Изследвания за мъже над 50 (вкл. тестостерон и андропауза)

Какво вече ти се полага на 50 — и къде свършва пакетът

След 45-годишна възраст на мъжете се полага PSA — общ и свободен, всяка година. От 40 г. идват триглицериди, общ холестерол и HDL с оценка на сърдечно-съдовия риск, веднъж на пет години; при вече установено сърдечно заболяване, диабет или бъбречно заболяване се минава направо на LDL. Между 20 и 65 г. — кръвна картина, АСАТ, АЛАТ, креатинин, пикочна киселина и урина с химично изследване и седимент, също на пет години. След 65 кръвната картина става ежегодна. Кръвната захар на гладно не е автоматична — вади се при наличие на риск.

Има и рискова група: мъже от 40 до 49 г. с баща или брат с рак на простатата.

Една забележка в наредбата пести убождания. Ако през последните 12 месеца по друг повод си правил холестерол, триглицериди, кръвна захар, ЕКГ, PSA или HDL и LDL, те не се повтарят. Носи си старите резултати.

Дотук е автоматичното. Извън него остават тестостерон, SHBG и свободен тестостерон, HbA1c, албумин в урината, ехография на простата. Пълният списък е в статията за годишния профилактичен пакет.

PSA е единственото изследване в пакета, което указанията НЕ препоръчват автоматично

В първоначалната редакция на Наредба № 8 от 2016 г. пишеше: мъже над 50 години, PSA веднъж на две години. Днес е от 45 г. и всяка година. Прагът е свален, честотата — вдигната.

Указанията вървят в обратната посока. Американската USPSTF казва, че при мъже на 55–69 г. решението дали да се прави периодичен PSA скрининг е индивидуално и се взима след разговор с лекар — степен C. Формулировката е недвусмислена: лекар не бива да скринира мъж, който сам не е изразил такова желание. След 70 г. препоръката е против — степен D. Не защото ракът изчезва, а защото ползата се събира с години, а вредите идват веднага. Европейските урологични указания (EAU, 2024) описват риск-адаптирана стратегия, която обикновено започва на 50 г. и се съобразява с очакваната продължителност на живота, не с календара.

Числата зад тази предпазливост: в ERSPC трябва да се скринират 781 мъже на 55–69 г., за да се предотврати една смърт от рак на простатата за 13 години. При 16-годишно проследяване оценката става една смърт на 570 мъже. Срещу това стои свръхдиагностиката: 20 до 50% от откритите при скрининг случаи са рак, който никога не би дал симптоми. Полза върху общата смъртност не намира нито едно от големите проучвания.

ERSPC срещу PLCO — защо две големи проучвания дадоха различен отговор

ERSPC събира над 160 000 мъже на 55–69 г. и ги разпределя на случаен принцип към PSA скрининг или обичайна грижа. След 13 години смъртността от рак на простатата е 4,3 срещу 5,4 на 10 000 човекогодини, а метастатичният рак е с 30% по-рядък при скринираните.

PLCO прави подобно с над 76 000 мъже на 55–74 г. и ежегоден PSA шест години. След близо 15 години разлика няма: 4,8 срещу 4,6 на 10 000 човекогодини.

Обяснението не е, че скринингът не работи. Около 78% от контролната група на PLCO са си правили PSA през същия период — проучването сравнява организиран срещу опортюнистичен скрининг, а не скрининг срещу нищо. И вътре в ERSPC значимо намаление има само в Нидерландия и Швеция; в най-големия център, Финландия, полза не се вижда.

Нито един център на ERSPC не е скринирал по-често от веднъж на две години, а много са го правили на четири. По моделите такъв интервал дава по-малко свръхдиагностика при малка загуба на полза. Ежегодният PSA от 45 г. е по-агресивен от всичко изпитано. Не е повод да го пропускаш — повод е да питаш какво следва, ако стойността излезе гранична.

Как да не си вдигнеш PSA-то сам — и кои лекарства го половят

PSA не е стабилно число. Възпаление или инфекция на простатата и скорошна биопсия могат да го държат вдигнат месец-два. Еякулацията и сериозното натоварване, колоездене например, също го качват временно. Изчакай състоянието да отшуми и два дни преди кръвното избягвай дейностите, които го вдигат.

USPSTF не препоръчва ректално туширане като скринингов метод, защото доказателства за полза липсват; на практика лекарите обикновено вземат кръвта преди прегледа.

Капанът, който хваща най-много мъже, са лекарствата. Финастерид и дутастерид свалят PSA наполовина, като по-голямата част от спада идва в първите три месеца. При човек, който ги приема шест месеца или повече, измерената стойност се удвоява, за да се сравни. Тънкото е, че финастерид се пие и за мъжки тип косопад, в по-ниска доза. Мъж може да го взима с години, без да свърже двете, и да не го спомене. Спомени го. Преди започване на такова лекарство е редно простатата да се изследва.

Единен праг няма — границата се мести според възрастта. При отклонение без симптоми изследването често се повтаря след 6–8 седмици — едно число не е повод за биопсия. За свободния PSA, който пакетът плаща заедно с общия, USPSTF е изричен: доказателствата не стигат да се твърди, че променя баланса полза–вреда.

Тестостерон: изследва се при оплаквания, не като скрининг

Тестостеронът не е скринингово изследване. Endocrine Society, заедно с Европейското дружество по ендокринология, препоръчва против рутинното изследване на мъже от общата популация за хипогонадизъм. Диагнозата се поставя само когато има и симптоми, и признаци на дефицит, и еднозначно ниски стойности на общ или свободен тестостерон.

„Еднозначно“ значи две неща. Първо, часът: кръвта се взима сутрин, между 7 и 10 ч., когато стойностите са най-високи, а в определени случаи се иска и няколко часа гладуване. Българските лаборатории често не питат по кое време идваш. Второ, повторението: диагнозата се потвърждава с второ сутрешно измерване на гладно.

Ниският тестостерон не е крайна точка, а начало на търсене. Следващата стъпка са LH и FSH — с тях се различава първичният проблем, в тестисите, от вторичния, в хипофизата и хипоталамуса.

Голяма част от тестостерона в кръвта е свързана с транспортни белтъци, най-вече SHBG и албумин, и не е достъпна за тъканите. Затова понякога се гледа и свободният тестостерон. При гранична стойност значение има и методът на лабораторията, не само числото.

Ако някъде ти предложат пакет „мъжко здраве“ с тестостерон, взет следобед, без оплаквания и без повторно измерване, този резултат не отговаря на никакво указание.

„Андропауза“ — защо терминът е спорен и какво стои зад него

„Мъжка менопауза“ е термин от медиите, не от медицината. NHS го нарича неполезен и обяснява защо: внушава внезапен хормонален срив на средна възраст, аналогичен на женската менопауза, а такъв при мъжете няма. Тестостеронът наистина пада, но постепенно — около 1% годишно от 30–40-годишна възраст. Сам по себе си този спад рядко причинява проблеми.

Това не значи, че човекът, стигнал до думата „андропауза“ в търсачката, си измисля. Състоянието си има име в указанията: късно настъпил хипогонадизъм. Рядко е и не е нормална част от остаряването. Среща се по-често при мъже със затлъстяване или диабет тип 2.

Оплакванията, които водят мъжа при лекаря след 50: потиснато настроение, спаднало либидо, еректилна дисфункция, раздразнителност, загуба на мускулна маса, преразпределение на мазнините, липса на енергия, безсъние или постоянна умора, разсеяност и къса памет.

Честният контрапункт е, че същият списък се получава от стрес, депресия, тревожност, недоспиване, лошо хранене, обездвижване, алкохол и цигари — и много по-често от тях, отколкото от хормони. Затова първият разговор с личния лекар е за работата и съня, не за направление. Endocrine Society е и против рутинното предписване на тестостерон на всички мъже над 65 с ниски стойности; при оплаквания и последователно ниски сутрешни стойности терапията се предлага индивидуално.

Ако се стигне до тестостеронова терапия — какво се знае днес

На 28 февруари 2025 г. FDA наложи промени в лекарствената информация на всички тестостеронови продукти след прегледа на проучването TRAVERSE и на проучвания с амбулаторно мониториране на кръвното.

Първата промяна е в полза на терапията: текстът в предупредителната рамка за повишен сърдечно-съдов риск отпада. TRAVERSE заключава, че няма увеличение на риска от нежелани сърдечно-съдови събития при мъже, приемащи тестостерон за хипогонадизъм. Втората върви обратно: продуктите като клас вдигат кръвното налягане и FDA изисква предупреждение за това. Третата остава непроменена — одобрението не се разпростира върху ниския тестостерон заради възрастта.

Има състояния, при които указанията са против терапия: рак на гърдата или простатата, палпируем възел или уплътнение на простатата, PSA над 4 ng/mL или над 3 ng/mL при висок риск без урологична оценка, повишен хематокрит, нелекувана тежка сънна апнея, неконтролирана сърдечна недостатъчност, инфаркт или инсулт през последните шест месеца. Против е и при мъж, който планира дете в близък план — за петдесетгодишен с по-млада партньорка това е решаващо.

Мониторингът е част от лечението: урологична консултация се иска, ако през първите 12 месеца PSA се вдигне с повече от 1,4 ng/mL над изходното или надхвърли 4,0 ng/mL. И още едно „против“: при диабет тип 2 с ниски стойности тестостеронът не се дава заради кръвната захар — той не лекува метаболитния проблем.

Сърце и бъбреци — тихата половина на прегледа след 50

Простатата взима вниманието, а най-често пропусканото след 50 е сърдечното. Европейските указания оценяват 10-годишния риск от сърдечно-съдово събитие с калкулатора SCORE2 при видимо здрави хора на 40–69 г., а след 70 — със SCORE2-OP. Праговете зависят от възрастта — самата възраст може да те премести в друга категория, без нищо друго да се е променило: при 50–69 г. нисък до умерен риск е под 5%, висок — от 5 до 10%, много висок — над 10%.

Не се прилага при вече установено атеросклеротично заболяване, диабет или тежко бъбречно заболяване — там рискът е висок по дефиниция. Работи с non-HDL холестерол, а не с общия, затова има смисъл да поискаш цял липиден профил.

Бъбреците са другата тиха половина. Ранното бъбречно заболяване няма симптоми — изследването е единственият начин да се разбере. Тестовете са два: кръвен за GFR и урина за албумин. Съотношение албумин/креатинин над 30 mg/g обикновено се повтаря един-два пъти за потвърждение. Не влиза в пакета за здрав мъж.

Какво да занесеш на личния лекар: тази година ти се полага PSA, а липидите, кръвната картина, чернодробните, креатининът и урината — на пет години. Ако имаш диабет, високо кръвно или роднина с бъбречен проблем, поискай албумин в урината и кажи защо. Питай и дали колоректалният скрининг ти влиза тази година. И преди да се съгласиш на PSA, задай три въпроса: какво правим, ако стойността е гранична; ще я повторим ли, преди да предприемем нещо; и променил ли съм нещо в последните дни, което може да я е вдигнало.