Годишен профилактичен пакет — пълен списък и задължителен минимум

Какво ти се полага всяка година — базовият пакет за всички над 18

Наредба № 8 от 3 ноември 2016 г. на МЗ определя точно това. Чл. 8, ал. 1: всеки над 18 години подлежи на профилактични прегледи и изследвания по вид и периодичност, определени в приложение № 2. Ал. 2: извършва ги общопрактикуващият ти лекар (ОПЛ).

Базовият пакет за всички над 18 години, ежегодно: анамнеза и подробен статус; индекс на телесна маса (ИТМ); оценка на психичен статус; ориентировъчна зрителна острота; артериално налягане; електрокардиограма (ЕКГ); урина с тест-ленти — протеин, глюкоза, кетонни тела, уробилиноген/билирубин и pH.

Кръвна захар на гладно влиза ежегодно само при риск — оценка по FINDRISK с 12 или повече точки. Самата оценка по FINDRISK се прави на всички над 18: максимум 26 точки; под 7 нисък риск (1 на 100 ще развие диабет), 7–11 леко повишен (1 на 25), 12–14 умерен (1 на 6), 15–20 висок (1 на 3), над 20 много висок (1 на 2).

НЗОК е категорична: здравноосигурените над 18 години имат право на един задължителен профилактичен преглед всяка година, независимо дали са диспансеризирани, и личният лекар не може да откаже да го извърши.

Единственото от списъка с най-силна международна подкрепа е кръвното налягане: USPSTF му дава най-високата степен — A — за всички над 18, с потвърждение извън кабинета преди лечение.

Кръвните изследвания идват през пет години, не всяка година

Тук е мястото на масовото объркване: пълната кръвна картина и свързаните с нея изследвания не са ежегодни за повечето възрастни. За възрастта 20–65 години приложение № 2 предвижда веднъж на 5 години: пълна кръвна картина (ПКК); АСАТ и АЛАТ; креатинин с изчислена гломерулна филтрация (eGFR — колко добре работят бъбреците, mL/min/1,73 m2); урина със седимент; пикочна киселина.

„ПКК“ по наредбата означава кръвна картина с поне осем от: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC.

Бърз тест за хепатит (HBsAg и anti-HCV) се прави на 40, 45, 50, 55 и 60 години — пет пъти в живота, не всяка година.

След 65 години ПКК става ежегодна, а триглицеридите и общият холестерол с HDL (или LDL при вече установено сърдечно-съдово заболяване, диабет или бъбречна болест) остават на 5-годишен цикъл.

Две изключения пестят убождания: изследване по друг повод през последните 12 месеца не се повтаря на профилактичния преглед — това е разпоредба, не пропуск. А ПКК и урината може да не се повтарят, ако са правени през последните 3 месеца.

Практическият извод: ако миналата година си вадил кръв по друг повод, е нормално тазгодишният преглед да мине без ново убождане.

Липидите започват на 40 при мъжете и на 50 при жените

Липидният панел не е част от базовия ежегоден пакет — обвързан е с пол и възраст. От 40 г. при мъжете и от 50 г. при жените, веднъж на 5 години: триглицериди, а после общ холестерол и HDL с оценка по SCORE — ако нямаш сърдечно-съдово заболяване, диабет или бъбречна болест; или направо LDL, ако вече имаш някое от тях.

SCORE се оценява при мъже 40–65 и жени 50–65 години без установено заболяване, по пет критерия: пол, тютюнопушене, възраст, общ холестерол, систолно налягане. Прагове: под 1 % нисък риск; 1–5 % умерен; 5–10 % висок; 10 % и повече много висок. При висок и много висок риск попадаш в рискова група по приложение № 3.

Разликата в старта означава конкретно: здрав мъж на 30 или жена на 42 нямат покрит липиден профил — първото им изследване идва на 40, съответно на 50.

USPSTF не препоръчва скрининг на липидите самостоятелно, а го обвързва с лечение: степен B за статин при 40–75 г. с поне един рисков фактор и 10-годишен риск от събитие 10 % или повече.

Тук не се тълкуват стойности на холестерола — само кога и на кого се полага изследването.

Какво влиза само за жени и само за мъже

При жените над 30 г. мануалният преглед на млечните жлези е ежегоден, а от 30 до 50 г. се добавя ехография на 2 години. От 30 до 40 г. жените имат право на ежегоден преглед от акушер-гинеколог с цитология от шийката на матката, а след две отрицателни — на 3 години.

Мамографията: 45–69 г. — на 2 години; от 70 г. — на 3 години. Прагът беше свален от 50 на 45 г. с промените от 2024 г.

При мъжете PSA (общ и свободен) е ежегоден от 45 г. — също свален от 50.

За мамографията USPSTF дава степен B при 40–74 г. — тук пакетите съвпадат. За скрининг при плътни гърди и жени над 75 г. доказателствата се смятат за недостатъчни (т.нар. I statement — нито „за“, нито „против“).

За PSA разликата е по-голяма: при 55–69 г. USPSTF смята решението за индивидуално (степен C), а над 70 г. препоръчва против скрининг (степен D). Българският пакет предлага ежегоден PSA от 45 г. нататък, без горна граница.

За шийката на матката USPSTF дава степен A при 21–65 г. — цитология на 3 години между 21 и 29 г., а между 30 и 65 г. цитология на 3 години или HPV-тест на 5 години. Българският пакет предвижда цитонамазка само между 30 и 40 г.

Двата национални скрининга, които не минават през личния лекар

Освен наредбата действат и две отделни национални програми на МЗ — извън личния лекар и извън здравноосигурителния статус.

Кампанията за рак на маточната шийка (2025–2030 г.) обхваща жени 25–65 г., независимо от осигуровка и фамилна обремененост — тест за HPV, безплатен, с пакет за пробовземане у дома.

Кампанията за рак на дебелото черво (2025–2030 г.) обхваща лица 45–75 г., също независимо от осигурителен статус — фекален имунохимичен тест (FIT) за скрита кръв, безплатен, за вкъщи.

Причината да заслужават отделно внимание: изследването за скрита кръв изобщо не е част от годишния пакет по приложение № 2. Появява се само в приложение № 5, само при рискови фактори за рак на ректосигмоидалната област, веднъж на 2 години. Двете кампании покриват тази празнина за всеки в съответната възраст, не само за рисковите групи.

USPSTF дава степен B за колоректален скрининг при 45–49 г. и степен A при 50–75 г. — стартовата възраст 45 г. на кампанията съвпада с препоръката.

Практическата разлика: HPV и FIT тестовете не искат направление от личния лекар — отделен ред с отделни правила за записване.

Редът: при кого се отива и с какъв документ

Профилактичните прегледи над 18 г. се извършват от общопрактикуващия лекар (чл. 8, ал. 2), а НЗОК заплаща на лечебните заведения по договор (чл. 11).

Личният лекар е длъжен да те информира по разбираем начин какви прегледи и изследвания ти се полагат и с каква периодичност (чл. 13). В амбулаторията се публикува месечен график с часове за профилактична дейност.

За лабораторни изследвания ОПЛ издава „Направление за медико-диагностична дейност“ (бланка МЗ-НЗОК № 4). За консултация със специалист — „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение“ (бланка № 3), днес по електронен път.

Личният лекар може сам да издаде направление (бл. № 4) за списък високоспециализирани изследвания — мамография, ехография на млечна жлеза, fT4 и TSH, PSA, урина за микроалбуминурия.

При установени отклонения лекарят, извършил прегледа, издава направление за консултации, изследвания или специализирана помощ (чл. 14).

В разговорния език документът често се нарича „талон“, но официалното му име е направление. Практически: записваш се при личния си лекар в часовете за профилактична дейност; ако попадаш във възрастова група с полагащи се изследвания, получаваш направление и отиваш в лаборатория с договор с НЗОК.

Какво остава извън пакета — и защо част от него не е загуба

Извън приложение № 2, следователно не се покриват като профилактика: TSH и другите щитовидни хормони, гликиран хемоглобин (HbA1c) в общия случай, витамин D, феритин и серумно желязо, ГГТ, урея и електролити, коремна ехография, липиден профил преди 40 г. при мъжете и преди 50 г. при жените, ПКК извън петгодишния интервал при хора под 65 г.

HbA1c влиза само на едно място: приложение № 5 го прави задължителен при много висок риск от диабет — над 20 точки по FINDRISK. Извън тази ситуация не е профилактично изследване по наредбата.

„Не влиза в пакета“ не значи автоматично „лишен си от нещо полезно“. За скрининг на щитовидна дисфункция при възрастни без оплаквания USPSTF смята доказателствата за недостатъчни (I statement) и изброява вредите: чести фалшиво положителни резултати, психологическа тежест от „етикетирането“ и реална свръхдиагностика и свръхлечение.

Има и обратна ситуация — изследване извън пакета може да е клинично оправдано, например HbA1c при вече установена повишена кръвна захар. Тогава е диагностика, не профилактика, и минава по друг ред.

Практически: преди да платиш за частен лабораторен пакет, провери кои изследвания вече ти се полагат безплатно тази година.

Честната част: повече изследвания не значи по-дълъг живот

Тук е честната част и заслужава пълно внимание. Cochrane публикува през 2019 г. преглед на общите профилактични прегледи при възрастни (Krogsbøll, Jørgensen, Gøtzsche), актуализиран към 31 януари 2018 г. — 17 рандомизирани проучвания, 15 с данни за резултатите, общо 251 891 участници.

Обща смъртност: относителен риск (RR) 1,00 при доверителен интервал 0,97–1,03 — практически нулева разлика — от 11 проучвания, 233 298 участници, 21 535 смъртни случая, високо ниво на достоверност.

Смъртност от рак: RR 1,01 (0,92–1,12), 8 проучвания, 139 290 участници, 3663 смъртни случая. Сърдечно-съдова смъртност: RR 1,05 (0,94–1,16), 9 проучвания, 170 227 участници, 6237 смъртни случая, умерено ниво на достоверност.

Изводът на авторите: общите профилактични прегледи е малко вероятно да са от полза и „може да доведат до ненужни изследвания и лечения“. Обяснението им: личните лекари и без покана разпознават и се намесват при хора с висок риск, когато ги виждат по друг повод — а хората с наистина висок риск често не се явяват на общата покана.

Това не е доказателство срещу профилактиката като цяло, а конкретно срещу общия преглед „на всичко“ при иначе здрав човек. Конкретните скрининги с добра доказателствена база — кръвно налягане, липиди в определените възрасти, кръвна захар при риск, шийка на матката, дебело черво, млечна жлеза — стоят отделно. Самата българска наредба изисква същото ниво на строгост: чл. 15, ал. 2 позволява скрининг само ако заболяването е значим обществен проблем, има утвърдени методи за диагностика и лечение, тестовете са лесно приложими и безопасни, а провеждането е икономически ефективно.

Фалшиво положителните и каскадата, която тръгва след тях

Има и по-конкретна цена на прекомерното изследване: референтният диапазон по конструкция обхваща средните 95 % от здрава популация, тоест 5 % от здравите хора остават извън него без причина.

При мамографията, по модели на USPSTF за двугодишен скрининг при жени 40–74 г., на 1000 жени за целия период се падат около 1376 фалшиво положителни резултата и около 14 свръхдиагностицирани случая на рак (диапазон 4–37) — не аргумент срещу мамографията, а цената на ползата.

При PSA, числа на USPSTF за 1000 мъже 55–69 г. за около 13 години: предотвратени 1,3 смъртни случая и 3 случая на метастатичен рак, срещу 240 мъже с положителен PSA, 220 биопсии, 100 диагностицирани с рак, 2-ма хоспитализирани заради усложнение от биопсията, около 50 със сексуална дисфункция и 15 с уринна инконтиненция.

Как това се превръща в реални стъпки е измерено директно: проучване сред 376 общопрактикуващи лекари в САЩ (Ganguli и сътр., 2020) им дава два казуса. При здрава 30-годишна жена с хемоглобин 11,2 g/dL (референтен диапазон 11,5–16,4), открит преди операция на коляното, 41,7 % биха повторили кръвната картина, 20,7 % биха назначили допълнителни изследвания, само 37,5 % биха спрели дотук. При случайно открит 5-милиметров белодробен възел, за който Fleischner Society (2017) не препоръчва действие, 57,6 % биха последвали препоръка за по-нататъшни стъпки. Мотивите не са само клинични: 49,7 % — практика в общността, 35,7 % — притеснение от съдебен иск, 26,0 % — съвет на друг лекар, 24,2 % — искане на пациента.

Две места, където пакетът е по-широк от USPSTF: ЕКГ в покой е ежегодна у нас, макар USPSTF да е против при нисък риск; урината с тест-лента също е ежегодна, макар USPSTF да е против скрининг за асимптоматична бактериурия.

Това не е повод да пропускаш прегледа — означава само, че отклонение в ненужно изследване поражда реални следващи стъпки, и има смисъл да питаш лекаря какво ще се промени, ако резултатът излезе абнормен.

Какво се добавя с всяко десетилетие — и какво зависи от риска, не от възрастта

През 20-те остава базовият годишен пакет — статус, ИТМ, психичен статус, зрение, кръвно, ЕКГ, урина с тест-ленти — плюс FINDRISK, а от 20 г. тръгва петгодишният цикъл на ПКК, чернодробните ензими, креатинина с eGFR, урината със седимент и пикочната киселина.

През 30-те при жените се добавят мануален преглед на млечни жлези ежегодно, ехография на 2 години (30–50 г.) и цитонамазка ежегодно, а след две отрицателни — на 3 години. При мъжете пакетът не се променя.

През 40-те мъжете добавят липидния панел по SCORE на 5 години, а на 40 и 45 г. двата пола получават бърз тест за хепатит В и С. От 45 г. мъжете добавят ежегоден PSA, жените — мамография на 2 години, а и двата пола влизат в FIT кампанията.

От 50 нататък жените добавят липидния панел на 5 години. Мамографията е на 2 години до 69 г., после на 3. След 65 г. ПКК става ежегодна, липидите остават на 5 години.

Отделно от възрастта стои рискът: приложение № 3 описва осем рискови групи — сърдечно-съдов риск, диабет тип 2, рак на маточната шийка, млечната жлеза, дебелото черво, простатата, затлъстяване и тютюнопушене, всяка с конкретни фамилни или клинични критерии.

При попадане в рискова група: задължителен HbA1c при FINDRISK над 20 точки; изследване за скрита кръв на 2 години при риск от рак на дебелото черво; при PSA до 4,0 ng/ml — контрол на 2 години, при 4–9 ng/ml — консултация с уролог по преценка на ОПЛ, над 10,0 ng/ml при мъж над 40 г. — задължителна консултация.

Международните препоръки следват същата риск-базирана логика — за разлика от британския NHS Health Check (40–74 г., на 5 години), който изключва вече болните.

Пакетът по наредбата е минимум, не таван — но не и списък за допълване на всяка цена. По-полезният въпрос не е „какво още да си направя“, а „кое в моя личен риск е такова, че резултатът реално ще промени нещо“.