Как да оценя сърдечно-съдовия си риск от изследванията

Стъпка 0: калкулатор ли е за теб изобщо — кой е във висок риск без никаква сметка

Калкулаторите за сърдечно-съдов риск са направени за видимо здрави хора: SCORE2 за 40–69 години, SCORE2-OP за 70 и нагоре. „Видимо здрав“ значи без установено атеросклеротично заболяване, без диабет тип 2 и без тежки придружаващи болести. Как работи самият SCORE2 е разказано в статията за сърдечно-съдовия скрининг.

Преди да търсиш процент, провери дали не си вече в категория. Ако нещо от списъка важи за теб, калкулаторът не е меродавен — рискът ти е висок или много висок без сметка:

— общ холестерол над 8 mmol/L (310 mg/dL), LDL над 4,9 mmol/L (190 mg/dL) или кръвно 180/110 mmHg и повече (ESC/EAS 2019);
— бъбреци: eGFR 30–59 значи висок риск, под 30 — много висок; NICE изобщо не ползва калкулатор при хронично бъбречно заболяване и при диабет тип 1;
— фамилна хиперхолестеролемия: по NICE всички с нея са във висок риск без калкулатор; по ESC заедно с атеросклеротично заболяване или друг голям рисков фактор — много висок;
— диабет тип 2 с тежка увреда на органи — много висок риск. Тежка увреда по ESC 2023 е eGFR под 45; eGFR 45–59 плюс албумин в урината (ACR 30–300 mg/g); ACR над 300 mg/g; или микросъдово засягане на поне три места;
— 85 и повече години — NICE те приема за рисков само заради възрастта.

Ако си тук, въпросът към лекаря вече не е „какъв ми е рискът“, а „каква ми е целта“ — целите за LDL са в статията за високия холестерол.

Стъпка 1: кои редове от бланката влизат в сметката — и кои не

SCORE2 иска пет неща: пол, възраст, пушиш ли, систолно (горно) налягане и non-HDL холестерол — общият холестерол минус HDL. От цялата бланка влизат два реда.

LDL, триглицеридите, глюкозата, Lp(a), ApoB и hs-CRP не са входни полета. Висок LDL не вдига процента сам по себе си — влиза косвено, през non-HDL, а когато е много висок — през стъпка 0.

При диабет тип 2 моделът е друг. SCORE2-Diabetes добавя три полета: на колко години ти е поставена диагнозата, HbA1c и eGFR. Значи HbA1c и креатининът от бланката тук влизат в сметката (ESC 2023).

Британският QRISK3 брои липидите другояче — като съотношение общ холестерол към HDL. Освен това пита за цял списък придружаващи състояния и лекарства — от предсърдно мъждене и ревматоиден артрит до стероиди.

И у нас: по Наредба № 8 личният лекар прави оценка на профилактичния преглед по стария SCORE — при мъже 40–65 и жени 50–65 години без сърдечно-съдово заболяване, диабет или бъбречна недостатъчност. Там входът е общият холестерол, не non-HDL. Затова числото от профилактичния преглед и процентът от HeartScore може законно да се различават: два модела, два различни входа.

Стъпка 2: кой регион и коя таблица — защото един и същ процент значи различни неща

Първо регионът. По списъка на HeartScore България е в региона с много висок риск. Ако калкулаторът пита за регион — „very high risk“.

После таблицата — двата документа на ESC дават различни числа. Указанията за профилактика от 2021 г. слагат праговете според възрастта: под 50 години висок риск е от 2,5 до под 7,5 %, много висок — от 7,5 % нагоре; на 50–69 години съответно 5 до под 10 % и 10 % и повече; на 70 и повече — 7,5 до под 15 % и 15 % и повече. Обновяването за дислипидемии от 2025 г. работи с фиксирани прагове: под 2 % нисък, 2 до под 10 % умерен, 10 до под 20 % висок, 20 % и повече много висок.

Това са два отговора на два различни въпроса. Пример: 8 % при 55-годишен е „висок риск“ по таблицата от 2021 г. и „умерен“ по категориите от 2025 г. Първата казва дали изобщо да се лекуват рисковите фактори, втората — коя е целта за LDL. Наредба № 8 ползва трети набор по стария SCORE, който брои само фаталните събития: под 1 % нисък, 1 до под 5 % умерен, 5 до под 10 % висок, 10 % и повече много висок.

Възрастта тежи най-много: жените под 50 и мъжете под 40 почти винаги са с нисък 10-годишен риск, мъжете над 65 и жените над 75 — почти винаги с висок.

Стъпка 3: числата извън калкулатора, които местят категорията — Lp(a), hs-CRP, ApoB, триглицериди

Това са числа, които не влизат в сметката, но може да я преместят — при умерен риск или близо до прага за решение.

ESC/EAS 2025 изрежда два „рискомодифициращи“ биомаркера: трайно повишен hs-CRP над 2 mg/L и Lp(a) над 50 mg/dL или над 105 nmol/L. Примерът в документа: висок Lp(a) мести пациент от „умерен“ във „висок“ риск. Lp(a) се обмисля поне веднъж в живота на всеки възрастен, макар да остава недоказано дали понижаването му намалява инфарктите и инсултите.

Американският списък (ACC/AHA 2019) е по-дълъг и дава прагове, които ESC няма: LDL 4,1–4,8 mmol/L, трайно повишени триглицериди от около 2,0 mmol/L не на гладно, ApoB от 130 mg/dL, ранно сърдечно-съдово заболяване в рода — мъж под 55, жена под 65 години. За Lp(a) прагът е 50 mg/dL или 125 nmol/L. Разликата с ESC в nmol/L не е грешка: двете единици не се превръщат една в друга с фиксирано число, затова питай по чий праг гледа лекарят.

Новото американско указание от март 2026 г. потвърждава Lp(a) веднъж в зряла възраст: от 125 nmol/L рискът е около 1,4 пъти по-висок, при 250 nmol/L — поне двоен; повторно изследване по правило не е нужно. При триглицериди 4,5–9,9 mmol/L NICE предупреждава, че калкулаторите може да подценяват. Калциевият скор — образно изследване, не ред от бланката — е следваща стъпка при граничен резултат.

Капаните: кога бланката дава вярно число, но грешен риск

Инфекция или възпаление около вземането на кръвта. Най-честата картина е по-нисък HDL и по-високи триглицериди; LDL често спада. След оздравяване стойностите се връщат, но дотогава точно non-HDL и съотношението общ/HDL — входните данни на калкулаторите — са изкривени. Възпалението и тежкото остро боледуване местят и Lp(a), затова го мери в спокоен период. Същото важи за hs-CRP: и ESC 2025, и ACC/AHA говорят за „трайно“ повишение — една стойност около настинка се повтаря, когато си здрав.

Вече пиеш статин. По ESC/EAS 2025 SCORE2 и SCORE2-OP не се ползват при хора на липидопонижаваща терапия; QRISK3 също е валиден само без статин. Рискът не се „преизчислява“ с липиди, измерени след началото на лечението. Смисленото число е отпреди него — пази старите бланки.

Калкулаторът подценява. NICE изрежда групи, при които инструментите дават по-нисък риск от реалния: лекувани за ХИВ, вече на лекарства за рисков фактор, наскоро отказали цигарите, с тежко психично заболяване, с автоимунни и други възпалителни заболявания. При тежко възпалително заболяване Endotext предлага рискът да се вдигне с около 50 % — експертна препоръка, не правило от указание.

И Lp(a) има свои капани: нефротичният синдром го вдига 3–5 пъти, а хормоналната заместителна терапия след менопауза го сваля с около 25 %. Единичната стойност при такива състояния не е твоето „генетично“ ниво.

Млад, с нисък процент — кога 10-годишното число лъже, а доживотното помага

Ако си на 35 и калкулаторът показва 1 %, числото не лъже — но и не казва много: почти всеки под 40 излиза с нисък процент. Затова ESC 2021 препоръчва при видимо здрави хора под 50 да се гледа и доживотният риск и признава, че под 40 години и двата вида прогнози са неточни. Лекарства на тази възраст обикновено не се обмислят, освен при фамилна хиперхолестеролемия или особени нарушения на налягането.

По-полезна от процента тук е „рисковата възраст“ — възрастта на човек от същия пол с идеални рискови фактори и същия риск като твоя. HeartScore я смята сам.

При доживотните модели има регионален капан. LIFE-CVD от указанията от 2021 г. е калибриран само за региони с нисък и умерен риск — не за България. Наследникът му LIFE-CVD2 (2024) е калибриран за всичките четири региона и е вграден в инструментите на ESC. Пример: 50-годишна пушачка със систолно 140 mmHg печели от сваляне на налягането с 10 mmHg 0,9 години живот без сърдечно-съдово заболяване в нискорисков регион и 1,6 години в региона с много висок риск; от спирането на цигарите — 3,6 срещу 4,8 години. Илюстрация, не обещание — но посоката е ясна: в България една и съща промяна носи повече.

NICE обмисля доживотния QRISK3-lifetime при 10-годишен риск под 10 % и при хора под 40 с рискови фактори — но за разговор и мотивация, не за решението за статин.

Кой калкулатор за кого — и защо числата им не се сравняват

Три калкулатора — три процента. Очаквано е: моделите се различават по това какво броят, за кого и за каква възраст са правени.

— SCORE2 и SCORE2-OP (HeartScore, приложението на ESC): 10-годишен риск от фатален и нефатален инфаркт и инсулт при видимо здрави хора на 40 и повече години, с рискови фактори без лечение. За България — регионът с много висок риск. Инструментите са за медицински специалисти.
— SCORE2-Diabetes: диабет тип 2 над 40 години без тежка органна увреда. Категории: под 5 % нисък, 5 до под 10 % умерен, 10 до под 20 % висок, 20 % и повече много висок.
— QRISK3: британски модел за 25–84 години без сърдечно-съдово заболяване и без статин; по сайта му — не за пряка клинична употреба. По NICE от 10 % нагоре се предлага аторвастатин 20 mg. Но Великобритания е в нискорисковия регион — британски процент не е български.
— PREVENT (ACC/AHA 2026): американски модел за 30–79 години с LDL 70–189 mg/dL, с 10- и 30-годишен хоризонт. Категории: под 3 % нисък, 3 до под 5 % граничен, 5 до под 10 % междинен, 10 % и повече висок. Не е калибриран за България.
— Старият SCORE от Наредба № 8: само фатални събития, общ холестерол — действащата рамка у нас, просто различен модел.

Затова не сравнявай 6 % от QRISK3 с 6 % от SCORE2.

Какво да занесеш на лекаря — и кога да мериш пак

Числата — с единиците и датата: общ холестерол, HDL, триглицериди, LDL (и дали е изчислен), HbA1c или глюкоза, креатинин с eGFR, ACR; Lp(a) с единицата; ApoB и hs-CRP, ако ги имаш. Ако вече пиеш статин — и последната бланка отпреди лечението.

Какво няма на бланката, но влиза в сметката или я мести:
— домашни измервания на систолното налягане;
— пушиш ли и отказал ли си наскоро;
— при диабет — на колко години е поставена диагнозата;
— ранно сърдечно-съдово заболяване в рода (по ESC мъж под 55, жена под 60; по ACC/AHA жена под 65);
— възпалителни заболявания, ХИВ, прееклампсия, ранна менопауза, сънна апнея.

Какво да попиташ:
— По кой модел е сметнат рискът ми и за кой регион?
— В коя категория съм по таблицата от 2021 г. и по категориите за LDL от 2025 г.?
— Има ли нещо от стъпка 0, което ме изважда от калкулатора?
— Има ли смисъл веднъж да изследвам Lp(a), ако съм близо до прага?

Кога пак. ESC 2021 предлага оценката да се повтаря например на 5 години, като признава, че данни за точния интервал няма. Lp(a) по правило не се повтаря, hs-CRP над прага — в спокоен период. По Наредба № 8 оценката на профилактичния преглед се прави до 65 години; после липидите продължават, но оценката отпада. Смисълът е един: пресмяташ, за да знаеш какво да питаш, не за да си назначиш лечение.