Транс мазнините — защо са най-опасни за сърцето

Двойният удар: LDL нагоре, HDL надолу

Всичко тръгва от едно малко, но прецизно проучване. През 1990 г. холандците Менсинк и Катан хранят 34 жени и 25 мъже по три седмици на три различни диети. Менютата са еднакви с една разлика: десет процента от енергията идват или от олеинова киселина, или от нейните транс изомери, или от наситени мазнини.

При транс диетата LDL е с 0,37 mmol/L (14 mg/dL) по-висок, отколкото при олеиновата. Наситените мазнини го вдигат дори повече — с 0,47 mmol/L. Разликата е в HDL, „добрия“ холестерол: при транс диетата той пада с 0,17 mmol/L (7 mg/dL), а при наситените не мръдва. Затова авторите заключават, че транс мазнините са „поне толкова неблагоприятни“ като наситените — вдигат лошото и свалят доброто едновременно.

Едно уточнение. Участниците са млади и здрави, а десет процента от енергията като транс мазнини е много повече, отколкото някой в ЕС яде днес. Числата показват посоката, не какво ще стане с профила ти след една вафла.

По-късно Мозафариан и Кларк обединяват контролираните проучвания: ако 1% от енергията от транс мазнини се замени с наситени, мононенаситени или полиненаситени мазнини, съотношението общ холестерол/HDL пада съответно с 0,31, 0,54 и 0,67, а ApoB/ApoA-I се подобрява в същия ред. НЦОЗА обобщава същото и го нарича дозо-зависимо: колкото повече, толкова по-зле.

Отвъд холестерола: Lp(a), възпаление, съдова стена

Холестеролът е само част от картината. Прегледът на Мозафариан, Аро и Уилет от 2009 г., писан за научното обновяване на СЗО, изброява още ефекти, които се повтарят и в контролираните, и в наблюдателните проучвания: възпалителни маркери (TNF-α, IL-6, CRP) и ендотелна дисфункция — нарушена работа на вътрешния слой на съдовата стена. По съотношението общ холестерол/HDL и по ендотелната функция транс мазнините губят не само от ненаситените, а и от наситените.

За възпалението обаче данните не са еднозначни. НЦОЗА пише, че епидемиологичните проучвания наистина свързват транс мазнините с някои възпалителни маркери, но интервенционните не потвърждават такъв ефект. Възпалението е възможен път, не доказан.

Има и число за Lp(a) — липопротеин, който до голяма степен е генетично зададен. Според Мозафариан и Кларк замяната на 1% от енергията от транс мазнини с наситени, мононенаситени или полиненаситени мазнини сваля Lp(a) съответно с 3,76, 1,39 и 1,11 mg/l. Ефектът е реален, но малък.

Същите автори пресмятат, че тези измерими промени обясняват около 65–80% от очаквания спад на риска при замяна с животински мазнини и около половината при замяна с растителни масла. Останалото идва по пътища, които рутинният липиден профил не улавя.

Колко малко стига: процентите от енергията

Говорим за грамове, не за чинии. Стендер и съавтори обобщават мета-анализа на четири големи проспективни проучвания така: около 5 g транс мазнини на ден, тоест около 2% от енергията, вървят с 23% по-висок риск от коронарна болест.

Мозафариан, Аро и Уилет дават същата зависимост по-подробно. На всеки 2% от енергията от транс мазнини рискът от инфаркт или смърт от коронарна болест е по-висок с 24%, ако те заместват въглехидрати, с 20% спрямо наситени мазнини, с 27% спрямо мононенаситени и с 32% спрямо полиненаситени.

Мета-анализът на де Соуза в BMJ от 2015 г. сравнява хората с най-висок и най-нисък прием: общата смъртност е по-висока с 34%, смъртта от коронарна болест с 28%, самата коронарна болест с 21%. Връзката с исхемичния инсулт и с диабета тип 2 обаче не е статистически значима, а сигурността за коронарните изходи авторите оценяват като умерена.

Затова препоръката на СЗО е под 1% от енергията — при 2000 kcal на ден това прави под 2,2 g. Българската Наредба № 1 от 2018 г. за физиологичните норми за хранене казва същото за всички възрастови групи от шест месеца нагоре, и то с подчертано строга формулировка: „колкото е възможно по-малко“, под 1% от енергията.

Индустриални срещу естествени: проблем ли са млякото и агнешкото

Транс мазнините идват от две места. Индустриалните се образуват при частичното хидрогениране на растителни масла — процесът, който превръща течно масло в твърда мазнина. Частично хидрогенираното масло съдържа средно 25–45% транс мазнини по данни на СЗО, а в някои храни те стигат до 60% от мазнината. Естествените ги правят бактериите в търбуха на преживните животни — говеда, овце, кози — и се намират в месото и млечните им продукти. Там обаче са малко: по НЦОЗА около 3–6% от мастните киселини в млечните продукти и говеждото, малко повече в агнешкото и овнешкото.

Вредни ли са и те? Тук източниците се разминават. СЗО пише, че индустриалните и естествените са „еднакво вредни“, и като лична мярка препоръчва да се ограничат месото и млечните продукти от преживни животни. НЦОЗА също посочва сходен ефект върху липидите при равни количества. От другата страна, де Соуза не намира връзка между преживните транс мазнини и коронарната болест (RR 0,93), докато индустриалните са свързани и със заболяването, и със смъртта от него.

Мозафариан, Аро и Уилет помиряват двете. В експеримент, при еднакви дози, преживните и индустриалните действат сходно. Само че толкова висок прием на преживни транс мазнини почти никой няма, а при реално консумираните количества наблюдателните проучвания не показват вреда.

Защо ЕС ги ограничи чак през 2021 г.

Регламент (ЕС) 2019/649 на Комисията е приет на 24 април 2019 г. и казва едно: в храна за крайния потребител транс мазнините не може да са повече от 2 g на 100 g мазнина. Естествените от животински произход са изключени. Несъответстващите храни можеха да се продават до 1 април 2021 г., така че ограничението реално действа от 2 април 2021 г.

В мотивите стои докладът на Комисията от 2015 г.: транс мазнините увеличават риска от сърдечно заболяване „повече от всяко друго хранително вещество на калория“.

Защо тогава чак 2021 г.? Дания въведе таван от 2% още през 2003 г. Но към 2014 г. по-малко от 50 милиона от 500 милиона европейци бяха защитени от закон. НЦОЗА обяснява и защо България не действа сама: национална забрана би нарушила свободното движение на стоки в ЕС, затова решението трябваше да дойде на европейско ниво.

По данни на СЗО в края на 2023 г. 53 държави имат политики по най-добрата практика, които покриват 3,7 милиарда души — 46% от населението срещу 6% през 2018 г. — и могат да спасяват около 183 000 живота годишно от над 278 000 смъртни случая, свързани с индустриални транс мазнини. Целта за пълно премахване до края на 2023 г. обаче не е постигната. През май 2025 г. девет държави са „валидирани“ за реално премахване, четири от тях в ЕС: Дания, Литва, Полша и Австрия. България не е сред тях.

България: какво показаха измерванията преди забраната

Най-силното местно доказателство е проучването на Стендер, Аструп и Дайерберг. Между май 2012 и септември 2013 г. екипът купува бисквити, кексове и вафли от три големи супермаркета във всяка от 20 европейски столици, включително София.

От 598 продукта с „частично хидрогенирана растителна мазнина“ високо в съставките 312 имат над 2% от мазнината като индустриални транс мазнини, средно 19%. Продукти с много високо съдържание са намерени в девет предимно източноевропейски държави; в седем — Австрия, Дания, Франция, Германия, Норвегия, Швеция и Великобритания — няма нито един. България е изрично назована заедно с Полша и Румъния като страна без видима промяна между 2006 и 2013 г., а продуктите са предимно от местни производители. В магазините за балкански храни в западноевропейски градове продуктите са с транс мазнини средно 23% от мазнината — всички внесени от Балканите.

Това е картината отпреди тавана в ЕС, не днешната. От април 2021 г. такова съдържание е над законния таван.

За децата България е дори по-строга от ЕС. По Наредба № 2 от 2021 г. на МЗХГ в детските заведения, училищните столове и училищните търговски обекти се предлагат само краве масло, слънчогледово, рапично и царевично масло и зехтин. Забранени са храни с хидрогенирани и частично хидрогенирани растителни мазнини, както и растителни мазнини без посочен вид на преработката на етикета. Контролът е на БАБХ. Още Наредба № 37 от 2009 г. забранява пърженето с хидрогенирани мазнини в училищните кухни.

Етикетът: „частично“ срещу „напълно“ хидрогенирано

В ЕС, за разлика от САЩ, количеството транс мазнини не е задължително в таблицата с хранителна стойност — там задължително стоят наситените. Единственото място, където можеш да ги проследиш, е списъкът със съставки.

Регламент (ЕС) № 1169/2011 изисква при „хидрогенирано масло“ или „хидрогенирана мазнина“ да е написано и дали е „напълно“ или „частично“ хидрогенирано. Разликата е важна. Транс мазнините се образуват при частичното хидрогениране. При напълно хидрогенираното ги няма — мазнината е наситена, основно стеаринова киселина. Не е „здравословна“, но не е транс.

Има и уловка. Стендер описва, че част от производителите наричат „частично хидрогенирана“ смес от течно масло и напълно хидрогенирана мазнина, в която при анализ транс мазнини няма. Така че надписът е сигнал, не присъда. Преди тавана законът изискваше само съставката да е посочена, без количество.

Добрата новина са маргарините. По НЦОЗА новото поколение маргарини е емулсия от вода и растителни масла, преработени чрез фракциониране и интерестерификация. При тях частично хидрогениране няма и транс мазнини не се образуват. А пърженето? При високи температури транс мазнините се увеличават умерено, но според СЗО остават ниски — до 2–3%, срещу 25–45% в частично хидрогенираните масла.

Какво се вижда в изследванията и какво не

Транс мастните киселини могат да се измерят директно в кръвта — с газова хроматография и масспектрометрия. Американският CDC го прави за наблюдение на населението: между 1999–2000 и 2009–2010 г. сумата на четирите основни транс мастни киселини в плазмата пада с 54%, от 81,4 на 37,8 µmol/L. Но това е изследователски метод. На лабораторната бланка такъв показател няма.

В рутинния профил ефектът се вижда само косвено: по-висок LDL и non-HDL, по-нисък HDL, по-високо съотношение общ холестерол/HDL, а при разширени изследвания — по-неблагоприятно ApoB/ApoA-I. Какво означават тези показатели и какви са границите им е описано на страниците им.

Капанът е при разчитането. По самия LDL транс мазнините не се различават от наситените — при Менсинк и Катан наситените го вдигат дори повече. Подписът на транс мазнините е друг: LDL нагоре едновременно с HDL надолу.

Lp(a) не е показател, по който да следиш приема. Ефектът е няколко mg/l на 1% от енергията — малко спрямо генетично определеното ниво.

И за темпото: при Менсинк и Катан всяка диета трае три седмици, а разликите в LDL и HDL вече са ясни в края на всеки период.

С какво да ги замениш и какво да занесеш на лекаря

Не е все едно с какво ги заменяш. Мозафариан и Кларк пресмятат случай, в който 7,5% от енергията идва от частично хидрогенирано масло с 20% транс мазнини. Замениш ли го с краве масло, рискът от коронарна болест пада с 2,7%. Замениш ли го с рапично масло — с 9,9%. Кохортните данни сочат същата посока: 2% от енергията от транс мазнини, заменени с наситени, мононенаситени или полиненаситени мазнини, свалят риска съответно с 17%, 21% и 24%.

Затова СЗО подрежда замяната: първо масла, богати на полиненаситени мазнини — шафраново, царевично, слънчогледово, соево, мазна риба, орехи и семена; след това богатите на мононенаситени — рапично, маслиново, фъстъчено, от ядки и авокадо. Като лични мерки СЗО препоръчва да избягваш частично хидрогенираните масла в пържени и печени храни, когато са обявени на етикета, и да намалиш месото и млечните продукти от преживни животни.

За лекаря занеси пълен липиден профил с HDL, не само общ холестерол, а при нужда и non-HDL и ApoB. Кажи му и колко често ядеш пакетирани сладки и вафли, продукти с внос извън ЕС, пържена улична храна и хлебни изделия с маргарин.