Годишен профилактичен преглед след 40 — какво се сменя и какво добавяш сам

Какво точно се превключва на 40 — и защо това не е „по-дълъг списък“

Ако очакваш на 40 дълъг нов списък изследвания, ще останеш изненадан — новите редове са малко. По актуалната страница на НЗОК при мъже на 40 и повече години (при жени — от 50) в пакета влизат триглицериди, общ холестерол и HDL с оценка на сърдечно-съдовия риск, веднъж на пет години. Бързите тестове за хепатит B и хепатит C се правят на точно определени рождени дни — 40, 45, 50, 55 и 60 години. Това е единственият ред в българския пакет, вързан за конкретна възраст, а не за интервал.

По-важното е какво се случва с вече познатите неща. Според американската работна група USPSTF при хора между 18 и 39 години без повишен риск е достатъчно кръвното да се мери веднъж на три до пет години; от 40 нататък измерването става ежегодно. А калкулаторът на Европейското кардиологично дружество за сърдечно-съдов риск, SCORE2, изобщо важи само за видимо здрави хора между 40 и 69 години — четиридесетте са първото десетилетие, в което той се отнася за теб.

Тоест на 40 не се добавят много редове. Сменя се въпросът, който се задава на наличните: от „в нормата ли съм“ към „каква е сметката“.

След 40 стойността се чете спрямо възрастта, а не спрямо диапазона

Бланката от лабораторията отговаря на един въпрос: попада ли стойността в референтния диапазон. След 40 този въпрос вече не е достатъчен, защото прагът, по който се преценява рискът, зависи от възрастта.

Според Европейското кардиологично дружество категориите на SCORE2 са възрастово градуирани. Под 50 години изчислен риск под 2,5% се смята за нисък до умерен, между 2,5 и 7,5% — за висок, а 7,5% и нагоре — за много висок. При 50–69 години същите три категории са под 5%, от 5 до 10% и 10% и нагоре. След 70 се ползва друг модел, SCORE2-OP, с прагове под 7,5% и от 7,5 до 15%. Моделите са калибрирани и по държави — има четири групи според сърдечно-съдовата смъртност.

Практическият превод е прост: един и същ процент поставя човек на 45 в различна категория от човек на 60. Резултатът не се е променил — променил се е прагът. Затова след 40 самото число казва по-малко от посоката, в която води комбинацията от числа — холестерол, кръвно, захар, тегло, пушене. Как точно се смята рискът и какво следва от него е тема на отделната статия за сърдечно-съдовия скрининг. Тук важното е друго: бланката ти дава диапазон, а възрастта — сметка.

Редицата не идва наготово — кръвните изследвания са на пет години

Има едно следствие от българския пакет, което почти никой не изчислява предварително. По НЗОК пълната кръвна картина, АСАТ, АЛАТ, креатининът, урината с химично изследване и седимент и пикочната киселина се правят веднъж на пет години за хората между 20 и 65. Липидният блок при мъже над 40 и жени над 50 също е веднъж на пет години.

Ежегодно, по приложение № 2 към Наредба № 8, са другите неща: разговорът и прегледът при лекаря, индексът на телесна маса, психичният статус, кръвното налягане, ЕКГ, ориентировъчната проверка на зрението и урината с тест-ленти в кабинета. Кръвната захар на гладно е ежегодна само при повишен риск от диабет по въпросника FINDRISK — 12 точки и нагоре.

Сметни го: между две безплатни кръвни картини минават пет календарни години. Ако не си запазил предишната, сравнение просто няма. Не защото лекарят е пропуснал нещо, а защото документът вече не е под ръка — нито при теб, нито задължително при него. Редицата от резултати, по която се вижда тенденция, не се появява сама. Или я събираш ти, или я няма.

Кой пази числата ти и колко дълго — отговорът изненадва

Повечето хора смятат, че „в картона всичко го има“. Наредба № 8 казва друго. По чл. 29, ал. 1 лечебните заведения съхраняват медицинската документация за извършените прегледи и изследвания три години. След това, по ал. 3, документацията на хартия се предоставя на пациента, а ако той откаже или няма как да я приеме — подлежи на унищожаване. Електронната се архивира.

Три години. При петгодишен цикъл на кръвните изследвания това значи, че когато дойде следващата кръвна картина, предишната вече не е задължение на кабинета.

Има и електронна страна. От 2020 г. електронното здравно досие в НЗИС е достъпно за граждани с модулите „Рецепти“ и „Ваксини“, а обхватът се разширява с „Резултати“, „Прегледи“, „Направления“, „Личен картон“, „Болничен престой“ и други. Важна подробност: досието събира медицински услуги независимо от това кой ги е платил — НЗОК, здравен фонд или самият ти.

Правата ти са записани изрично. По чл. 25, ал. 2 имаш достъп до данните от профилактичните прегледи в досието си, а при поискване медицинските специалисти ти дават екземпляр от документацията за всеки преглед. По чл. 27 при смяна на лекаря даваш съгласие новият да види досието ти; ако това не е възможно, той изисква копие от документацията — от теб.

Изводът: непрекъснатостта на редицата зависи от две неща, които са в твоите ръце. Да поискаш екземпляр. И да дадеш съгласие, когато смениш лекаря.

Старите резултати не са учтивост — те са част от процедурата

Носенето на стари резултати не е жест на учтивост към лекаря — то е записано в процедурата. Забележка 1 към приложение № 2 на Наредба № 8 казва, че изследване на общ холестерол, триглицериди, кръвна захар, ЕКГ, мамография, PSA, HDL и LDL, направено по друг повод през последните 12 месеца, не се повтаря по време на профилактичния преглед. По забележка 2 лекарят може да реши да не повтаря и кръвна картина и урина, ако са правени през последните три месеца. А забележка 3 уточнява какво изобщо се брои за кръвна картина: поне осем показателя — хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC.

Това правило има две страни и честно е да се кажат и двете. Занесеш ли резултат от последната година, той се признава и не се дублира — не те бодат втори път за същото. Но и обратното е вярно: направено частно изследване през последните 12 месеца „изразходва“ реда за тази година. При показатели, които идват на пет години, това не е дребна подробност. Не става дума да криеш резултати — а да знаеш кога се пада кой ред и да не плащаш през април за нещо, което през юни ти се полага безплатно.

Практическото следствие е, че датата на едно изследване е точно толкова важна, колкото стойността му. Резултат без дата и без име на лаборатория е половин резултат.

Кои числа наистина си струва да се пренасят година за година

Не всяко число заслужава да се пренася от година в година. Ето кои си струват усилието и защо.

— Артериалното налягане. Единственото, което по USPSTF има ежегоден ритъм след 40 — и затова единственото с достатъчно точки, за да очертае тенденция, а не само моментна снимка.
— Теглото и обиколката на талията. Мерят се при всеки годишен преглед, през индекса на телесна маса и през FINDRISK. Не искат направление и не струват нищо.
— Общият холестерол и HDL. От тях се смята non-HDL холестеролът, който е входът в SCORE2. Идват на пет години по НЗОК, така че всяко измерване е ценно и не бива да се губи.
— Кръвната захар на гладно. Ежегодна при 12 и повече точки по FINDRISK; при по-нисък риск идва по-рядко.
— Креатининът с eGFR. Веднъж на пет години в българския пакет. Бъбречната функция е условие сърдечно-съдовата оценка изобщо да е валидна.
— Пушенето и лекарствата за кръвно. Не са лабораторни показатели, но влизат в сметката за риска и се променят между две посещения — запиши ги.

Една уговорка към целия списък: не всяка разлика между две години е промяна. Колко трябва да мръдне едно число, за да значи нещо, е тема на отделната статия за граничните стойности — шум или промяна. Тук е достатъчно да знаеш, че две точки още не са тенденция.

Редовете, които не са кръв и никой няма да ти ги предложи

В годишния преглед по приложение № 2 има ред „изследване острота на зрение (ориентировъчно, без определяне на диоптри)“. Това е точно каквото пише — ориентировъчна проверка в кабинета на личния лекар, не очен преглед. И никой в системата няма да ти предложи повече, защото повече не е предвидено.

Американската академия по офталмология (AAO) обаче казва нещо, което си струва да знаеш: възрастни без оплаквания и без рискови фактори за очно заболяване трябва да получат базов пълен очен преглед на 40-годишна възраст. След това, пак при хора без симптоми и без риск, интервалите са на 2 до 4 години между 40 и 54, на 1 до 3 години между 55 и 64 и на 1 до 2 години след 65.

Академията е изрична и в обратната посока: рутинен пълен очен преглед всяка година при хора под 40 ненужно оскъпява грижата за очите и не е показан, освен в изброените рискови случаи. Тоест 40 е възрастта, на която този ред се появява — не по-рано.

Честотата зависи и от раса, от фамилна анамнеза и от системни заболявания. При диабет тип 2 очният преглед започва от момента на диагнозата и е поне веднъж годишно след това. Този ред сам го вписваш в папката си — с дата, както всичко останало.

Реимунизацията, която се пада точно в тези години

Има един падеж, който се пада точно в тези години и който повечето хора са забравили още от детството. По Имунизационния календар — приложение № 1 към Наредба № 15 от 2005 г. — от 25-ата година през 10 години се прави реимунизация против тетанус и дифтерия с Тд ваксина, мускулно, 0,5 ml. Падежите са на 25, 35, 45 и 55 години.

Това не е препоръка, а част от задължителните планови имунизации по чл. 2, ал. 1 на същата наредба, и биопродуктът за нея се купува ежегодно от Министерството на здравеопазването — не го плащаш ти. Различни са препоръчителните имунизации по чл. 4 и чл. 7, ал. 1 — грип, пневмококи, хепатит А, човешки папиломен вирус. Те се правят срещу заплащане в имунизационните кабинети на РЗИ, в НЦЗПБ и в лечебни заведения. Двете групи не бива да се смесват: едната е задължение на държавата, другата — твой избор и твоя сметка.

Къде да провериш кога е била последната Тд? В електронното здравно досие — „Ваксини“ е един от двата първи модула, достъпни за граждани от 2020 г. Ако там няма запис, падежът на 45 е добър повод да попиташ личния лекар. Схемите на приложение са и на специализирания сайт на Министерството на здравеопазването за имунизациите.

Какво хората добавят сами след 40 — и какво струва това

След 40 много хора решават да „не чакат“ и добавят по нещо от джоба си. Струва си обаче да се знае какво казват доказателствата, защото излишното изследване има цена, и тя не е само в лева.

Туморни маркери. Според американския Национален раков институт (NCI) проучванията на циркулиращите туморни маркери като инструмент за скрининг като цяло намират, че те не работят добре за тази цел: или не откриват всички болни, или показват „възможен рак“ при хора, които нямат рак. Повишен маркер не значи рак — доброкачествени състояния също го вдигат. Затова маркерите обикновено се четат заедно с биопсия или образно изследване. Фалшиво положителният резултат при здрав човек не е нула — той е седмици тревога и каскада от допълнителни изследвания.

Целотелесен скенер. Американската колегия по радиология (ACR) в позиция от 2002 г. заявява, че няма достатъчно доказателства, за да се препоръчва целотелесен CT скрининг при хора без симптоми и без насочваща фамилна анамнеза. Няма доказателства и че процедурата удължава живота или е икономически ефективна. Опасението на Колегията е конкретно: скенерът открива находки, които не влияят на здравето, но пораждат ненужни изследвания и лечения.

Витамини по календар. USPSTF през 2022 г. дава степен D — препоръка против — за бета-каротин и витамин E като профилактика на сърдечно-съдово заболяване или рак. За мултивитамините и за останалите единични или двойни нутриенти доказателствата са недостатъчни. Има и конкретна вреда: повече рак на белия дроб при пушачи и хора с професионална експозиция на азбест, които приемат бета-каротин. Препоръката е за небременни възрастни без известен хранителен дефицит — доказаният дефицит е друга ситуация.

И най-широкото число. Преглед на Cochrane от 2019 г. събира 17 рандомизирани проучвания с 251 891 участници. Общата смъртност при хората, на които систематично е предлаган общ профилактичен преглед, е същата като при останалите — относителен риск 1,00 (0,97–1,03), при доказателства с висока сигурност. Авторите заключават, че такива прегледи вероятно не носят полза и могат да доведат до ненужни изследвания и лечения.

Една уговорка обаче е задължителна. Cochrane оценява общия преглед като пакет — не отделните доказани скрининги като кръвното налягане, колоректалния скрининг или изследването на маточната шийка. Изводът не е „не ходи на преглед“. Изводът е, че повече редове не значи повече полза.

Личната папка: какво да носиш и какво да поискаш да остане записано

Папката не е за лекаря — тя е за теб. Той я вижда десет минути веднъж годишно; ти я носиш през всичките пет години между две кръвни картини. Ето какво да има в нея и какво да поискаш да остане записано.

Носи резултатите от последните 12 месеца. По забележка 1 те се признават и не се повтарят, но лекарят няма как да знае, че съществуват, ако не ги види.

Поискай екземпляр от документацията за прегледа. Правото е изрично записано в чл. 25, ал. 2 на Наредба № 8 — не е услуга, за която трябва да молиш.

Провери в електронното здравно досие какво е попаднало в „Прегледи“, „Резултати“, „Направления“ и „Ваксини“. Досието събира и платеното от джоба, стига да е минало през системата.

При смяна на личен лекар дай съгласие за достъп до досието си по чл. 27. Иначе новият лекар започва редицата от нула.

Дръж собствен запис с четири колони: дата, показател, стойност, лаборатория. Четвъртата колона не е формалност — различните лаборатории мерят с различни методи и две числа от две лаборатории не винаги са сравними.

И ако прегледът приключи за пет минути, излез с отговор на два въпроса: в коя рискова група си вписан и кога се пада следващият петгодишен ред. Те определят следващата ти година.