Хормонален дисбаланс при жени — признаци, които да не пренебрегвам

„Хормонален дисбаланс“ не е диагноза — ето какво стои зад думата

Когато лекар чуе „хормонален дисбаланс“, той не чува диагноза — чува покана да провери кое от няколко реални състояния стои отдолу. Списъкът не е дълъг.

Най-честият участник е синдромът на поликистозните яйчници (PCOS). По оценки на СЗО той засяга 10–13% от жените в репродуктивна възраст, а до 70% от засегнатите по света изобщо не са диагностицирани. Втората голяма група е перименопаузата: при повечето жени менопаузата настъпва между 45 и 55 години, а за настъпила се приема след 12 последователни месеца без менструация без друга обяснима причина.

Третият чест виновник изобщо не е полов хормон — щитовидната жлеза. Най-честата причина за отслабената ѝ функция е тиреоидитът на Хашимото, който засяга предимно жени и обикновено започва между 30 и 50 години.

Следват по-редките. Преждевременната овариална недостатъчност (POI) — яйчниците спират да работят рано — засяга около 1–2% от жените под 40 години и около 0,1% под 30, като при около 90% от спонтанните случаи причина не се открива. Функционалната хипоталамична аменорея — цикълът спира, защото тялото е в енергиен недостиг или под тежък стрес — е диагноза по изключване. Високият пролактин и надбъбречните причини също съществуват, но са по-редки; за пролактина има отделна статия.

От симптома към състоянието: кое е реалистично при какво оплакване

Един и същ симптом се чете различно според контекста — най-вече според възрастта и цикъла.

Промяна в цикъла. При жена около и след 45 това обикновено е първият признак на перименопаузата: цикълът идва по-често или по-рядко, кървенето става по-обилно или по-оскъдно. При по-млада жена същото сочи другаде — непредвидимият, рядък или липсващ цикъл е сред основните прояви на PCOS, който е и най-честата причина за ановулация в света.

Горещи вълни и нощно изпотяване. NHS ги описва като внезапно усещане за силна топлина или студ в лицето, шията и гърдите, със силно изпотяване, сърцебиене, понякога тревожност или замайване — трае няколко минути.

Сън, настроение, памет. Трудно заспиване, ниско настроение, проблеми с концентрацията — всички са в списъка на NHS за прехода и се влошават взаимно при нарушен сън. Типични са още сухота и болка при секс, по-чести уринарни инфекции, спад на либидото, а наддаването на тегло обикновено се събира около корема и горната част на тялото.

Окосмяване по мъжки тип, акне и мазна кожа теглят към PCOS. Изтъняването на косата и сухата кожа обаче се срещат и при менопаузата — сами не решават нищо. А симптомите на отслабена щитовидна жлеза се припокриват почти изцяло с цялата тази картина: силна умора, зиморничавост, наддаване, запек, трудна концентрация, ниско настроение, суха кожа, косопад, дрезгав глас, нередовен или обилен цикъл.

И една рядко споменавана подробност: според NHS и NIA жените от черен произход по-често имат тежки и дълготрайни горещи вълни и по-често влизат по-рано в менопауза; при азиатските жени симптомите са по-редки.

Същите симптоми без нищо хормонално — двойниците, които се пропускат

Преди да тръгнеш по хормоналната следа, си струва да знаеш, че самите указания тръгват другаде. Когато Endocrine Society описва подхода при спрял цикъл, първите изследвания в списъка изобщо не са хормонални: тест за бременност, кръвна картина, електролити, глюкоза, бъбречни и чернодробни показатели, при нужда и маркери за възпаление. Общото състояние се проверява редом с хормоните, а не след тях.

NHS прави същата уговорка за щитовидната жлеза: част от симптомите на хипотиреоидизъм са толкова чести, че могат да се дължат на съвсем други състояния — затова се проверяват, а не се приемат наготово. NIA добавя трето измерение: част от промените в средната възраст — теглото, съставът на тялото, паметта, ставите — са свързани със стареенето, не пряко с менопаузата.

Най-честите двойници на „хормоналния дисбаланс“ имат свои статии в Базата знания: железният дефицит и умората, витамин D, кръвната захар. Ако основното ти оплакване е постоянна умора, започни оттам — вероятността да намериш отговора е по-голяма.

Признаците, които не се отлагат

Този списък не е за страх, а за ред — повечето от тези неща се оказват безобидни. Но не се отлагат.

Кървене след менопауза. Ако не си имала цикъл повече от 12 месеца и се появи каквото и да е вагинално кървене — дори еднократно, дори само зацапване, розово или кафяво течение, дори без никакви други симптоми — то се проверява. NHS го казва точно: обикновено не е сериозно, но може да е признак за рак, а ракът се лекува по-лесно, когато се хване рано. Същото важи, ако още имаш цикъл, но моделът на кървене се е променил и кървиш повече, а не по-малко от преди.

Изтичане на секрет от гърдата (галакторея), особено в комбинация с упорито главоболие или промени в зрението. Тази тройка не е част от менопаузалната картина — тя насочва към пролактином, доброкачествен тумор на хипофизата, и изисква насочено доизследване; при упорито главоболие, зрителни или неврологични смущения Endocrine Society препоръчва и образно изследване на хипофизата.

Признаци на вирилизация — бързо засилващо се окосмяване по мъжки тип, акне, оплешивяване като при мъж. Тук се изследват тестостерон, DHEA-S и 17-хидроксипрогестерон.

И накрая: липсващ цикъл под 40 години не се отписва като „стрес“. Аменорея от 3 месеца или цикъл, който трайно надхвърля 45 дни, е праг за диагностична оценка според Endocrine Society, а NICE изрично допуска FSH за диагноза на менопауза при жени под 40, при които тя се подозира.

Кога кръвното изследване не отговаря на въпроса

Това е мястото, където указанията казват нещо, което малко хора очакват: понякога правилният брой кръвни изследвания е нула.

При иначе здрава жена над 45 години с менопаузални симптоми британското указание NICE поставя диагнозата перименопауза без каквито и да е лаборатории — по горещите вълни и нередовния цикъл. Менопаузата — по 12 месеца без менструация при жена, която не използва хормонална контрацепция. Причината е проста: в този период хормоните се люлеят от седмица на седмица и една стойност не казва почти нищо, което симптомите вече не са казали.

NICE изброява поименно и какво не се използва за тази диагноза над 45 години: анти-Мюлеров хормон (AMH), инхибин A и B, естрадиол, брой антрални фоликули, обем на яйчника. Отделно правило: FSH не се използва за диагноза при жени на комбинирана хормонална контрацепция или на високодозов прогестаген — резултатът е неразчетим. И една практическа уговорка от самото указание: при жени на хормонални лечения, например заради обилен цикъл, менопаузата поначало се диагностицира трудно.

Кога тогава FSH има смисъл? NICE го допуска в две ситуации: жени на 40–45 години с менопаузални симптоми и промяна в цикъла, и жени под 40, при които се подозира менопауза. При съмнение за преждевременна овариална недостатъчност диагнозата никога не стъпва на едно изследване: NICE иска повишен FSH в две кръвни проби, взети през 4–6 седмици, без да дава числова граница; StatPearls дава друг вариант на същото правило — две стойности над 40 IU/L през 30 дни плюс 4–6 месеца аменорея. Числата между указанията се разминават, но принципът е общ: мери се два пъти, никога веднъж.

Какво реално се изследва първо и в какъв ред

Когато изследване все пак е нужно, редът е доста по-скучен от рекламите на панелите.

Първата стъпка при спрял цикъл е тест за бременност — винаги, независимо от възрастта и от увереността. След отрицателен резултат класическата първа четворка е FSH, LH, TSH и пролактин: тя разделя посоките — яйчници, щитовидна жлеза или хипофиза.

При жени с аменорея или цикъл, който трайно надхвърля 45 дни, Endocrine Society препоръчва по-пълна начална оценка: TSH, свободен Т4, пролактин, LH, FSH, естрадиол и AMH; общ тестостерон и DHEA-S — само при видими признаци на андрогенен излишък; 17-хидроксипрогестерон в 8 ч сутринта — при съмнение за късно проявена вродена надбъбречна хиперплазия. Уговорката е съществена: това е панел при спрял или силно разреден цикъл, а не панел за жена с редовен цикъл и умора.

При съмнение за PCOS ролята на кръвните тестове е ограничена и конкретна. По описанието на СЗО диагнозата иска поне два от три критерия след изключване на други причини, а кръвта служи за две неща: да покаже високи андрогени при жена без видимо окосмяване или акне, или да провери дали има овулация при редовен цикъл. При поставена диагноза СЗО препоръчва и изследвания за инсулинова резистентност и оценка на сърдечно-съдовия риск.

Половите хормони зависят и от деня на цикъла, в който се взимат — кой показател в кой ден има смисъл е тема на отделната статия за нередовния цикъл.

„Хормоналните панели“ и слюнчените тестове — какво казват указанията

Ако си плащала за широк „хормонален панел“ — AMH, естрадиол, FSH, LH, всичко наведнъж — и после никой не е знаел какво да прави с числата, проблемът не е в теб. Проблемът е, че панелът отговаря на въпрос, който почти никога не е твоят.

Числото от такъв панел е вярно — лабораторията го е измерила коректно. Само че при жена с редовен цикъл половите хормони се движат по дни и часове, а показателите, които NICE изрично изважда от диагнозата на перименопаузата след 45 години — AMH, инхибин, естрадиол — са често точно тези, които широките панели предлагат. Вярно измерено число без диагностичен въпрос е просто число.

За слюнчените тестове и „биоидентичните“ схеми Endocrine Society има научно становище от 2016 г. и то е недвусмислено: практиката да се измерват изходни хормони, за да се „заместват отклоненията“, няма основание в медицинската практика; няма и доказателства, че проследяването на такава терапия със серийни слюнчени или кръвни тестове работи — с единственото изключение на щитовидния хормон. При компаундираните биоидентични хормони — приготвяни в аптека по индивидуална рецепта — липсват стандартизация и контрол на качеството, което отваря врата за предозиране, поддозиране или замърсяване. NICE е по-кратък: ефикасността и безопасността на тези продукти не са известни.

Едно уточнение, за да не прехвърлим завоя в обратната посока: AMH не е безполезен показател. Той има реални употреби — например оценка на яйчниковия резерв при лечение на безплодие. Безполезен е само за въпроса „в перименопауза ли съм“, зададен след 45.

Перименопаузата: какво е нормално и колко трае

СЗО определя перименопаузата като периода от първите признаци до една година след последната менструация — и отбелязва, че може да продължи няколко години. Колко точно, зависи кого питаш: NHS казва, че симптомите обикновено траят 7 до 9 години, понякога и повече; американският NIA дава 2 до 8. Оценките се различават, а разликите между отделните жени са по-големи от разликата между източниците.

Симптомите се и сменят по пътя — горещите вълни и нощните изпотявания може да отшумят и на тяхно място да дойдат ниско настроение и тревожност. Част от тях, например ставната болка и вагиналната сухота, продължават и след менопаузата.

Две практични неща накрая. Първо, бременност в перименопаузата е възможна: NHS препоръчва контрацепция още 1 година след последната менструация при жени на 50 и повече години и 2 години при жени на 40–49. Второ, хормоналната контрацепция размива картината — прогестагенното хапче, хормоналната спирала, имплантът и инжекцията може да направят цикъла нередовен или да го спрат напълно, а комбинираните таблетки създават месечно кървене, докато се приемат. Самите комбинирани таблетки не се препоръчват след 50 години, защото рисковете обикновено надвишават ползите; личният лекар може да предложи прогестагенна контрацепция вместо тях.

Начин на живот: къде доказателствата са солидни и къде — не

Честно е твърденията тук да се разделят на три групи.

Солидното. Тютюнопушенето се свързва с по-ранна менопауза и по-тежки симптоми; предполагаемият механизъм — димът и никотинът увреждат клетките на яйчника и потискат производството на естрадиол — е правдоподобен, но е хипотеза, не доказана причинност. При функционална хипоталамична аменорея препоръката на Endocrine Society е най-ясната в цялата тема: коригира се енергийният недостиг — повече калории, по-добро хранене, по-малко натоварване, което често означава покачване на тегло — плюс психологическа подкрепа като когнитивно-поведенческа терапия. Обратната страна е също толкова ясна: Endocrine Society препоръчва против противозачатъчни таблетки, взети само за да се „върне цикълът“ или заради костите — те не решават причината, а могат да маскират момента, в който спонтанната менструация се връща.

Щадящото. При PCOS СЗО е категорична, че здравословното хранене и движението са важни за всички жени със синдрома — дори когато не водят до отслабване. Целта не е кантарът.

Несигурното. За изофлавоните и билката black cohosh NICE отбелязва, че има някакви данни за облекчаване на горещите вълни, но безопасността им е несигурна, различните препарати варират и има съобщени взаимодействия с лекарства. За настроението NICE препоръчва когнитивно-поведенческа терапия, а за антидепресантите от групите SSRI и SNRI казва, че няма ясни доказателства да облекчават ниското настроение при жени в менопауза без поставена диагноза депресия.

В България: кой какво поема и какво да занеса на лекаря

Първо: профилактичният преглед при личния лекар не включва хормони. По Наредба № 8 при хора от 20 до 65 години веднъж на 5 години се изследват кръвна картина, чернодробни показатели, креатинин, урина и пикочна киселина. За жените наредбата добавя мануално изследване на гърдите ежегодно след 30 години и ехография на гърдите веднъж на 2 години между 30 и 50. Ако чакаш хормоните да „излязат“ на профилактичен преглед — няма да излязат.

Хормоните вървят по друг път. Към момента на писане НЗОК заплаща fT4, TSH, LH, FSH, пролактин, естрадиол, тестостерон, прогестерон и Anti-TPO — с „Направление за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ-НЗОК № 4), издадено от специалист по преценка. TSH и fT4 може да назначи и личният лекар. ТАТ и fT3 НЗОК не заплаща. До ендокринолог се стига с направление за консултация (бл. МЗ-НЗОК № 3) от личния лекар. При Хашимото наблюдението после остава при ендокринолога — два прегледа годишно и TSH веднъж годишно, а ехографията на щитовидната жлеза е в неговия пакет и не се доплаща, ако той прецени, че е нужна. При хипотиреоидизъм извън Хашимото диспансеризацията е при личния лекар, с ежегодна консултация при ендокринолог.

Какво да занесеш на прегледа: календар на цикъла за поне 3–6 месеца — дати, продължителност, обилност, зацапвания между циклите; списък на всички лекарства и хормонални средства, включително спирала, имплант или инжекция — те се казват първи, защото размиват картината; кога са започнали симптомите и как се променят; теглото и промените му; семейна анамнеза за ранна менопауза и щитовидни заболявания. С това в ръка разговорът тръгва от средата, а не от нулата.