Наситените мазнини — толкова ли са вредни

Откъде тръгна „маслото се върна“: четири проучвания и едно заглавие

През 2010 г. излиза мета-анализ на 21 проспективни кохорти — близо 348 000 души, проследени между 5 и 23 години, с над 11 000 случая на коронарна болест или инсулт. Статистически значима връзка между наситените мазнини и коронарната болест не се намира (относителен риск 1,07; 95% CI 0,96–1,19); няма и за инсулта. Още тогава авторите (Siri-Tarino и съавтори) пишат, че трябват данни какво ядат хората вместо наситените мазнини.

Заглавията обаче идват през 2014 г., когато в Annals of Internal Medicine се появява преглед на 32 наблюдателни проучвания с над 530 000 участници (Chowdhury и съавтори). Относителният риск за коронарна болест при най-горната спрямо най-долната третина по прием е 1,02. Авторите заключават, че данните не подкрепят ясно указанията за нисък прием. Същият преглед намира повишен риск при транс-мазнините (RR 1,16), но те са отделна тема. „Маслото се върна“ е написано върху тази публикация.

През 2017 г. идва PURE — 135 335 души от 18 държави, при които по-високият прием на наситени мазнини върви с по-ниска обща смъртност и по-малко инсулти. Авторите призовават световните указания да се преразгледат.

И накрая 2020 г.: преглед на Cochrane върху рандомизирани изпитвания (Hooper и съавтори). По-малко наситени мазнини за поне две години — 17% по-малко сърдечно-съдови събития, но почти същата обща смъртност. От този един резултат всеки лагер цитира своята половина.

Какво са наситените мазнини и откъде идват в българската трапеза

Наситените мазнини са тези, които стоят твърди на стайна температура — маслото, свинската мас, бялата ивица на сланината. Според СЗО основните им източници са тлъстото месо, млечните храни и твърдите мазнини: масло, топено масло, свинска мас, палмово и кокосово масло.

Европейските указания за дислипидемии (ESC/EAS 2019, в българското издание на Дружеството по кардиология) подреждат храните в три графи. „За рядко използване в ограничени количества“ са пълномасленото сирене, сметаната, пълномасленото мляко и кисело мляко, наденичките, саламът, беконът, ребрата, карантията, маслото, свинската мас, палмовото и кокосовото олио. Нискомасленото сирене и млечните продукти са „за умерено използване“, а обезмасленото мляко и кисело мляко — сред „предпочитаните“. Погледни списъка през българската трапеза — сирене, кашкавал, луканка, свинско, масло — и почти цялата първа графа ти е всекидневие.

По данни на НЦОЗА храненето у нас се отличава с висок прием на мазнини, 35–38% от енергията, и на наситени мастни киселини — 12–14% от енергията при горна граница 10%. И още: полиненаситените мастни киселини у нас са 12–13% от енергията, тоест над препоръчаното. Българинът не страда от недостиг на олио. Проблемът е делът на наситените.

Затова националните препоръки за здравословно хранене съветват постни меса и по-малко колбаси, нискомаслени мляко и млечни продукти, сирене и извара с по-малко мазнини и сол, и растителни мазнини вместо мас и масло.

Механизмът, за който почти няма спор: наситените мазнини вдигат LDL

Каквото и да се спори за крайния резултат, за едно звено спор почти няма: наситените мазнини вдигат LDL холестерола — този, който се отлага в стените на артериите.

Според ESC/EAS 2019 наситените мастни киселини са хранителният фактор с най-силно влияние върху LDL. Всеки допълнителен 1% от енергията, дошъл от наситени мазнини, качва LDL с 0,02–0,04 mmol/L. В обратната посока: ако течни растителни масла — слънчогледово, рапично, маслиново, ленено, царевично, соево — заместят масло или сланина, LDL пада с 0,20 до 0,42 mmol/L.

Една подробност, която често се пропуска: наситените мазнини вдигат и HDL, докато транс-мазнините го свалят. Затова при богата на наситени мазнини храна HDL често също расте — ще потрябва при кокосовото масло и кето.

Увереността, че това е причина, идва от две стъпки: метаболитните рандомизирани проучвания показват, че наситените мазнини качват LDL, а кохортите и генетиката показват, че по-високият LDL води до атеросклероза. Cochrane 2020 потвърждава първата стъпка: по-малко наситени мазнини — малко по-нисък общ и LDL холестерол, без промяна в HDL, триглицеридите и кръвното налягане. И още нещо от същия преглед: колкото по-силно е паднал серумният холестерол в дадено изпитване, толкова по-голямо е намалението на сърдечно-съдовите събития. Тази зависимост обяснява повечето разлики между изпитванията.

Защо големите кохортни мета-анализи „не виждат“ вредата

Щом механизмът е ясен, защо кохортите не показват разлика? Обясненията са няколко.

Първото е заместването. Енергията, която приемаш, остава горе-долу същата — ядеш ли по-малко от едно нещо, ядеш повече от друго. ESC/EAS 2019 подчертават, че качеството на замяната — ненаситена мазнина или рафинирани зърнени — може сериозно да промени наблюдавания ефект. Прегледът от 2014 г. сравнява най-горната и най-долната третина по прием, без да уточнява какво ядат хората с нисък прием вместо наситените мазнини. Същата работа има и официална корекция от май 2014 г., и серия критични писма в същото списание.

Второто е свръхкорекцията. В мета-анализа от 2010 г. част от проучванията коригират за серумния холестерол. Но холестеролът е точно по пътя между мазнината и болестта — извадиш ли го от сметката, изваждаш и ефекта. Писмо в списанието носи именно това заглавие: свръхкорекцията прикрива истинските връзки. Фунелната диаграма в самата статия показва и публикационно отклонение в полза на значимите резултати.

Третото е методиката: малки извадки, кратка продължителност и трудността да се изолира една съставка от останалите промени в храненето.

И една уговорка за помнене: „нулева връзка“ в кохорта значи, че хората с висок и с нисък прием боледуват сходно. Не значи, че замяната с нещо по-добро не помага.

Въпросът, който решава спора: с какво ги заменяш

Зададе ли се въпросът правилно — „с какво ги заменяш“ — отговорите се подреждат.

Най-ясните данни са от две големи американски кохорти (Li и съавтори, JACC 2015): над 127 000 души, проследени 24–30 години. Замяната на 5% от енергията от наситени мазнини със същото количество полиненаситени е свързана с 25% по-нисък риск от коронарна болест; с мононенаситени — с 15%; с въглехидрати от пълнозърнести храни — с 9%. Замяната с рафинирани нишестета и добавени захари не носи полза — те самите вървят с по-висок риск.

Рандомизираните изпитвания в Cochrane 2020 казват друго: в подгруповия анализ няма значима разлика между замяна с полиненаситени мазнини и замяна с въглехидрати, а данните за мононенаситени и за белтък са твърде малко. Разминаването с кохортите вероятно идва от това, че в изпитванията въглехидратите не са разделени по качество — но това е предположение, не установен факт.

СЗО в указанието от 2023 г. избира средния път: замяна с полиненаситени мастни киселини, с мононенаситени от растителни източници или с въглехидрати от храни с естествени фибри — пълнозърнести, зеленчуци, плодове, бобови.

За българската трапеза изводът е прост. Махнеш ли маслото и сложиш ли бял хляб или сладкиш, не си спечелил нищо. Смениш ли го с ядки, бобови, риба, пълнозърнести или зехтин — печелиш. И понеже полиненаситените у нас вече са над нормата, посланието не е „повече олио“, а „по-малко мас, масло и колбаси“.

Рандомизираните изпитвания: 17% по-малко събития, но не и по-малко смъртни случаи

Кохортите наблюдават, рандомизираните изпитвания се намесват — затова тежат повече. Прегледът на Cochrane от август 2020 г. събира 15 такива изпитвания с 56 675 участници, всяко с продължителност поне две години.

Резултатът, който единият лагер цитира: намаляването на наситените мазнини сваля комбинираните сърдечно-съдови събития със 17% (RR 0,83; 95% CI 0,70–0,98), при умерено качество на доказателствата. Казано другояче, 56 души без сърдечно заболяване трябва да намалят наситените мазнини за около 4 години, за да се избегне едно събитие; при хора с вече налично заболяване — 53.

Резултатът, който другият лагер цитира: общата смъртност почти не се променя (RR 0,96; 0,90–1,03), сърдечно-съдовата също (RR 0,95), а за нефаталния инфаркт ефектът е малък или никакъв, при ниско качество на доказателствата.

Двете половини са верни едновременно и честно е да се четат заедно: по-малко събития, но без доказано по-дълъг живот. Ефектът не зависи от продължителността, пола или изходния риск, а вреди от намаляването на наситените мазнини не са открити. Струва си да знаеш и ограниченията: изпитванията са само 15, много от тях стари, а сигурността е „умерена“, не „висока“. Скептиците напомнят и че прегледът е финансиран с грант от СЗО, а първият автор е в групата, изготвила указанието на СЗО — не обезсилва числата, но е редно да се знае.

PURE: най-цитираното „доказателство“ и защо указанията не се обърнаха

PURE е проучването, което най-често се цитира като доказателство, че указанията грешат.

Включени са 135 335 души на възраст 35–70 години от 18 държави, проследени средно 7,4 години. Храненето е записано с валидирани въпросници за честота на хранене. При най-високата спрямо най-ниската петина по прием на наситени мазнини общата смъртност е по-ниска (HR 0,86), инсултите — също (HR 0,79). С инфаркт и със сърдечно-съдова смъртност наситените мазнини не са свързани значимо.

Но в същото проучване най-високият прием на въглехидрати върви с 28% по-висока обща смъртност. Тоест PURE по-скоро показва вредата от много високия дял въглехидрати, отколкото ползата от маслото. Самите автори отбелязват, че повечето предишни данни идват от Европа и Северна Америка, където преобладава хранителният излишък — популациите в PURE са други и приложимостта към нашия тип хранене не е очевидна.

ESC/EAS 2019 цитират PURE и добавят мета-анализ на епидемиологични проучвания, включително PURE, с U-образна връзка между въглехидратите и смъртността: най-висока при над 70% и под 40% от енергията, най-ниска при 45–55%.

И последното: PURE е наблюдателно проучване — показва асоциации, не причини. След публикацията в Lancet излизат множество коментари и писма. Указанията не се обърнаха, защото едно наблюдателно проучване не отменя рандомизираните данни и механизма зад тях.

Хранителната матрица: сирене, кисело мляко и колбаси не са едно и също

Дотук говорихме за наситените мазнини като за едно вещество. Но те идват в храни, а храните не са еднакви — това е „хранителната матрица“: едно и също количество мазнина действа различно според това в какво е опаковано.

Най-интересните данни са за сиренето. Мета-анализ на пет рандомизирани изпитвания (de Goede и съавтори, 2015) сравнява твърдо сирене с масло при сходно съотношение на мазнините: сиренето сваля LDL с 6,5% (около 0,22 mmol/L) и HDL с 3,9%, без ефект върху триглицеридите. Две уговорки: количеството е средно 145 g на ден — много повече от обичайна порция, така че не пренасяй резултата едно към едно. И спрямо тофу или сирене с модифицирани мазнини обикновеното сирене повишава общия холестерол или LDL — по-добро е от маслото, но не е неутрално.

При месото разделението минава другаде. Мета-анализ на 20 проучвания с над 1,2 милиона души (Micha и съавтори, 2010) намира, че всяка дневна порция от 50 g преработено месо е свързана с 42% по-висок риск от коронарна болест и 19% по-висок риск от диабет, докато непреработеното червено месо (на 100 g дневно) не е свързано с коронарна болест. Проучванията са малко и механизмите, по думите на авторите, тепърва трябва да се изяснят — разликата вероятно не е само в наситените мазнини.

Указанията обаче не са превърнали това в „яж пълномаслено“. ESC/EAS 2019 държат пълномасленото сирене и кисело мляко в графата за рядка употреба, а НЦОЗА съветва нискомаслени млечни продукти. Данните за сиренето са по-благоприятни от очакваното, но не са консенсус. А у нас сиренето е и основен източник на сол.

Кокосовото масло и кето: два случая, в които LDL се качва видимо

Кокосовото масло се продава като здравословно, но СЗО го изброява сред основните източници на наситени мазнини. Мета-анализ на 16 клинични изпитвания (Neelakantan и съавтори, 2020) го сравнява с нетропическите растителни масла: кокосовото масло качва LDL с около 0,27 mmol/L (10,47 mg/dL) и HDL с около 0,10 mmol/L. Кръвната захар, маркерите на възпаление и телесните мазнини не се подобряват. Резултатът се запазва и след изключване на по-слабите изпитвания, макар разликите между тях да са големи.

Кето и нисковъглехидратните режими са по-сложен случай. Мета-анализ на 41 рандомизирани изпитвания с прием под 130 g въглехидрати дневно (Soto-Mota и съавтори, 2024) намира нещо неочаквано: в изпитванията със среден ИТМ под 25 — тоест при слаби хора — LDL се качва средно с около 1,06 mmol/L (41 mg/dL). При ИТМ 25–35 не се променя, а при ИТМ 35 и повече леко спада. Изходното тегло обяснява голяма част от разликите, а количеството наситени мазнини в режима — не. Авторите заключават, че при слаби хора на такъв режим значително покачване на LDL е вероятно, а клиничното му значение „трябва да се проучи“. Две уточнения: анализът е върху средни стойности по изпитвания, не върху отделни хора; и дали този скок е безопасен, не е установено — въпрос за лекаря.

И в двата случая HDL също расте — но наситените мазнини вдигат и HDL по механизъм, и по-високият HDL не „неутрализира“ по-високия LDL.

Какво казват препоръките днес, какво значи 10% в грамове и какво да гледаш в профила

Указанието на СЗО от юли 2023 г. замени насоките от 1989 и 2002 г., без да ги обърне: не повече от 10% от енергията от наситени мастни киселини и не повече от 1% от транс-мазнини; общите мазнини при възрастни — до 30%, предимно ненаситени. Българската Наредба № 1 от 2018 г. за физиологичните норми за хранене е дори по-строга: за възрастни наситените мастни киселини — „колкото е възможно по-малко, под 10%“, общи мазнини 20–35%, полиненаситени 5–10%, транс под 1%. ESC/EAS 2019 добавят под 7% при хиперхолестеролемия.

Какво значи 10% в грамове? Един грам мазнина дава 9 kcal. При 2000 kcal дневно 10% са 200 kcal, тоест около 22 g наситени мазнини; 7% са около 15–16 g. Приемът у нас от 12–14% при същите калории прави около 27–31 g. Това е ориентир, не норма — нуждите по Наредбата са 1800–2700 kcal според пол и активност.

В липидния профил промяната се вижда най-вече в LDL и non-HDL; триглицеридите обикновено не реагират. Очакваният порядък: 0,02–0,04 mmol/L LDL на всеки 1% от енергията — сваляне от 13% на 9% дава ориентировъчно 0,08–0,16 mmol/L, а замяната на масло и сланина с течни масла — 0,20–0,42 mmol/L. За повторното измерване — виж статията за понижаване на холестерола по естествен път.

Ако си слаб човек, минал на кето, и LDL е скочил с около 1 mmol/L, причината най-вероятно е режимът. Ако LDL е висок без такава промяна — темата е за лекаря, не за маслото. На него занеси профилите отпреди и след промяната, какво точно си сменил и с какво, дали си на нисковъглехидратен режим или ползваш кокосово масло, и теглото към момента на изследването.