Нередовен менструален цикъл — причини и кои изследвания са нужни

Какво изобщо се брои за нередовен цикъл — и защо двете дефиниции не съвпадат

Цикълът се брои от първия ден на едната менструация до деня преди следващата. Ден 1 е първият ден с обилно течение — зацапването преди него не се брои.

Оттук нататък дефинициите се разминават. По-новата и по-тясна е на FIGO от 2018 г., изведена от популационни проучвания при жени на 18–45 г.: нормална честота е 24–38 дни. Под 24 дни менструациите са чести, над 38 — редки, а липсата им се нарича аменорея. NHS още работи със старата, по-широка граница: нередовен е цикъл под 21 или над 35 дни. Тоест 22-дневен или 37-дневен цикъл е нередовен по FIGO и нормален по NHS.

Второто, което малко хора знаят: редовността не е едно число, а разликата между най-късия и най-дългия ти цикъл. До 7 дни разлика е редовно при жени на 26–41 г.; до 9 дни — при 18–25 г. и при 42–45 г. Цикли от 25, 28 и 34 дни са редовни за жена на 43 г. и нередовни за жена на 26 г. — възрастта мести прага.

В определението влизат още продължителността — нормално кръвотечението трае до 8 дни — и обемът, който NICE мери не в милилитри, а по това дали кръвотечението пречи на живота ти. Общото име на всяко отклонение е абнормно маточно кръвотечение; в различните проучвания засяга 3–30% от жените в репродуктивна възраст.

Кога нередовността е очаквана и просто се изчаква

Има периоди, в които нередовният цикъл е нормалният ход на нещата.

Първите години след първата менструация. Цикли без овулация са чести през първите 12–18 месеца след менархе, а по MedlinePlus може да минат няколко години, докато цикълът се подреди.

Перименопаузата. Менопаузата настъпва средно около 51 г., обикновено между 45 и 55 — нередовният цикъл в тази възраст е част от прехода. Границата, отвъд която не се изчаква: спиране или нередовност преди 45 г. се нарича ранна менопауза, преди 40 г. — преждевременна. Тогава се търси причина, а липсващите хормони обикновено се заместват — заради костите и сърцето.

След спиране на контрацепция. Голямо проучване в BMJ от 2020 г. при близо 18 000 жени, които вече опитват да забременеят, показва, че забавянето е краткотрайно и зависи от метода: 5–8 цикъла след инжекционни контрацептиви, 4 след пластир, 3 след таблетки и вагинален пръстен, 2 след спирала — хормонална или медна — и имплант. Числата описват връщането на плодовитостта, не просто на кръвотечението. Колко години си ползвала метода, не влияе.

Кърменето. Високият пролактин потиска оста хипоталамус–хипофиза–яйчник и цикълът спира, докато кърменето не намалее (лактационна аменорея).

И нулевата стъпка преди какъвто и да е хормон: тест за бременност. Бременността е най-честата причина за липсваща менструация изобщо.

Кой път е най-вероятен: стълбицата от причини по честота

Вторична аменорея — спряла менструация при жена, която е имала цикъл — извън бременност и кърмене засяга около 3–4% от жените в репродуктивна възраст. За нея ASRM дава ориентировъчна стълбица: около 40% яйчникови причини, около 35% хипоталамични, около 17% от хипофизата, около 7% от матката и изходния път и около 1% всичко останало. Самата ASRM уговаря, че проучванията зад тези числа са стари и днес делът на PCOS вероятно е по-голям. И важното: това е статистика за спряла менструация, не за всеки нередовен цикъл — не я чети като „вероятността при мен е толкова“.

PCOS (СПКЯ, синдром на поликистозните яйчници) е най-честата яйчникова причина: цикли без овулация, при които естрогенът не е уравновесен от прогестерон и лигавицата на матката може да се задебели. За синдрома има отделна статия.

Функционалната хипоталамична аменорея — резултат на енергиен дефицит: недостатъчно храна спрямо разхода, тежки тренировки, силен стрес — е най-честата причина при момичета в юношеска възраст. Повишеният пролактин може да идва от аденом на хипофизата, но и от стрес, бъбречна недостатъчност и особено от лекарства — антипсихотици, антидепресанти, опиати. Преждевременната овариална недостатъчност е спиране на яйчниковата функция при жена на 40 г. или по-млада.

А част от причините изобщо не се виждат в кръвта: полипи, аденомиоза, миоми, задебелена лигавица. При обилно кръвотечение при момичета и млади жени честа причина са нарушенията на кръвосъсирването, най-вече болестта на фон Вилебранд.

Ден 2–5: FSH, LH и естрадиол се четат заедно, не поотделно

Началният пакет при липсваща или силно нередовна менструация е един и същ навсякъде: тест за бременност, после FSH, LH, естрадиол, пролактин, TSH и ехография на малкия таз. FSH, LH и естрадиолът се тълкуват по фаза на цикъла — стандартът е ранната фоликуларна фаза, ден 2–5. Затова денят от цикъла се записва върху резултата — без него числото не се чете.

Смисълът е в комбинацията. Нисък FSH при нисък естрадиол значи, че проблемът е нагоре — в хипоталамуса или хипофизата; най-честият пример е функционалната хипоталамична аменорея. Висок FSH при нисък естрадиол значи, че яйчникът не отговаря — насочва към преждевременна овариална недостатъчност, но такава диагноза не се поставя на един резултат: изследването се повтаря поне веднъж.

Числото, което дели двете хипотези: при ановулация от типа на PCOS естрадиолът обикновено остава в диапазона за ранна фоликуларна фаза, около 30–50 pg/mL, а при хипоталамична аменорея е потиснат под 30 pg/mL при нормални или ниски FSH и LH. Около овулацията пък естрадиолът скача до 150–300 pg/mL — затова проба, взета „някъде по средата“ на цикъла, не се сравнява с фоликуларната референция.

AMH е стабилен през целия цикъл и може да се вземе по всяко време, но ASRM изрично отбелязва, че при изясняване на аменорея често не е необходим. Той е тема на статията за затрудненото забременяване.

Капанът „ден 21“: прогестеронът се взема 7 дни преди следващата менструация

Втората половина на цикъла — от овулацията до следващата менструация — е с почти постоянна дължина: около 14 дни. Променливата част е първата, преди овулацията. Следствието е просто, но неочевидно: овулацията настъпва около 14 дни преди следващата менструация, а не 14 дни след предишната.

Прогестеронът — хормонът, който жълтото тяло отделя след овулация — е най-висок по средата на втората фаза: 7 дни след овулацията, тоест 7 дни преди очакваната менструация. При 28-дневен цикъл това наистина е ден 21. Но при 35-дневен цикъл е ден 28. „Ден 21“ не е правилото, а частният случай на правилото при точно 28 дни.

Ако цикълът ти е дълъг, а кръвта е взета на ден 21, попадаш преди или веднага след овулацията. Резултатът излиза нисък и изглежда като „няма овулация“ — макар овулация да е имало. Затова резултатът се тълкува чак когато следващата менструация започне: дошла ли е около 7 дни след пробата, денят е бил верен.

Праговете в британските указания: над 30 nmol/L е съвместимо с овулация; 10–30 nmol/L се повтаря с преразглеждане на деня; потвърдено ниска стойност изисква доизследване за ановулация. Честно уточнение: NICE отбелязва, че долната граница варира между лабораториите — от 16 до 28 nmol/L. Практически това значи, че стойност между 16 и 30 nmol/L е гранична зона, а не отговор — и най-често значи просто грешен ден.

При цикъл, който варира, единственият начин да улучиш е да знаеш горе-долу кога идва следващата менструация — затова дневникът на цикъла не е формалност, а условие за верен резултат.

И защо изобщо прогестерон: без овулация няма жълто тяло, лигавицата на матката расте само под естроген и се разпада неравномерно — оттам ту оскъдните, ту обилните кръвотечения.

Пролактин: условията на вземане решават колко струва числото

Пролактинът е хормонът, който най-лесно излиза фалшиво висок. През деня е сравнително стабилен, но се покачва преходно от сън, физическо натоварване, дразнене на гърдата, хранене и от редица лекарства. Затова се взема в спокойно състояние — не след тренировка.

Стойност под 15–20 ng/mL в повечето лаборатории изключва повишен пролактин. Леко повишената стойност — 20–40 ng/mL — не е диагноза: повтаря се и се потвърждава, преди изобщо да се говори за хиперпролактинемия. Ако и второто число е леко повишено, а оплаквания няма, се проверява за макропролактин: едри комплекси от пролактин и антитела, които са биологично почти неактивни, но тестът ги брои. Откриват се при близо 20% от хората с поставена диагноза; лабораторията ги отделя с проста обработка на серума.

Две неща, които често изненадват. Само около една трета от жените с повишен пролактин имат изтичане на секрет от гърдата — липсата му не изключва нищо. И щитовидната жлеза винаги се проверява: при намалената ѝ функция хипофизата се стимулира по път, който вторично вдига и пролактина.

При трайно потвърдено повишение се прави ЯМР на хипофизата — по самото число не може да се предскаже дали има аденом и колко е голям.

TSH и андрогените: кога влизат и защо сутринта има значение

TSH влиза в началния панел дори когато нищо не подсказва проблем с щитовидната жлеза. ASRM го определя като просто, евтино и оправдано: при менструално нарушение си струва да се лекува дори субклиничният хипотиреоидизъм — леко отклонение без оплаквания. И намалената, и повишената функция на жлезата могат да доведат до хронична ановулация. Отклонен TSH не се приема на един резултат — повтаря се заедно с FT4; как се четат TSH, FT4 и FT3 заедно е тема на отделна статия.

Андрогените — мъжките полови хормони — не са част от началния панел. Влизат само при видими признаци: окосмяване по мъжки тип, упорито акне, оредяване на косата. Тогава се изследват общ тестостерон, 17-хидроксипрогестерон и DHEAS, като 17-хидроксипрогестеронът се взема сутрин на гладно — затова сутринта има значение. Повишеният 17-хидроксипрогестерон насочва към некласическа вродена надбъбречна хиперплазия — вроден, лечим проблем на надбъбрека; изразено високият DHEAS — към надбъбречен тумор, отделящ андрогени.

Едно изключение: ако признаците са се появили за месеци и бързо се влошават, не се чака — изключват се тумори на яйчника или надбъбрека.

Затова PCOS остава диагноза по изключване: TSH, пролактин и 17-хидроксипрогестерон се измерват именно за да отпаднат другите обяснения. Подробностите за самия синдром са в отделната статия.

Какво кръвта не показва — и кога се прави ехография

Хормоните виждат само половината от възможните причини. Полипът, аденомиозата, миомата, задебелената лигавица не се отпечатват в никое кръвно число — затова ехографията на малкия таз е част от началната оценка, а не допълнение накрая, когато „кръвта не е показала нищо“.

Трансвагиналната (през влагалището) и трансабдоминалната (през корема) ехография са образното изследване на първи избор и са особено добри точно за структурните причини. Но ехографията добавя смисъл и към хормоните: когато естроген почти няма — при хипоталамична аменорея, преждевременна овариална недостатъчност или менопауза — лигавицата на матката се вижда като тънка ивица, при положение че в края на първата фаза на нормален цикъл обикновено достига 8–12 mm. Вижда и вродени аномалии на матката, и задържана менструална кръв при запушен изходен път.

Когато ехографията не стига, кухината се оглежда по-добре със солна инфузия — вкарва се физиологичен разтвор, който я разгъва; ЯМР се пази за сложна анатомия, миоми и аденомиоза. Биопсия на лигавицата не се прави рутинно, а по показания; при упорито кръвотечение се предпочита хистероскопия, оглед с камера, защото „сляпото“ вземане на материал може да пропусне огнищна находка.

При обилно кръвотечение към всичко това влиза и обикновената кръвна картина — за анемия и за нисък брой тромбоцити.

Кога изобщо се изследва, кои са тревожните признаци и как изглежда пътят в България

Не всяка нередовност е повод за изследване. Прагът, с който работят и ASRM, и StatPearls: липса на менструация над 3 месеца при жена с дотогава редовни цикли или над 6 месеца при жена, чиито цикли поначало са били нередовни.

NHS съветва да поговориш с лекар, когато към нередовния цикъл се добавя още нещо: менструация, която трае над 7 дни; наддаване, умора, окосмяване по лицето или промени в кожата; кръвотечение между менструациите; затруднено забременяване.

Няколко находки не чакат никакви месеци: секрет от гърдата извън кърмене, бързо засилващо се окосмяване, загуба на обоняние, ново главоболие или промени в зрението — последните насочват към хипофизата. Обилното кръвотечение с анемия също върви по по-бърз път: кръвна картина и оценка на кръвосъсирването.

И българската част. Профилактичният преглед по Наредба № 8 — акушер-гинеколог с гинекологичен статус и цитонамазка — се полага на жените от 30 г. ежегодно, а след две отрицателни цитонамазки — веднъж на 3 години. Полови хормони в този пакет няма. FSH, LH, естрадиол, прогестерон и пролактин се назначават по повод — с направление за изследвания, а прегледът при специалист става с направление бл. МЗ-НЗОК № 3. И двете направления важат 30 календарни дни.

Оттук идва един специфично български капан: щом направлението важи 30 дни, а прогестеронът се взема 7 дни преди следващата менструация, при дълъг цикъл направлението може да изтече, преди да е дошъл правилният ден. Вземи го достатъчно рано в цикъла — и си запиши кога изтича.

Какво реално помага в начина на живот и какво да занесеш на лекаря

Най-силните доказателства са за енергийния баланс. Хипоталамичната аменорея стои на енергиен дефицит — по-малко храна, отколкото тялото изразходва, тежки тренировки, силен стрес — и това е механизъм, не хипотеза. В класическото проучване бягане от 6 до 16 километра дневно при ограничени калории води до менструални нарушения — до пълна аменорея. Обратната страна е успокоителна: умерена програма при нетренирани жени с редовен цикъл, средна възраст около 31 г., не се отразява на цикъла — макар че това е малка извадка при конкретна група, не универсално правило. Дългата фаза без естроген има цена и извън цикъла: стрес фрактури и костна плътност, която може да остане по-ниска и след връщането на менструацията.

При ановулация от типа на PCOS сваляне на около 10% от теглото може да намали инсулиновата резистентност и да върне овулацията — макар че, както източникът честно казва, такива промени са трудни за поддържане. За билковите добавки, рекламирани за „регулиране на цикъла“, доказателствата са слаби — те не лекуват причина и не заместват изясняването ѝ.

Какво да занесеш на лекаря:
— дневник на цикъла за поне 3 месеца — първи ден, продължителност, обем, кръвотечение между менструациите;
— всички лекарства и добавки — антипсихотиците, антидепресантите, опиатите и хормоналните препарати могат да спрат цикъла сами;
— предишни резултати, всеки с дата и ден от цикъла;
— отговори на въпросите, които ще дойдат: кога е била последната менструация, как се е държал цикълът от първата досега, промени в теглото, тренировки, главоболие или зрителни промени, болести в семейството.

И за очакванията: най-често стигат няколко от изброените изследвания. Пълният панел е изключение, не правило.