Омазнен черен дроб — кои изследвания показват

Нормален АЛАТ не изключва омазнен черен дроб — и не казва колко е напреднал

Най-честата заблуда е проста: АЛАТ е в норма, значи черният дроб е наред. Лекото повишение на ензимите е типичното отклонение, но по StatPearls при повечето хора с омазнен черен дроб те са нормални, а съотношението АСАТ/АЛАТ обикновено е под 1. Европейските указания от 2024 г. (EASL, EASD и EASO) го казват направо: с нормални аминотрансферази пак може да имаш значим стеатохепатит — възпаление върху мазнината — и да стигнеш до напреднала фиброза или цироза. Затова фиброзата се търси с неинвазивни скорове и образни методи, не с гледане на АЛАТ и АСАТ.

Числата го потвърждават. В турска серия от 515 души с доказан с биопсия омазнен черен дроб всеки пети (20,8%) е бил с нормални ензими (АЛАТ до 40, АСАТ до 37 U/L), а делът на напредналата фиброза при тях е бил сходен с този при повишените (подбрани хора, стигнали до биопсия, не обща популация). При 330 души с диабет тип 2 (Castera и сътр., Diabetes Care 2023) стеатохепатит е имало при 58%, напреднала фиброза при 38%, а една четвърт от тях са били с АЛАТ под 40 IU/L.

Българските данни са същите: в дисертация от МУ–Варна (2022) при 148 души с омазнен черен дроб и метаболитен синдром или диабет АЛАТ е над лабораторната граница от 49 U/L само при 23,8%. Нормалният АЛАТ успокоява, но не казва колко е напреднало.

Какво казват АЛАТ, ГГТ и АСАТ при омазнен черен дроб — и какво не

Всяко изследване отговаря на различен въпрос. По EASL АЛАТ и АСАТ отразяват възпаление или увреждане на чернодробните клетки, ако другите причини са изключени; ELF — засилен обмен на колаген, белег, който се гради в момента; еластографията мери вече натрупания колаген. Ензимите не стадират фиброзата, това не им е работата.

ГГТ е ензимът, който при омазнен черен дроб най-често излиза извън нормата: във варненската група е повишена при 44% срещу 23,8% за АЛАТ, а в други български серии — при 50,6% и дори 85%. Високата ГГТ върви и с метаболитния риск: в мета-анализ на 10 кохорти с близо 68 000 души горната третина на ГГТ носи 1,88 пъти по-висок риск за метаболитен синдром спрямо долната, а в друг (24 кохорти, 177 000 души) — 1,34 пъти за диабет тип 2. Връзките са наблюдателни: ГГТ сигнализира риска, не го причинява.

Има и неудобна страна: ГГТ, АСАТ и обърнатото съотношение АСАТ над АЛАТ са непреки маркери за алкохол, затова висока ГГТ означава честен въпрос за пиенето. А съотношение АСАТ/АЛАТ от 1,0 нагоре по EASL подсказва напреднала фиброза; под 0,8 я прави малко вероятна.

Ехографията вижда мазнината, но не и белега

Ехографията обикновено е първото, което показва мазнината — черният дроб изглежда „светъл“. Мета-анализ от 2021 г. (Ballestri, Targher и сътр.; 12 проучвания, 2921 души, сравнение с биопсия) дава чувствителност 82% и специфичност 80% за стеатоза от 5% нагоре, а при умерена до тежка (над 30% от клетките) — по 85%. По-старият мета-анализ на Hernaez (49 проучвания, 1979–2010) намираше едва 65% чувствителност; ехографията исторически е слаба за лека стеатоза и подобрението идва от новата апаратура. Тоест нормална ехография не изключва лека стеатоза.

По-важно е какво ехографията не вижда. В таблицата с праговете на EASL срещу „стандартна ехография“ в графата за фиброза няма нищо — методът оценява мазнината, не стадия. А точно стадият определя риска: по същите указания стеатозата сама по себе си в общата популация не носи значим риск от чернодробни изходи; рискът идва от белега и от трайно повишените ензими. Затова „стеатоза“ в описанието е начало на алгоритъма, не край — EASL го прилага и при случайно открита стеатоза. Точно измерване на мазнината дава само ЯМР (PDFF), но той рядко се налага заради цената и достъпа.

Стъпка по стъпка: от FIB-4 към еластография или ELF

Указанията насочват към тази оценка хората с диабет тип 2, с коремно затлъстяване и още един кардиометаболитен рисков фактор, с трайно повишени ензими — и всеки със случайно открита стеатоза.

Първата стъпка е FIB-4, скорът от възрастта, АСАТ, АЛАТ и тромбоцитите, обяснен на страницата му. Под 1,3 рискът е нисък и оценката се повтаря след една до три години; над 2,67 — към хепатолог; след 65 г. долният праг е 2,0, а под 35 г. скорът е ненадежден и се минава направо на еластография. Слабостта му: пропуска около 10% от хората с напреднала фиброза и не е доказано, че повтарянето му ги улавя.

Средната зона 1,3–2,67 е най-интересна, защото EASL дава две равностойни опции: еластография веднага, особено при стойност близо до 2,67 или при високорисково състояние; или година усилена работа по начина на живот и кардиометаболитните фактори, после нов FIB-4 и еластография, ако още е повишен.

При еластография EASL е прост: под 8,0 kPa — лечение на придружаващите състояния и нов FIB-4 до година; 8,0 kPa и нагоре — хепатолог. AASLD дели по-фино: под 8 kPa или ELF под 7,7 — нисък риск, проследяване при личния лекар; 8–12 kPa или ELF 7,7–9,8 — междинен; над 12 kPa или ELF над 9,8 — висок. Схемите не си противоречат, EASL просто праща при специалист по-рано. Уточнение: 8 и 12 kPa са за FibroScan; при 2D-SWE на обикновен ехограф праговете са 8 и 10,5 kPa, така че kPa от различни апарати не се сравняват направо.

Какво мерят еластографията и CAP — и къде могат да подведат

Транзиентната еластография (VCTE, апаратът FibroScan) дава две числа: твърдост на черния дроб в kPa за фиброзата и CAP в dB/m за мазнината.

За CAP източниците се разминават. EASL слага 248 dB/m за S1 (под 10% от клетките с мазнина), 268 за S2 (10–30%) и 280 за S3 (над 30%). AASLD дава 238–260 за S1 (11–33%), 260–290 за S2 (34–66%) и над 290 за S3 — други числа и други проценти зад степените. И двата обаче казват едно: CAP е приблизителна оценка.

ELF е кръвен тест от три маркера на колагеновия обмен — хиалуронова киселина, PIIINP и TIMP-1. Полезен е, когато еластографията не върви: при значително коремно затлъстяване (при затлъстяване II степен много ехографски техники не са надеждни), при липса на апарат или при сърдечно устройство, неодобрено за VCTE.

Капанът са повторните измервания. По EASL стойности над 7,9 kPa не се възпроизвеждат при около една трета от хората на следващото измерване, а при цироза вариацията стига 60%. Затова се сравняват резултати от същия метод, апарат и лаборатория и се гледа посоката: промяна с 20% при серийни измервания се свързва с риска от чернодробни събития.

Кои изследвания изключват другите причини

Мазнината може да е сама, но може и да крие друго. Американските семейни лекари (AAFP 2024) препоръчват при повишени трансаминази начален набор: ПКК с тромбоцити, кръвна захар, липиден профил, HBsAg и anti-HCV, албумин, серумно желязо, ЖСК и феритин. Най-честите причини са омазненият черен дроб и алкохолът; по-редки — лекарства, хроничен хепатит B и C, хемохроматоза; редки — дефицит на алфа-1-антитрипсин, автоимунен хепатит, болест на Уилсън.

Алкохолът определя дори името на болестта: по EASL при 20–50 g на ден за жени и 30–60 g за мъже категорията е друга (MetALD) с други препоръки, а над това — алкохолна чернодробна болест. Затова въпросът се задава в грамове и включва как е било преди години.

Останалото е по контекста: лекарства, свързани със стеатоза (кортикостероиди, тамоксифен, амиодарон, метотрексат, валпроат и други); anti-HCV с рефлексен HCV РНК, когато ниските триглицериди подсказват хепатит C генотип 3; церулоплазмин и мед в 24-часова урина при по-млади; tTG-IgA за целиакия; TSH и fT4 за щитовидната жлеза. Желязото се гледа двойно: за да се изключи хемохроматоза, и защото феритинът с пикочната киселина и hsCRP влиза в оценката на сърдечно-съдовия риск по EASL, а трансфериновата сатурация — сред допълнителните изследвания.

Биопсия: рядко нужна, но не изчезнала

Биопсията вече не е задължителна стъпка. По EASL (най-високо ниво на доказателства) в повечето случаи тя не е нужна, за да се реши какво да се прави. Остава обаче единственият начин за категорична диагноза на стеатохепатит и помага да се изключат други причини, например автоимунен хепатит. Причината е проста: нито един неинвазивен метод не вижда микроскопските белези — балонирането на клетките, възпалението в лобулите. Кръвните скорове и еластографията са добри, за да изключат напреднала фиброза; еластографията — и за да я потвърди. За самото възпаление нямат отговор.

AASLD изброява четири ситуации, в които биопсията се обмисля: междинен или висок риск по неинвазивните тестове при силно съмнение за цироза; неопределени резултати; възможна втора болест; трайно повишени АЛАТ и АСАТ над шест месеца. Срещу това стоят недостатъците: процедурата е инвазивна, скъпа, носи риск и може да сбърка, защото се взема малко парче от голям орган. Решението е на хепатолога, след като неинвазивната стълбица е извървяна.

В България: какво вече е платено и какво да занесеш на лекаря

Хубавата новина: съставките на FIB-4 вече са платени. При профилактичния преглед от 20 до 65 г. НЗОК покрива на всеки пет години ПКК с тромбоцити, АСАТ, АЛАТ, креатинин, урина и пикочна киселина, а на 40, 45, 50, 55 и 60 г. — и бързи тестове за HBsAg и anti-HCV. Остава някой да изчисли скора. Кръвна захар на гладно се прави „при наличие на риск“, липидите — при мъже от 40 и жени от 50 г. веднъж на пет години; ГГТ и феритин не са в пакета. Личният лекар издава направление (бл. МЗ-НЗОК № 4), валидно 30 дни и без годишен лимит, а специалистът назначава допълнителните изследвания.

Еластографията не е част от профилактичния пакет. До нея се стига през гастроентеролог, а дали и как се заплаща, е добре да попиташ предварително.

Какво да занесеш:
— старите резултати с дати — АЛАТ, АСАТ, ГГТ и тромбоцити от една и съща проба;
— изчислен FIB-4 и възрастта при изчислението;
— описанието на ехографията;
— тегло, талия, кръвно, глюкоза или HbA1c, триглицериди и HDL;
— алкохола в грамове седмично, включително как е било преди;
— списък или кутии на лекарствата и добавките;
— има ли цироза в семейството.

Какво да попиташ: изчислен ли е FIB-4 и по кой праг за моята възраст; при 1,3–2,67 — еластография сега или контрол след година; на кой апарат, за да се сравняват следващите измервания.