Перименопауза: първите признаци на прехода

Не спад, а люлеене: какво всъщност се случва в яйчника

Представата за прехода е като за лампа с димер, който някой бавно завърта надолу: хормоните падат, цикълът угасва. Истинската картина прилича повече на лампа с разхлабен контакт — ту свети по-силно от преди, ту примигва, ту угасва за малко.

Причината е в запаса от фоликули, мехурчетата в яйчника, в които зрее яйцеклетката. С годините те стават по-малко. Яйчникът праща по-слаб сигнал към хипофизата (белтъка инхибин B), хипофизата го „пришпорва“ с повече FSH — фоликулостимулиращ хормон — и FSH става не само по-висок, но и непостоянен. AMH и броят на малките фоликули вече са ниски, често преди да усетиш нещо.

Останалите фоликули реагират странно. Растат по-бързо и овулират по-малки. Понякога следващият тръгва още преди да е дошла менструацията — новият цикъл започва, преди старият да е свършил. Такива застъпени цикли вървят с по-малко прогестерон и повече FSH, а естрогенът идва на тласъци, без ритъм.

Някои изследователи отиват по-далеч: според тях перименопаузата се характеризира не с нисък, а с непредвидимо висок естрадиол при малко прогестерон, около една трета от циклите имат голям скок на естрадиола във втората половина, и това обяснява голяма част от оплакванията. Това е тяхна теза, не консенсус. The Menopause Society го казва по-скромно: яйчникът произвежда хормоните хаотично и овулира по-рядко. В късния преход колебанията стават екстремни, а циклите без овулация — обичайни.

Защо цикълът първо се скъсява, а после се разрежда

Ако години наред цикълът ти е бил например 28 дни, първата промяна рядко е закъснение. По-често е обратното: 26, 25 дни, менструацията идва малко по-рано, отколкото очакваш. По STRAW+10 — международната система за стадиите на прехода — това е най-ранният календарен признак: „по-къси цикли“, докато цикълът още се води редовен. The Menopause Society описва същото: промените в началото са фини, дните на кървене може да са повече или по-малко, течението — по-обилно или по-оскъдно.

Защо се скъсява, а не удължава? Заради застъпването от предната секция. Фоликулът расте по-бързо, а понякога следващият е тръгнал още преди менструацията — първата половина на цикъла се свива до минимум и овулациите следват бързо една след друга. Цикълът става кратък не защото яйчникът е спрял, а защото бърза.

После идва разреждането. Дължината на циклите започва да скача със 7 и повече дни от цикъл на цикъл. В началото пропуснатият цикъл е епизод; в късния преход паузите стигат 60 и повече дни. Тук механизмът е друг: все повече цикли минават без овулация, а без овулация цикълът губи часовника си — кървенето идва, когато дойде, често късно и нередовно. STRAW+10 описва за късния преход точно това: голяма вариабилност на дължината, екстремни хормонални колебания и по-честа ановулация.

Картата на прехода по STRAW+10: как да разпознаеш стадия си по календара

STRAW+10 брои стадиите назад от последната менструация, която е нулата. Полезното за теб е, че критериите са календарни — трябват ти дати, не кръв.

— Стадий −3b, късен репродуктивен: циклите са редовни, с непроменена дължина. FSH в началото на цикъла е още нормален, но AMH и антралните фоликули вече са ниски. Обикновено не забелязваш нищо.
— Стадий −3a: циклите стават по-къси. FSH на 2–5 ден от цикъла се покачва и започва да варира.
— Стадий −2, ранен преход: трайна разлика от 7 и повече дни в дължината на последователни цикли. „Трайна“ означава, че се повтаря в рамките на 10 цикъла след първия различен.
— Стадий −1, късен преход: пауза без менструация от 60 и повече дни. Оценената продължителност е 1–3 години. Горещите вълни са най-вероятни именно тук.

Думата „перименопауза“ покрива периода от стадий −2 до 12 месеца след последната менструация. А самата менопауза се датира само назад: разбираш, че е била, когато минат 12 месеца без кървене. FSH продължава да расте, а естрадиолът да пада още около 2 години след нея.

STRAW+10 не ползва възрастта като критерий; тютюнопушенето и теглото влияят на момента, но не и на реда, в който се променя кървенето. Картата не работи след хистеректомия или аблация на ендометриума — няма кървене, което да се брои. И жени, при които яйчниците спират преди 40, не се вписват лесно в нея; за тях има отделна секция по-долу.

На каква възраст започва и колко трае — и защо числата се разминават

За „средната“ жена числата от американската кохорта SWAN изглеждат така: ранният преход започва около 47 години, късният — около 49, последната менструация идва около 51. Разсейването около тези средни е голямо. ESHRE дава по-широка рамка за самата менопауза — обичайната възраст е между 45 и 55 години; около 7 от 100 жени влизат в менопауза късно.

Ранно начало не значи ранна менопауза. Има обаче данни, че ранното начало върви с по-дълъг и по-тягостен преход.

Колко трае? Източниците мерят различни неща и затова числата не съвпадат. По менструалните календари на SWAN ранният преход е траел медиана 3,0 години (при половината жени между 1,3 и 5,3), късният — медиана 2,6 години (между 1,8 и 3,9). STRAW+10 оценява късния преход на 1–3 години, а първите два стадия след последната менструация — на още около 2. NHS пък говори за симптомите: те обикновено траят 7 до 9 години, понякога повече, и се сменят по пътя.

Не ги събирай в едно „преходът трае Х години“. Стадият по календара и продължителността на оплакванията са две различни линии, които само отчасти се застъпват. И една уговорка към SWAN: част от жените са влезли в изследването вече в прехода (средна възраст при включване 45,7 години), така че ранният стадий вероятно е подценен.

Първите признаци, които рядко се свързват с прехода

Горещите вълни са емблемата на менопаузата, но в началото на прехода често ги няма. The Menopause Society казва направо: много жени не забелязват никакви физически промени освен нередовния цикъл. Липсата на горещи вълни не изключва прехода.

Според NHS първият признак обикновено е промяната в цикъла — по-често или по-рядко, по-обилно или по-оскъдно кървене. Останалите ранни признаци от списъка на NHS рядко се свързват с яйчниците, защото изглеждат като „просто живот на 45“:
— по-лош сън, особено при нощно изпотяване;
— промени в настроението и ниско настроение;
— проблеми с паметта и концентрацията;
— сърцебиене;
— главоболие и мигрена, по-тежки от обичайното;
— мускулни и ставни болки.

Колебанията на естрогена може да засилят хормоналното главоболие — при много жени то спира след менопаузата, при някои продължава. Сънят в SWAN е най-лош около менструацията, а жените в ранна перименопауза спят по-зле от тези с още непрекъснат цикъл.

Забравянето плаши най-много. Между 40 и 60% от жените в средна възраст съобщават когнитивни оплаквания в прехода; промените обикновено са леки, а деменция на тази възраст е много рядка. Тревожността зачестява. При депресията SWAN вижда повишен риск от нов епизод на голяма депресия в перименопаузата (около 2,3 пъти) и след менопаузата (около 3,6 пъти) — наблюдателни данни. The Menopause Society говори за „прозорец на уязвимост“, най-широк при предишна депресия.

Кървенето в прехода: какво е очаквано и кое не се чака

SWAN е проследила 1320 жени с ежедневни менструални календари: поне три епизода на менструация от 10 и повече дни са имали 77,7%; поне три епизода с 3 и повече дни обилно кървене — 34,5%. Шансът за менструация над 10 дни е 3,15 пъти по-голям в ранния и 4,30 пъти в късния преход. Медианата обаче не мърда — около 6 дни. Променя се не средната менструация, а вероятността за дълъг епизод.

Тези данни показват какво е често, не какво е безопасно — авторите изрично казват, че календарите не разделят нормалното от патологичното.

„Обилно“ по NHS е, когато сменяш превръзка или тампон на всеки 1–2 часа, трябват ти два продукта едновременно, менструацията трае над 7 дни, има съсиреци над около 2,5 см, прокапва по дрехите или леглото, пречи на ежедневието или имаш постоянна умора и задух. Такава менструация може да е част от наближаващата менопауза, но към лекар — ако пречи на живота ти или има силна болка.

Кое не се изчаква:
— кървенето е повече, а не по-малко от преди;
— кървене между циклите или след секс;
— всяко кървене след 12 месеца без менструация;
— нова поява на нередовно или обилно кървене или болка след 40 — гинекологичната патология е честа на тази възраст, напомня FSRH.

При обилно кървене NICE иска пълна кръвна картина при всички; феритин не рутинно, полови хормони — не. Упорито кървене между менструациите, тазова болка или натиск насочват към структурна причина — миоми, полипи, промени в лигавицата на матката — и към преглед, при нужда с хистероскопия.

Бременността все още е възможна: контрацепция до кога

Нередовният цикъл създава фалшиво чувство на сигурност. Докато има овулации — а в прехода те са по-редки, не изчезнали — бременност е възможна. FSRH дава числата: при година незащитен секс шансът е около 10–20% на 40–44 години и около 12% на 45–49; след 50 спонтанната бременност е рядкост. В Англия и Уелс през 2015 г. 28,1% от бременностите при жени над 40 са завършили с аборт.

До кога трябва контрацепция?
— NHS: още 2 години след последната менструация на 40–49 и 1 година на 50 и повече;
— The Menopause Society: 1 година след последната менструация, без разделяне по възраст;
— FSRH: на 55 всяка жена може да спре, дори ако още има кървене — зачеването след тази възраст е изключително рядко.

По FSRH комбинираната контрацепция може да продължи до 50, после се минава към нехормонален или прогестагенен метод — имплант, хапче, спирала. При жена над 50 без менструация на прогестагенен метод FSH над 30 IU/L позволява спиране след още година — но такъв FSH показва намалена яйчникова функция, не стерилитет. Подробностите са в статията за високия FSH.

И един капан за календара: хормоналната контрацепция го крие. Прогестагенното хапче, спиралата, имплантът и инжекцията може да направят цикъла нередовен или да го спрат; комбинираната таблетка дава месечно кървене от отнемане на хормона, не менструация. Докато си на тях, STRAW+10 не може да се приложи.

Изследвания: защо над 45 обикновено не трябват — и кои двойници все пак се проверяват

Британските указания NICE са категорични: при иначе здрава жена на 45 и повече перименопаузата се разпознава без лабораторни изследвания — по скоро започналите горещи вълни и по която и да е промяна в цикъла. FSH се обмисля само между 40 и 45 години при симптоми плюс промяна в цикъла и под 40 при съмнение за менопауза.

Причината е в люлеенето от първата секция. В късния преход FSH ту е в менопаузални стойности, ту в стойности на по-младите години — едно измерване не казва къде си. Стойностите са разказани в статиите за високия FSH и за хормоните при менопауза.

Има обаче „двойници“ — състояния, които изглеждат като преход и се проверяват:
— Бременност. При закъсняла или спряла менструация първата стъпка е тест за бременност, не хормони.
— Щитовидна жлеза. Списъкът на NHS за свръхактивна щитовидна жлеза — тревожност, труден сън, умора, непоносимост към топлина, потене, сърцебиене, изтъняване на косата — почти се покрива с този за перименопаузата. Кръвно изследване често разделя двете.
— Анемия. Умората и задухът са в списъка на NHS за обилна менструация, а NICE иска кръвна картина при всяко обилно кървене. Умората може да е от кръвозагубата, не от хормоните.
— Депресия. Голямата депресия е друго нещо от депресивните симптоми — пет и повече основни симптома поне две седмици. Не се отписва като „просто хормони“.

Под 45 и под 40: кога не се чака

Всичко дотук е за жена след 45. Под тази възраст правилото „изчакай и наблюдавай“ не важи.

Спиране на нормалната функция на яйчниците преди 40 години ESHRE нарича преждевременна яйчникова недостатъчност (POI); между 40 и 44 — ранна менопауза. POI засяга около 4 от 100 жени (по-рано се смяташе 1 на 100), ранна менопауза — около 12 на 100.

За POI се мисли при всяка жена под 40 с липсващ или нередовен цикъл и/или симптоми на нисък естроген. Диагнозата по ESHRE: нередовен или липсващ цикъл поне 4 месеца плюс висок FSH; при несигурност FSH се повтаря след 4–6 седмици. NICE е по-строг — две проби през 4–6 седмици, никога по едно изследване. И в двата случая първо се изключва бременност и се преценява дали хормонална контрацепция не крие картината.

Рискът е по-висок при POI у майка или сестра, тютюнопушене, генетична причина (премутация на Fragile X, синдром на Търнър), автоимунно заболяване, химио- и лъчетерапия или операция на яйчниците.

Защо не се чака: нелекуваната POI върви с по-ниска костна плътност, повишен сърдечно-съдов риск, когнитивни проблеми и по-къс живот. ESHRE препоръчва хормонална терапия поне до обичайната възраст на менопаузата, дори без симптоми. При POI спонтанна бременност е рядка, но възможна, така че контрацепцията се обсъжда.

Изводът: нередовен цикъл на 38 не е „ранна перименопауза, която да се изчака“. Тук се търси причина — кариотип, FMR1, антитела — и това е разказано в статията за високия FSH.

Дневникът на прехода и какво да занесеш на лекаря в България

В годините преди перименопаузата повечето жени имат доста постоянен модел — затова промените се забелязват, стига да са записани. The Menopause Society препоръчва кървенето да се отбелязва в календар или приложение. Критериите на STRAW+10 са чисто календарни — разлика от 7 и повече дни, която се повтаря в 10 цикъла, и пауза от 60 и повече дни — и без дати не можеш да ги приложиш.

Какво да записваш:
— първия ден на всяко кървене и броя дни;
— дните с обилно течение (смяна на всеки 1–2 часа);
— зацапвания между циклите, кървене след секс, съсиреци;
— отделно, по дни от цикъла — сън, нощно изпотяване, настроение, главоболие.

NHS съветва още да направиш списък на всички симптоми и да го покажеш на лекаря. Към него добави: хормонални средства (кои и откога), желание или нежелание за бременност, ранна менопауза или POI в семейството, тютюнопушене и лекарствата, които пиеш — тамоксифенът например е рисков фактор за патология на ендометриума.

Пътят у нас: личният лекар може да назначи TSH, fT4 и кръвна картина; акушер-гинекологът поема кървенето и контрацепцията; ендокринологът влиза при щитовидно заболяване или POI. НЗОК заплаща LH, FSH, пролактин, естрадиол, прогестерон, тестостерон, TSH, fT4 и Anti-TPO с направление (бланка МЗ-НЗОК № 4) от лекар специалист. AMH не фигурира в този списък.