Разлика между LDL и HDL — кой холестерол е „добър“ и кой „лош“

Една и съща молекула, два различни превозвача

Холестеролът е мазнина, а кръвта е вода — затова не може да плува сам. Пътува опакован в частици от мазнини и белтък, наречени липопротеини — LDL и HDL са два от тях. Лабораторията мери колко холестерол се вози във всеки от двата — не самите частици и не какво правят. Молекулата е една и съща; „добър“ и „лош“ са прякори на превозвача.

Според MedlinePlus високият LDL води до натрупване на холестерол в артериите — оттук „лош“. HDL работи обратно — събира холестерол от тялото и го връща в черния дроб, който го извежда — оттук „добър“.

Консенсусът на Европейското дружество по атеросклероза от 2017 г. описва и механизма. Атеросклерозата започва, когато богати на холестерол частици с белтъка ApoB се задържат във вътрешния слой на артерията. Всички ApoB-частици под 70 нанометра — LDL, VLDL с остатъците им, IDL, Lp(a) — влизат и излизат през стената. При LDL холестерол около 0,5–1,0 mmol/L (20–40 mg/dL), колкото при новородените и при повечето бозайници, вероятността да се задържат е ниска; над това тя расте.

Откъде HDL получи прякора „добър“

Зад прякора стоят десетилетия наблюдения. Класическата работа е от 1977 г., от проучването Framingham: Gordon и колеги показват, че хората с по-висок HDL по-рядко развиват коронарна болест, и оттогава връзката се потвърждава многократно. В българския обзор на проф. Йотов (Сърце-бял дроб, МУ-Варна, 2015) е цитиран мета-анализ на Gordon върху четири големи американски проучвания: всеки 1 mg/dL повече HDL върви с 2% по-нисък коронарен риск при мъжете и 3% при жените.

Имаше и механизъм зад числата — обратният транспорт на холестерола. Пенестите клетки в плаката предават свободен холестерол на новообразувания HDL и на зрелите HDL частици; там той се естерифицира и пътува към черния дроб за извеждане. HDL е разнородна група частици, чиято най-важна предполагаема защитна функция е точно тази — да изтегля холестерол от макрофагите. Основният му белтък, apoA-I, е около 70% от белтъка на частицата.

Имаше и регулатор: белтъкът CETP прехвърля холестеролови естери от HDL към LDL и VLDL. Спреш ли CETP, холестеролът остава в „добрия“ превозвач и HDL расте. Точно това беше изпитано с лекарства.

Защо LDL не е просто „свързан“ с риска, а го причинява

Да кажеш, че нещо причинява болест, а не просто върви с нея, иска три вида доказателства, които сочат едно и също: наблюдения върху големи групи хора, генетика и клинични изпитвания. При LDL и трите го правят. Консенсусът на EAS от 2017 г. заключава, че данните „недвусмислено установяват, че LDL причинява атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване“; ефектът е дозозависим, лог-линеен и расте с годините излагане (числата — в статията за високия LDL холестерол).

Запомни генетичната проверка — след малко ще я видиш и при HDL. Във Voight и съавт. (Lancet 2012) генетичен скор от 13 варианта, които влияят само на LDL, дава съотношение на шансовете 2,13 за инфаркт на едно стандартно отклонение по-висок LDL. Наблюдателната оценка е 1,54 — същата посока, сходна сила. При LDL „природният експеримент“ и епидемиологията казват едно и също.

Оттук и правилото на консенсуса: всичко, което сваля броя на LDL частиците, би трябвало да намали риска пропорционално на понижението и на продължителността — стига по-малкото холестерол да значи и по-малко частици, а лекарството да няма вредни странични ефекти.

Големият обрат: лекарствата вдигнаха HDL, а инфарктите не намаляха

Ако HDL беше като LDL, трябваше да важи огледалното: вдигаш HDL — инфарктите намаляват. Уговорка за всички изпитвания: участниците са високорискови хора, вече на статин и с нисък LDL — тества се добавка към статина, не ефект при здрав човек.

Първо ниацинът. В AIM-HIGH (на симвастатин, изходен LDL около 2,0 mmol/L) ниацинът вдигна HDL с 25% срещу 12% при плацебо. Сърдечно-съдови събития: 16,4% срещу 16,2% — никаква разлика. Изпитването беше спряно 18 месеца по-рано поради безполезност. HPS2-THRIVE (25 673 пациенти, медиана 3,9 години) повтори резултата: HDL +6 mg/dL, LDL −10 mg/dL, големи съдови събития 13,2% срещу 13,7% (незначимо), но повече кървене, инфекции и нов диабет.

После CETP-инхибиторите. Торцетрапиб в ILLUMINATE вдигна HDL със 72%, но изпитването беше спряно рано заради повече сърдечно-съдови събития — най-вероятно не защото HDL вреди, а заради страничен ефект на самото лекарство: повишен алдостерон и систолно налягане с 5,4 mmHg нагоре. Далцетрапиб (dal-OUTCOMES) вдигна HDL, без да пипа LDL и ApoB; евацетрапиб (ACCELERATE) го удвои и отгоре — и при двата без полза. Анацетрапиб в REVEAL удвои HDL (+43 mg/dL, около 1,1 mmol/L) и свали non-HDL със 17 mg/dL (около 0,44 mmol/L). Той единствен показа полза: големи коронарни събития 10,8% срещу 11,8%, относителен риск 0,91, видима едва след третата година, без разлика в коронарната смърт.

Според ESC/EAS 2019 ползата в REVEAL не надхвърля очакваното от скромното понижение на ApoB. Малката печалба дойде от „лошата“ страна — по-малко ApoB-частици, — а не от удвоения HDL. Българският превод на препоръките, издаден с подкрепата на Дружеството на кардиолозите в България, обобщава всичко с едно изречение: „Що се отнася до холестерола в HDL, скорошни проучвания показаха, че засега наличните терапии не намаляват риска от ASCVD.“

Природният експеримент: хората, родени с по-висок HDL, не са по-защитени

Лекарствата имат странични ефекти; природата прави по-чист експеримент. При зачеването гените се разпределят на случаен принцип — жребий, който не зависи нито от начина на живот, нито от болестта по-късно. Ако един вариант на ген вдига HDL от раждането, а носителите му не получават по-малко инфаркти, значи по-високият HDL сам по себе си не ги пази. Методът се нарича менделова рандомизация.

Voight и съавт. (Lancet 2012) го прилагат върху 20 проучвания — 20 913 души с инфаркт и 95 407 контроли. Носителите на варианта LIPG 396Ser имат HDL по-висок с 0,14 mmol/L. По епидемиологичните сметки това би трябвало да сваля риска от инфаркт с 13%. Реалният резултат: съотношение на шансовете 0,99 — нищо. Същото и с генетичен скор от 14 варианта, засягащи само HDL: наблюдателно едно стандартно отклонение по-висок HDL върви със съотношение 0,62, а същото повишение по генетичен път — 0,93, незначимо. Изводът на авторите: някои генетични механизми, които вдигат HDL, не намаляват риска от инфаркт.

Тук е и уговорката на ESC/EAS 2019: повечето варианти, свързани с HDL, местят в обратна посока триглицеридите, LDL или и двете, затова методът трудно изолира ефекта на самия HDL и доказателствата се четат предпазливо. Оттам и формулировката им: не „HDL няма роля“, а „няма доказателства, че вдигането му намалява риска“.

Повече не значи по-добре: U-кривата при много висок HDL

Ако „добрият“ холестерол пазеше, най-високите стойности трябваше да са най-безопасни. Датските данни казват друго. Madsen и съавт. (Eur Heart J 2017) следят 52 268 мъже и 64 240 жени от общото население на Копенхаген. Връзката между HDL и общата смъртност е U-образна и при двата пола, с най-ниска смъртност при HDL 1,9 mmol/L при мъжете и 2,4 mmol/L при жените. При мъже с HDL 2,5–2,99 mmol/L рискът от смърт е с 36% по-висок, а от 3,0 mmol/L нагоре — двоен. При жени ясен сигнал има едва от 3,5 mmol/L нагоре (с 68% по-висок); в диапазона 3,0–3,49 разликата не достига статистическа значимост.

За да не се изплашиш излишно: това е обща смъртност, не сърдечно-съдова, и самите автори пишат, че находката трябва да се потвърди в други проучвания.

ESC/EAS 2019 отговарят на друг въпрос — не за смъртността, а за риска от атеросклероза — и теглят друга граница. Над около 2,3 mmol/L (90 mg/dL) този риск изглежда расте, затова при такива стойности HDL вече не се ползва като предиктор; същото указание нарежда високия HDL „до 2,3 mmol/L“ сред факторите за по-нисък риск. Практически: много високият HDL не е повод за гордост, а за разговор с лекаря, в който числото не се брои като защита.

Ниският HDL като сигнал: какво казва за метаболизма, а не за самия HDL

Ако високият HDL не пази, ниският все пак казва нещо. Само че не „превозвачът е слаб“, а „метаболизмът е под напрежение“.

Първо праговете, защото източниците се разминават. NHS приема за здравословен HDL над 1,0 mmol/L при мъжете и над 1,2 mmol/L при жените. MedlinePlus дава над 40 mg/dL при мъжете и над 50 mg/dL при жените — около 1,0 и около 1,3 mmol/L. За мъже числата съвпадат; за жени има две граници — 1,2 и 1,3.

Защо пада HDL? Според NHLBI свободните мастни киселини от коремната мазнина и инсулиновата резистентност вдигат LDL и свалят HDL; същата резистентност вдига триглицеридите и кръвното налягане. Същото правят наднорменото тегло, синдромът на поликистозните яйчници и менопаузата. Защо високите триглицериди почти винаги вървят с нисък HDL — в статията за високите триглицериди. MedlinePlus добавя пушенето, диабета и някои лекарства — бета-блокери, анаболни стероиди и тестостерон, прогестини в някои контрацептиви и хормонална терапия, бензодиазепини.

Затова ниският HDL е повод да се търси причината. Пакетът, който го вдига, е същият, който оправя всичко останало — ненаситени вместо наситени и транс-мазнини, по-малко захар, сваляне на тегло около талията, около 30 минути аеробно движение повечето дни, спиране на цигарите. Лекарства само за HDL лекарите обикновено не предписват.

Какво да гледаш на бланката и какво да попиташ лекаря

Най-ясният отговор е таблицата с целите на лечението в ESC/EAS 2019. В нея има цел за LDL (основна), за non-HDL и ApoB (вторични); за триглицеридите пише „няма цел“, а ред за HDL изобщо липсва. Обновяването от 2025 г. потвърждава целите за LDL и рисковите категории, въвежда SCORE2 и не добавя цел за HDL.

HDL все пак се измерва, защото почти всички калкулатори за риск го включват — ролята му е в сметката за риска и като сигнал за метаболизма, не като цел. Лечението се решава по LDL — или по non-HDL, ако LDL липсва; как се смята е в статията за липидния профил. Има и изследвания върху функцията на HDL — колко холестерол изтегля от макрофагите. Това обаче е изследователски показател, не рутинен тест, и не участва в оценката на риска.

Какво да попиташ лекаря:
— Ниският ми HDL сигнал ли е за инсулинова резистентност — да изследваме ли глюкоза, HbA1c и триглицериди?
— Каква е моята цел за LDL или non-HDL според рисковата ми категория?
— При HDL над 2,3 mmol/L — да не го броим ли като защита в оценката на риска?
— Някое от лекарствата ми понижава ли HDL?

Какво да занесеш: предишни липидни профили, списък с лекарствата, дали пушиш, обиколка на талията и тегло, фамилна история за ранни инфаркти.