Хранене при омазнен черен дроб

Два различни въпроса: „колко“ и „какво“

Европейското указание за омазнен черен дроб (EASL–EASD–EASO, 2024) дава две отделни препоръки, не една. Първата е за килограмите: да отслабнеш чрез диета и работа върху навиците, за да се подобри увреждането на черния дроб – силна препоръка с най-високото ниво на доказателства. Втората е за чинията: по-добро качество на храненето, близко до средиземноморския модел, по-малко ултрапреработени храни и без подсладени напитки – също силна, със силен консенсус, макар доказателствата да са едно ниво по-надолу. Указанието е честно и за границата: че качеството на храната сваля мазнината и увреждането, е доказано; че пази от цироза и смърт – засега не.

Американското указание (AASLD, 2023) казва същото с други думи: при наднормено тегло – калориен дефицит, по възможност с по-малко въглехидрати и наситени мазнини и с повече фибри и ненаситени мазнини, например по средиземноморски образец, заради ползата и за сърцето.

Пак по AASLD: дори в структурирани едногодишни програми не повече от един на десет сваля тегло ефективно, а под половината от тях го задържат пет години. Кантарът е труден лост. Чинията е лостът, който можеш да държиш десетилетия. Стълбата 5% / 7–10% / над 10% е в статията за отслабването и метаболитното здраве.

Какво точно казват указанията за чинията

В европейското указание има фигура с препоръки за всички с MASLD (така се нарича сега омазненият черен дроб на метаболитна основа) и редът за храненето е кратък: средиземноморска диета; минимум преработено месо, ултрапреработени храни и подсладени напитки; повече непреработени или минимално преработени храни. Толкова. Нито списък със забранени продукти, нито чудодеен продукт.

Същата фигура има и ред „изпълнение“: планът е индивидуален, според предпочитанията и джоба на човека; начинът на живот се обсъжда при всяко посещение; грижата е екипна. Диета, която не обичаш или не можеш да си позволиш, не е препоръчана от никого.

Американското указание описва и обратната страна: излишни калории, особено от наситени мазнини, рафинирани въглехидрати и подсладени напитки, вървят със затлъстяване и омазняване. За средиземноморската диета то е по-предпазливо: препоръчва я заради сърцето и по-малката мазнина в черния дроб, но отбелязва, че превъзходството ѝ пред други подходи в малки рандомизирани проучвания „се оспорва“. Силата ѝ е другаде – устойчива е, а промени, нагодени към културата и вкуса на човека, се спазват по-дълго.

И едно „не“ от европейското указание: нутрицевтици – добавки, билкови продукти, средства за чревната флора – не могат да се препоръчат; няма достатъчно доказателства нито за ефект, нито за безопасност.

Съставът има значение и когато кантарът стои: три проучвания

Най-чистият отговор идва от малко проучване от Мелбърн (Ryan и съавт., J Hepatol 2013). Дванайсет души без диабет, с доказан с биопсия омазнен черен дроб и метаболитен синдром, карат по шест седмици две диети една след друга, с пауза между тях: средиземноморска и нискомазнинна с повече въглехидрати. Ядат колкото искат, без броене на калории; продуктите – маслини, ядки, гръцко кисело мляко, риба, екстра върджин зехтин – са осигурени, а ястията идват готови от кетъринг. Средиземноморската чиния е с около 40% от енергията от мазнини, главно мононенаситени от зехтин, и 20% белтък; контролната – около 30% мазнини и повече въглехидрати. Резултатът: мазнината в черния дроб (MR спектроскопия) пада с 39% след средиземноморската срещу около 7% след нискомазнинната, а теглото не се различава значимо (минус 1 kg срещу минус 2,4 kg). Уговорките: 12 души, шест седмици, храната сготвена от други – механизъм, не готова програма.

Другите две са програми за отслабване, затова аргументът е друг: при сходно отслабване – различен ефект. В DIRECT PLUS (Gut 2021) 294 души с коремно затлъстяване или дислипидемия са следени 18 месеца в три групи: общи здравословни препоръки, средиземноморска и „зелена“ средиземноморска – още по-малко червено и преработено месо, орехи, зелен чай и шейк от водното растение Манкай (част от опита, не съвет). Мазнината в черния дроб пада относително с 38,9%, 19,6% и 12,2% при сходно умерено отслабване в двете средиземноморски групи – връзката с орехите, Манкай и по-малкото червено месо е асоциация, не доказана причина.

В CENTRAL (J Hepatol 2019) 278 души 18 месеца са на нискомазнинна или на средиземноморска/нисковъглехидратна диета с орехи, с или без тренировки. Мазнината пада средно с 41% на шестия месец и с 29% на осемнайсетия; средиземноморската я сваля повече (p=0,036), а движението не променя разликата.

Мазнините: кои, а не колко

Опитът по въпроса „кои мазнини“ е на Luukkonen и съавт. (Diabetes Care 2018). 38 души с наднормено тегло три седмици ядат по 1000 kcal над обичайното, в три групи. Наситената получава дневно 30 g кокосово масло, 40 g краве масло и 100 g синьо сирене с 40% масленост; ненаситената – 36 g зехтин, 26 g песто, 54 g орехи пекан и 20 g масло; захарната – 280 ml портокалов сок, 430 ml подсладена напитка и 200 g бонбони.

Всички наддават почти еднакво – 1,4, 0,9 и 1,4 kg. Черният дроб обаче реагира различно: мазнината в него расте с 55% при наситените, с 33% при захарите и само с 15% при ненаситените. И само наситените вдигат инсулиновата резистентност, керамидите и ензимите: АЛАТ от 28 на 35 IU/L, АСАТ от 26 на 29 IU/L; при другите две групи АЛАТ не мърда значимо.

Как да четеш това. Опитът е с преяждане, не с отслабване, и е без контролна група на обичайна храна. Показва посока и механизъм, не грамове за препоръка. И не казва, че захарта е безобидна – 33% не е малко; казва, че при еднакъв излишък наситените мазнини са най-лошите от трите. За подсладените напитки, фруктозата и дозите има отделна статия.

Нисковъглехидратно, нискомазнинно или на прозорец: решава дефицитът

Ако чакаш тук да обявим победител – няма. Систематичен преглед на 15 клинични проучвания до февруари 2022 г. (Kutbi и съавт., Front Nutr 2022) намира, че няма консенсус коя диета е най-добра при омазнен черен дроб, няма дори единна дефиниция какво е „ниско“. Нискокалоричните диети, независимо от съотношението мазнини/въглехидрати, свалят теглото, мазнината в черния дроб и ензимите; ефектът върху ензимите е сходен, с тенденция към по-изразен спад на трансаминазите при нискомазнинните. Американското указание казва същото: съставите изглеждат сравними по ефект.

Това не противоречи на CENTRAL, където средиземноморската/нисковъглехидратна сваля малко повече мазнина. Просто се мерят различни неща: за мазнината (по MR) има сигнал в полза на средиземноморския тип, за ензимите – не.

А храненето на прозорец? Изпитването TREATY-FLD от Гуанджоу (Wei и съавт., JAMA Network Open 2023) е 12 месеца с 88 души със затлъстяване и омазнен черен дроб. Всички са на ограничени калории – 1500–1800 kcal за мъже, 1200–1500 за жени – а половината ядат само между 8 и 16 часа. Мазнината в черния дроб (MRI) пада с 8,3 срещу 8,1 процентни пункта на шестия месец и с 6,9 срещу 7,9 на дванайсетия – без разлика; твърдостта на черния дроб и теглото също падат еднакво. Изводът на авторите: решава ограничението на калориите, не часовникът. Общото за гладуването е в статията за интермитентното гладуване, грамовете въглехидрати – в тази за нисковъглехидратната диета.

При нормално тегло: целта е 3–5%, а качеството на храната — повече

Омазнен черен дроб има и при хора с нормално тегло, и тук правилото „отслабни“ омеква. Европейското указание препоръчва и при тях диета и движение, за да се намали мазнината в черния дроб, с цел 3–5% от теглото. Същото указание казва открито, че при нормално тегло засега няма доказателства за ефект на диетата или движението върху хистологията, фиброзата и клиничните изходи.

Американското указание е още по-предпазливо: препоръката за отслабване може да не е подходяща при слаби хора с омазнен черен дроб, но промените в храненето и движението може да са полезни. Описва и какво стои отзад при тях: повишена инсулинова резистентност, повече висцерална (коремна) мазнина и по-малко мускул. Генетичен тест не се препоръчва – резултатът не би променил поведението.

Двете указания не си противоречат, просто акцентът се мести от кантара към състава. Ако теглото ти е нормално, няма какво много да сваляш, а има какво да смениш: по-малко наситени мазнини, ултрапреработени храни и подсладени напитки, повече непреработена храна, движение – и грижа за мускула, който при „слабия“ омазнен черен дроб и без това е по-малко. Колко често се среща тази форма, е в статията какво е омазненият черен дроб и защо се появява.

При напреднала фиброза и цироза: не режи белтъка

Тук правилото се обръща наистина. При цироза от стеатохепатит европейското указание казва, че храненето се съобразява с тежестта на болестта, с хранителния статус и с това дали има саркопения – загуба на мускулна маса – или саркопенно затлъстяване. При саркопения, саркопенно затлъстяване или декомпенсирана цироза се препоръчва високобелтъчна диета и късна вечерна закуска – силна препоръка. При компенсирана цироза и затлъстяване може да се предложи умерено отслабване, но с висок прием на белтък и движение, за да се запази мускулът – тук препоръката е слаба.

Числата за цироза: поне 35 kcal на килограм телесно тегло дневно и 1,2–1,5 g белтък на килограм. Това не е съвет за всеки с омазнен черен дроб – само за напреднала фиброза, цироза и саркопения.

Европейските указания за хранене при хронични чернодробни заболявания (2019) са ясни: недохранването, затлъстяването и саркопенното затлъстяване влошават прогнозата и преживяемостта при цироза; недохранването върви с инфекции, чернодробна енцефалопатия и асцит. По американското указание при цироза подходът е „малко по-различен“ – приоритет е белтъкът, а движението подобрява крехкостта, саркопенията и качеството на живот. Режим „за отслабване“, който реже белтъка и топи мускула, тук вреди.

И алкохолът: при напреднала фиброза или цироза европейското указание казва да се спре напълно и завинаги, американското – пълно въздържание при клинично значима фиброза (F2 и нагоре). Дали си в тази група, показват FIB-4 и еластографията – в статията кои изследвания показват омазнен черен дроб.

Алкохол, витамин Е, омега-3: кое не е хранителен съвет

Три неща от всеки разговор за черния дроб, които не са храна.

Алкохолът. По европейското указание нови данни не подкрепят защитен ефект на лекото до умерено пиене, особено при кардиометаболитни рискови фактори, и хората със стеатозна чернодробна болест трябва да бъдат разубеждавани да пият – силна препоръка. Американското добавя по-късно проучване, в което прием над 20 g дневно се свързва с по-малко подобрение на стеатозата и на АСАТ и с по-малък шанс стеатохепатитът да отзвучи; чувствителността варира толкова, че безопасна доза за конкретния човек не може да се посочи. Границите и праговете за MetALD са в отделни статии.

Витамин Е. Тук указанията се разминават. Американското: 800 IU дневно естествен витамин Е подобрява хистологията при стеатохепатит без диабет (изпитването PIVENS) и може да се обмисли при подбрани пациенти; не е доказано, че намалява фиброзата; рисковете – хеморагичен инсулт, противоречиви данни за рак на простатата – се обсъждат преди дълъг прием на висока доза. Европейското: не може да се препоръча като лечение на MASH – липсват убедителни данни от големи изпитвания фаза III, а има възможни дългосрочни рискове. Лекарско решение, не добавка, която си купуваш сам.

Омега-3. Американското указание ги споменава само при високи триглицериди, не като лечение на черния дроб; европейското не препоръчва нутрицевтици. Рибата е част от модела; капсулите са решение на лекаря по друг повод. Кафето е разгледано в статията за ензимите.

Българската трапеза през погледа на черния дроб

Данните на НЦОЗА (2018) описват трапезата ни откровено: мазнините са 35–38% от енергията, наситените – 12–14%; пълнозърнести храни ядем едва 4–10 g дневно, риба – също 4–10 g; пиещите мъже на 30–60 години приемат средно 49,5 ml чист етанол дневно.

Откъде идват наситените мазнини у нас? От маслото, пълномасленото сирене, маста, колбасите и тестените с мазнина. Точно групата, която в опита на Luukkonen трупа най-много мазнина в черния дроб – там наситената чиния беше краве масло, кокосово масло и синьо сирене. Зехтинът и ядките са от „ненаситената“ група, която трупа най-малко. Олиото също е ненаситено, но изпитванията са правени със зехтин и орехи – не си струва да спориш олио срещу зехтин. По-сигурният ход е да намалиш маслото, маста, колбасите и тестените с мазнина. Това е наш синтез, не доказана българска истина.

Съветите на НЦОЗА се връзват почти едно към едно със средиземноморския модел: пълнозърнест хляб; по-малко тестени с много мазнина и сладкарски изделия; постно месо до три пъти седмично по 100 g, по-малко колбаси; риба 1–2 пъти седмично по 150–200 g; боб и леща; ядки; растителни пред животински мазнини, без пържене; нискомаслено мляко и сирене, като саламуреното се обезсолява във вода; без безалкохолни със захар. За алкохола съветът е да не се пие, а ако се пие – до 330–500 ml бира, чаша вино от 150 ml или 50 ml концентрат дневно. Баницата, свинското и ракията влизат в тези категории – точни български данни за тях няма.

Какво ще покаже бланката — и какво не

Ето капанът, който обезсърчава най-много. В опита на Ryan след шест седмици средиземноморска диета мазнината в черния дроб пада с 39%, а АЛАТ (46 → 42 U/L) и ГГТ (52 → 48 U/L) не се променят значимо при никоя от двете диети. Авторите го отдават на малката група и краткия срок и наричат ензимите нечувствителен маркер. На следващата бланка може да няма нищо, докато черният дроб вече е по-чист. Не спирай заради това.

На по-дълъг срок картината се подрежда: в CENTRAL спадът на мазнината се свързва независимо със спад на ГГТ, АЛАТ и HbA1c. На месеци и при отслабване ензимите обикновено следват мазнината, но не в първите седмици.

Какво изобщо не се вижда на кръвна бланка: самата мазнина – тя е на ехография или MR; и фиброзата – с FIB-4 (сметка от възраст, АСАТ, АЛАТ и тромбоцити) и еластография. Подробно – в статията кои изследвания показват омазнен черен дроб. По-ранните знаци, че чинията работи, често са други: триглицеридите, кръвната захар и HbA1c.

Какво да занесеш на лекаря:
— тридневен дневник на храненето: мазнината за готвене, колко често колбаси, тестени и сладки напитки;
— алкохол в напитки седмично;
— тегло и талия в началото и сега;
— при фиброза или цироза – дали губиш мускулна сила или отслабваш неволно;
— всички добавки, включително витамин Е и „чернодробни“ продукти;
— предишни АЛАТ, АСАТ, ГГТ, тромбоцити, FIB-4, триглицериди, глюкоза, HbA1c – с дати.