. Расте успоредно с FSH, но NICE не го споменава като критерий за пери- или менопауза.

Естрадиол. NICE го изключва изрично от диагнозата над 45. В перименопаузата скача хаотично, а след менопаузата пада до стойности, които обикновените лабораторни методи може и да не уловят. Повече — в статията за висок естрадиол.

Прогестерон. Според MedlinePlus показва дали яйчникът е овулирал. Ниска стойност се среща при липса на овулация, стрес, PCOS и в перименопаузата, а понеже хормонът се мени през цикъла, често трябват няколко проби. Отговаря на въпроса „имало ли е овулация този месец“, не „в менопауза ли съм“.

AMH и инхибини. По NICE — не за диагноза над 45, а AMH и не рутинно за ранна яйчникова недостатъчност. Какво все пак показва, е в статията за AMH и яйчниковия резерв.

Тестостерон и SHBG. Глобалният консенсус за тестостероновата терапия при жени (2019 г.) казва, че кръвният тестостерон не се ползва за диагноза на ниско сексуално желание — няма праг, който да разделя жените със и без сексуални затруднения. Обичайните имуноанализи са и силно ненадеждни в женския диапазон; точни са масспектрометричните методи. BMS добавя: много жени с ниско измерен тестостерон нямат никакъв проблем с либидото, дори когато ги попитат пряко. Ниското число само по себе си не е повод за лечение.

Какво все пак има смисъл при симптоми: щитовидна жлеза, пролактин и тест за бременност

Нервност и раздразнителност, променливо настроение, трудно заспиване, постоянна умора, непоносимост към топлина, обилно потене, сърцебиене, спад на интереса към секс, изтъняване на косата. Това е списъкът на NHS за свръхактивна щитовидна жлеза — и той се покрива почти изцяло с този на NICE за менопаузални симптоми. По усещане двете състояния не се различават, затова се мери TSH. TSH и fT4 може да назначи и личният лекар по НЗОК, за разлика от половите хормони. Повече за щитовидната жлеза — в статията за изследванията след 50.

Пролактинът е изследване по симптом, не част от проверката „в менопауза ли съм“. Според MedlinePlus се мери при нередовна или липсваща менструация и при секрет или мляко от зърното извън кърмене; при тумор на хипофизата (пролактином) се добавят главоболие и промени в зрението. Стойността се мени през деня, затова пробата обикновено е 3–4 часа след събуждане; стрес, натоварване, секс, богата на белтък храна, някои лекарства и понижената функция на щитовидната жлеза го вдигат.

И тестът за бременност. Според британското дружество по сексуално и репродуктивно здраве (FSRH) шансът за бременност при година незащитен секс е около 10–20% на 40–44 години и около 12% на 45–49; едва след 50 спонтанната бременност става рядкост. Затова при спряла или закъсняла менструация в прехода първото изследване не е хормонален панел, а тест за бременност или β-hCG. Контрацепция е нужна до менопаузата.

На ХЗТ съм: трябва ли да си меря естрадиола?

Обикновено не. NICE предвижда преглед на третия месец от началото на лечението — за ефект и поносимост — и после веднъж годишно. Кръвни стойности на хормоните в това проследяване няма. Американското дружество по менопауза го казва направо: изследването не показва дали получаваш „правилното количество“ хормони; ориентирът е как симптомите отговарят на дозата.

BMS обяснява защо. Целта на ХЗТ не е да върне стойностите от фертилната възраст, а да облекчи симптомите от ниския естроген. При един и същ препарат и доза серумният естрадиол се различава значително между жените, а връзката между измереното и контрола на симптомите е слаба.

При таблетки измерването няма стойност: при преминаването през черния дроб по-голямата част от естрадиола става естрон, а разликата между пика и дъното след прием е около седем пъти. При гел резултатът зависи от това колко време е минало от нанасянето до вземането на кръв; при лепенка има значими колебания дори при дълга употреба. В перименопаузата кръвта не различава собствения от приетия естрадиол — резултатът е неразчетим, освен ако е много нисък. Праг, който да пази костите, не е известен — ползата за костите е показана и при ниски дози. И докато си на ХЗТ, FSH е ненадежден — може да е потиснат.

Ако симптомите продължават, според BMS по-полезни от изследването са разговорът, цялостната оценка и смяната на пътя на приемане, например от таблетка към гел. Нежеланите реакции често идват от прогестагена, не от естрадиола.

Изключенията: кога естрадиол при ХЗТ все пак се мери

BMS описва три ситуации.

Трансдермален естроген с упорити симптоми. Усвояването през кожата е различно при всяка жена — зависи от възраст, хидратация, място на нанасяне, температура на кожата и възпаление. Резултатът има смисъл главно ако е много нисък, което сочи слабо усвояване. Решението след това е клинично, а не гонене на число.

Импланти с естрадиол. Шест и повече месеца след поставянето дават сравнително малки колебания и по-малка разлика между жените, затова при тях стойността се следи. Горната граница обаче варира между клиниките и не почива на солидни доказателства — много клиники анекдотично ползват около 600 pmol/L, колкото в лутеалната фаза. Причината да има граница е тахифилаксията: при някои жени симптомите продължават въпреки високи стойности и дозите растат. Целево ниво за всички няма.

Ранна яйчникова недостатъчност (POI) и женски хипогонадизъм. Тук BMS признава, че доказателства за оптимална стратегия на проследяване няма; европейското дружество ESHRE допуска измерване при недостатъчно облекчение, слаба защита на костите или нежелани реакции.

Какво числото не може — да оцени риска. Според BMS няма праг на естрадиола, при който рискът става клинично значим; рискът от рак на гърдата при стандартни дози зависи от продължителността, не от дозата; рискът от тромбоза е свързан с дозата при таблетките, но не и при трансдермалните в стандартни дози, така че естрадиолът при гел или лепенка не казва нищо за тромботичния риск.

Тестостерон при ниско либидо: кога и как се следи нивото

NICE допуска тестостерон при менопаузални жени с ниско сексуално желание, ако ХЗТ сама не е помогнала. Глобалният консенсус от 2019 г. стеснява още: единствената доказана индикация е жена след менопауза с хипоактивно разстройство на сексуалното желание (HSDD) — трайно ниско желание, което самата жена преживява като проблем. Ефектът е умерен: средно едно удовлетворяващо сексуално преживяване месечно повече от плацебо. За други симптоми данни няма; безопасност отвъд 24 месеца не е проучена.

Защо тогава се мери? Не за диагноза, а за безопасност. Преди началото — общ тестостерон, като изходна точка и за да се види, че не е вече в горната част на диапазона. Повтаря се след 3–6 седмици по консенсуса; BMS признава, че в практиката прегледът идва след 2–3 месеца. После на всеки 6–12 месеца. Целта е стойността да остане в женския референтен диапазон на лабораторията, в която се мери.

Общият тестостерон, по възможност с LC-MS/MS, отразява ефекта по-точно от свободния тестостерон или от индекса на свободните андрогени — тестовете за свободен тестостерон BMS не препоръчва. SHBG помага в две ситуации: висок SHBG (например при таблетки естроген, особено конюгирани) обяснява липса на ефект при нормален общ тестостерон; много нисък SHBG обяснява окосмяване или акне при нормална стойност. Затова BMS първо пробва конвенционална ХЗТ, а при таблетки — преминаване към гел или лепенка, което може да помогне и без тестостерон. Окосмяването, акнето и наддаването обикновено отшумяват при по-ниска доза.

Слюнчени тестове и „биоидентични“ хормони по поръчка: какво казват дружествата по менопауза

Тук рекламата и указанията се разминават най-силно. Слюнченият тест обикновено върви в пакет с „биоидентична“ терапия, приготвена по поръчка в аптека. Американското дружество по менопауза казва, че изследването на слюнка е не само ненужно, а и недоказано като точно и надеждно, и не препоръчва нито него, нито компаундираните продукти пред изпитаните и одобрени от регулатора. BMS в консенсуса си за биоидентичната ХЗТ (преглед април 2026 г.) е на същата позиция: компаундираните препарати не се препоръчват от националните и международните указания, а за многобройните серумни и слюнчени тестове, с които се твърди, че терапията се „настройва прецизно“, доказателства няма. NICE е още по-кратка: ефикасността и безопасността на нерегулираните компаундирани хормони не са известни.

Едно разграничение, което често се губи: „биоидентичен“ не значи „по поръчка“. Регулираните препарати с естрадиол и микронизиран прогестерон са точни копия на човешките хормони — BMS ги нарича body-identical и ги предпочита. Проблемът не е в молекулата, а в компаундирането и в тестовете, с които се продава. Защо панелите „за хормонален дисбаланс“ са излишни, е в статията за хормоналния дисбаланс при жени.

Без матка или на спирала: как тогава се разбира, че си в менопауза

Когато няма кървене, по което да броиш 12 месеца, двата основни източника се разминават по акцент. NICE казва: при жена над 45 без матка менопаузата се диагностицира по симптомите. Американското дружество по менопауза казва: изследването на FSH може да е уместно точно при жени без матка.

Хистеректомията има и друго значение. В американска кохорта (Moorman и сътр., 2011) жени на 30–47 години с отстранена матка, но запазени яйчници, са имали почти двоен риск от яйчникова недостатъчност (там дефинирана като FSH ≥ 40 IU/L) спрямо жени със запазена матка — след 4 години 14,8% срещу 8,0%. Не е ясно дали причината е самата операция или заболяването, заради което е направена. Схемата STRAW+10 тук не работи, защото няма кървене — повече в статията за висок FSH.

При комбинирана таблетка или високодозов прогестаген FSH не се ползва; при жена над 50 без менструация на имплант, хапче само с прогестаген или хормонална спирала FSRH допуска FSH с праг 30 IU/L — подробно е в статията за висок FSH. Спиралата с 52 mg левоноргестрел има двойна роля: контрацепция и защита на ендометриума като част от ХЗТ; при употреба с естроген се сменя на всеки 5 години. Самата ХЗТ не е контрацептив — в малко проучване при жени на 42–52 години овулацията е била потисната само при 40% от тези с редовен цикъл. Ако статусът е несигурен, контрацепцията продължава заедно с ХЗТ.

След химиотерапия или на тамоксифен: кога липсата на менструация не е менопауза

Ранната менопауза и симптомите на естрогенен дефицит са чести след системно лечение на рак на гърдата. Публикуван консенсус как се диагностицира менопаузата след такова лечение няма — BMS го казва честно; препоръките ѝ са експертно мнение.

Тамоксифенът сам не изчерпва яйчниковия резерв — нередовният цикъл при жените на тамоксифен се дължи на предшествалата химиотерапия. Той обаче прави FSH ненадежден. Затова BMS предлага: при аменорея от поне 12 месеца — FSH над 30 IU/l в две проби през 4–6 седмици, а тамоксифенът се спира 6–8 седмици преди изследването.

След химиотерапия картината е по-бавна. Повечето жени, при които менструацията се връща, я получават до 2 години, но около 10% — между третата и петата година. Затова BMS смята 2 години аменорея за разумен срок, в който да се подозира ранна менопауза, и препоръчва нехормонална контрацепция (бариерни методи или медна спирала) поне 2 години след химиотерапията; ако серийните FSH не покажат менопауза — контрацепция още година и повторно изследване. След GnRH агонист с ароматазен инхибитор трябват 12 седмици „изчистване“ преди FSH. Неоткриваем AMH при жена над 40 в края на химиотерапията може да е надежден предиктор за ранна менопауза — AMH не се влияе от тамоксифен. Фулвестрантът фалшиво вдига естрадиола при имуноанализ — за това е в статията за висок естрадиол.

Какво да занесеш на лекаря — и какво плаща НЗОК

НЗОК заплаща LH, FSH, пролактин, естрадиол, тестостерон и прогестерон с направление за медико-диагностична дейност от лекар специалист. TSH и fT4 може да назначи и личният лекар. fT3, ТАТ, AMH, инхибин B и SHBG НЗОК не плаща.

Какво да носиш:
— датата на последната менструация и календар на цикъла;
— хормоналната контрацепция — вид (таблетка, спирала, имплант, инжекция) и откога;
— ако си на ХЗТ — препарат, път (таблетка, гел, лепенка, спрей, имплант), доза и кога е последното нанасяне спрямо вземането на кръв;
— хистеректомия или отстранен яйчник — кога и защо;
— онкологично лечение — последен курс химиотерапия, тамоксифен, ароматазен инхибитор, GnRH агонист, фулвестрант;
— пълния списък лекарства — например жени на тамоксифен не бива да получават пароксетин и флуоксетин;
— дневник на симптомите.

Въпроси за лекаря: „Какво ще промени резултатът?“; „При моята възраст и симптоми нужно ли е изобщо изследване?“; „Да изключим ли щитовидната жлеза и бременност?“; ако си на ХЗТ — „Да сменим ли пътя на приемане, вместо да мерим?“; след рак — „Кога и колко пъти ще се мери FSH и трябва ли да спра тамоксифена преди това?“.

Ако лечението не помага или има упорити нежелани реакции, NICE насочва към специалист с опит в менопаузата — у нас акушер-гинеколог или ендокринолог. След рак на гърдата решенията за хормонално лечение минават през онкологичния екип.