Сърдечно-съдов скрининг — базови изследвания (и какво се добавя след 40)

Едно число не е риск — рискът е сбор

Сърдечно-съдовата болест при иначе здрав човек рядко тръгва от един разбунтувал се показател. Указанията на Европейското кардиологично дружество от 2021 г. го казват направо: при видимо здрави хора рискът най-често се получава от няколко фактора, които се подсилват взаимно. Оттам идва и идеята за обща оценка вместо праг по всяко изследване поотделно.

Факторите, които причиняват атеросклероза и подлежат на повлияване, са изброими: апоB-съдържащите липопротеини, от които най-многобройни са LDL частиците, високото артериално налягане, тютюнопушенето и диабетът. Затлъстяването вдига риска и през тези четири, и по свои механизми.

Европейският калкулатор SCORE2 иска пет неща: пол, пушиш ли, възраст, систолно артериално налягане и non-HDL холестерол. Работи се с таблици: намираш групата държави, после таблицата за пола, пушенето и най-близката възраст, и в нея клетката до твоето кръвно и non-HDL.

Non-HDL, а не общ холестерол, защото той събира всички атерогенни частици и се смята с изваждане: общ холестерол минус HDL. Самият LDL не е вход в европейския калкулатор. Как се чете целият липиден профил е тема на отделна статия тук.

SCORE2 и SCORE2-OP — и защо България попада в най-високата рискова зона

SCORE2 важи за видимо здрави хора на 40–69 години и дава 10-годишната вероятност за фатално и нефатално събитие — инфаркт или инсулт; за 70 и повече има отделна таблица, SCORE2-OP. „Видимо здрав“ значи без атеросклеротично заболяване, без диабет тип 2 и без тежки болести.

Сега най-важното за нас. Европейските страни са разделени на четири рискови региона според данните на СЗО за сърдечно-съдова смъртност и България е в най-високата от четирите, заедно с Румъния, Сърбия, Латвия, Литва и Украйна. Причината се вижда в числата: по данни на Дружеството на кардиолозите в България на болестите на кръвообращението се дължат 1100 умирания на 100 000 души, три пъти над средното за ЕС. Затова калкулатор без избор на регион не важи за теб, а западните числа — също.

Праговете зависят от възрастта. Под 50 години нисък до умерен риск е под 2,5 %, висок — 2,5 до под 7,5 %, много висок — 7,5 % и повече. На 50–69 години границите са 5 % и 10 %, на 70 и повече — 7,5 % и 15 %.

Оттук идва и разминаването с бланката на личния лекар: Наредба № 8 работи със стария SCORE, който смята само фатални събития, с прагове 1, 5 и 10 %. Двете скали не си противоречат: при 50–69 години 5 % по стария SCORE отговаря средно на 10 % по SCORE2.

Базовият набор — какво трябва да е измерено, за да излезе изобщо едно число

За да излезе процент, трябват няколко измерени неща — и те не са много.

Артериално налягане. USPSTF дава на скрининга за хипертония най-високата си оценка, степен A, за всички над 18 години: всяка година при 40 и повече и при повишен риск, на 3 до 5 години между 18 и 39 при нормално предишно измерване. По българския пакет кръвното се мери ежегодно на всеки над 18.

Липиди. Трябват общ холестерол и HDL. НЗОК ги покрива с триглицеридите при мъже от 40 и жени от 50 години, на пет години.

Кръвна захар. По НЗОК се изследва „при наличие на риск“, не автоматично; кой се скринира за предиабет и с кой тест е разгърнато в отделна статия.

Тютюнопушене. Влиза в сметката наравно с числата — и обратното също: само отказът от цигари може да те премести в по-ниска категория, без лекарство.

Тегло и талия. Смъртността е най-ниска при индекс на телесна маса 20–25 kg/m2, а ИТМ и талията са сходно свързани с атеросклерозата и с диабет тип 2. ИТМ се смята на всеки профилактичен преглед, за талията стига шивашки метър.

Това не е компромисен минимум — точно тези неща са нужни, за да излезе процентът.

Кой се скринира и от коя възраст — трите набора правила не съвпадат напълно

Правилата за старта идват от три места и не съвпадат напълно.

Европейските указания за дислипидемии от 2019 г. препоръчват скрининг на рисковите фактори, включително липиден профил, при мъже над 40 години и при жени над 50 или след менопауза. Българският пакет повтаря това почти дословно, така че разликата между половете не е местна приумица.

Наредба № 8 обаче слага и горна граница: оценка по SCORE се прави при мъже от 40 до 65 и жени от 50 до 65 години без сърдечно-съдово заболяване, диабет или бъбречно заболяване. Над 65 липидите продължават, но оценката отпада, а в Европа има отделен калкулатор точно за 70+.

Част от хората не минават през калкулатор, защото са във висок или много висок риск по определение: с документирано сърдечно-съдово заболяване, с дългогодишен диабет, с фамилна хиперхолестеролемия, с бъбречно заболяване, с плаки по каротидните артерии. При тях въпросът не е какъв е рискът, а какво се прави.

И една честна уговорка: според европейските указания систематичната оценка в общата популация открива повече рискови фактори, но не е доказано, че в краткосрочен план намалява събитията и преждевременната смърт.

Бъбреците са част от сърдечния скрининг, не отделна тема

Бъбречната функция не е добавка към сърдечната оценка, а условие тя да е валидна. Европейските указания изключват хроничното бъбречно заболяване от обхвата на калкулатора: при умерено до тежко увреждане човек е във висок или много висок риск по определение и не се смята по SCORE2.

Ранното бъбречно заболяване обикновено няма симптоми, напомня американският NIDDK, и изследването е единственият начин да разбереш как работят бъбреците. Само че това не е скрининг за всички: изследват се хора с диабет — всяка година, — както и такива с високо кръвно, със сърдечно заболяване или с фамилна анамнеза за бъбречна недостатъчност, при които интервалът се уговаря с лекаря.

Тестовете са два, не един. От кръвта се смята GFR по креатинина: 60 и повече е в нормалния диапазон, под 60 може да значи бъбречно заболяване, 15 и по-малко е бъбречна недостатъчност. От урината се мери албуминът спрямо креатинина: до 30 mg/g е нормално, над 30 може да е признак за увреждане, а при находка изследването се повтаря за потвърждение.

Креатининът влиза в петгодишния цикъл по НЗОК за 20–65 години. Албумин/креатинин в урината не е част от пакета; направление се издава по преценка на личния лекар.

Какво се добавя след 40 — и какво зависи не от възрастта, а от риска и фамилността

„След 40“ е повод, не критерий: какво се добавя зависи от това къде си паднал в скалата и какво има в рода ти.

Lp(a) се препоръчва да се измери поне веднъж в живота, така че въпросът е кога. Целите са две: хората с наследено екстремно ниво — 180 mg/dL и повече, съответно 430 nmol/L и повече, — при които доживотният риск се доближава до този при фамилна хиперхолестеролемия, и по-умерените повишения, невидими за SCORE. Измерването се обмисля при 10-годишен риск близо до границата между умерен и висок, тоест когато решението виси на косъм. Високата стойност вкарва във висока категория без калкулатор и е повод за разговор с роднините.

ApoB е още по-точната мярка за атерогенните частици; разминаването му с LDL е разгърнато в статията за високия LDL.

hs-CRP е същият белтък като при обикновения CRP, но измерен в много по-нисък диапазон: стандартният тест хваща 8–1000 mg/L и търси възпаление, hs-CRP мери 0,3–10 mg/L и оценява сърдечен риск. По AHA и CDC под 1,0 mg/L е нисък риск, 1,0–3,0 среден, над 3,0 висок. Универсален скрининг не се препоръчва — тестът е най-полезен при вероятност между 10 и 20 % за десет години, пак при граничния човек. Над 10 mg/L резултатът излиза от сърдечния диапазон и се чете като остро възпаление.

Какво НЕ се препоръчва при човек без оплаквания — и защо се продава

Ако вече си платил кардио пакет, нищо непоправимо не се е случило. Но си струва да знаеш какво добавя и какво не.

ЕКГ в покой и работна проба. USPSTF препоръчва против такъв скрининг при безсимптомни възрастни с нисък риск — степен D; при междинен и висок доказателствата не стигат за заключение. У нас ЕКГ влиза в ежегодния профилактичен преглед на всеки над 18 години. Двете системи преследват различни цели; и безплатната ЕКГ в кабинета е друго нещо от платен пакет с работна проба.

Ехография на каротидните артерии. Скринингът за безсимптомна каротидна стеноза в общата популация е степен D: вредите надвишават ползите.

Калциев скор, ABI и hs-CRP като добавка към оценката. Отговорите изглеждат противоположни, а са на различни въпроси. USPSTF пита доказано ли е, че решенията по тях водят до по-малко инфаркти и инсулти — не е. Намира обаче достатъчно доказателства, че и трите подобряват разграничаването и прекласифицирането на риска. Европейските указания питат друго — помага ли това да се премести гранична преценка — и отговарят, че при умерен риск помага, като калциевият скор прекласифицира най-добре.

Вредите не са нула: томографията носи доза 0,4–2,1 mSv и случайни находки, които теглят нови изследвания. Общото между двете позиции е при кого: при човек с нисък риск и без оплаквания нито едно от тези изследвания не се препоръчва от никого.

През колко време се повтаря — и кога вече не става дума за скрининг

Оценката на риска не е еднократно събитие — европейските указания предлагат да се повтаря например на пет години и добавят, че емпирични данни за интервала няма. Петте години са разумно допускане, не доказано число; българският пакет съвпада с него.

Носи си старите резултати: по Наредба № 8 общ холестерол, триглицериди, кръвна захар и ЕКГ от последните 12 месеца не се повтарят на прегледа. Праговете пък са стъпаловидни, а възрастта не е: ако си навършил 50, миналогодишната оценка не е автоматично валидна.

Кога изобщо не става дума за скрининг. Болка или стягане в гърдите, врата, челюстта или ръцете, отключвано от усилие, стрес или студ, което минава след почивка, е повод да се видиш с личния лекар скоро, а не да чакаш профилактиката. При внезапна гръдна болка, която не отминава или тръгва към ръката, врата, челюстта или гърба, както и при гръдна болка с изпотяване, гадене или задух — 112 веднага, това може да е инфаркт. Не шофирай до спешното.

При оплаквания се прави диагностика, при липса на оплаквания — оценка на риска. Въпросът е различен, макар изследванията да съвпадат по име.

Занеси на лекаря предишните липидни резултати, а не само последния, домашните измервания на кръвното, лекарствата и кой в рода е получил инфаркт или инсулт. Попитай смятан ли ти е рискът и по кой калкулатор, какъв е прагът за твоята категория и граничен ли е резултатът.