Изследвания за жени над 50 и в менопауза

Какво точно се сменя в списъка на 50 — и защо той не става по-дълъг

Пакетът на НЗОК след 50 не се удължава — разменя се. Ехографията на млечните жлези се полага от 30 до 50 години веднъж на две години — на 50 спира. Мястото ѝ е заела мамографията: от 45 до 69 години включително, пак веднъж на две години, а след 70 — веднъж на три.

Новото от 50 е липидният ред: триглицериди, общ холестерол и HDL, с оценка на сърдечно-съдовия риск, веднъж на пет години — при жени без сърдечно-съдово заболяване, диабет или хронично бъбречно заболяване. Установено ли е такова, вместо оценката се изследва LDL.

Останалото си върви: всяка година преглед при личния лекар с кръвно, ЕКГ, индекс на телесна маса, урина с тест-лента и мануален преглед на гърдите. На всеки пет години до 65 — кръвна картина, чернодробни ензими, креатинин с изчислена гломерулна филтрация, урина и пикочна киселина. Кръвна захар на гладно — само при риск. На 55 се пада и бързият тест за хепатит В и С — прави се на 40, 45, 50, 55 и 60 години.

Има и капан: гинекологичният преглед с цитонамазка е в пакета само от 30 до 40 години — после цервикалният скрининг минава през националната кампания. През кампания върви и скринингът за рак на дебелото черво: домашен FIT тест на 45–75 години, независимо от осигурителния статус. А остеоденситометрия, TSH, витамин D, феритин и HbA1c не са в пакета — назначават се по повод, не по календар.

Костната плътност: кой на 55 наистина има нужда от DXA

Американската работна група по профилактика (USPSTF) обнови препоръката си през януари 2025 г. и тя има две половини. Първата всички я знаят: на 65 и повече години DXA се препоръчва на всяка жена. Втората често се губи: при жени в постменопауза под 65 скринингът също се препоръчва — но само при повишен риск от фрактура, преценен клинично. Двете препоръки са с еднаква тежест, степен B.

За жена на 55 това значи две стъпки: лекарят проверява има ли рисков фактор, после смята риска с калкулатор — и чак при повишен риск идва направлението за DXA. Рисковите фактори са изброени: менопауза, ниско телесно тегло, счупена тазобедрена става при родител, тютюнопушене, прекомерен алкохол. Отделно тежат кортикостероидите и диабетът на инсулин. При вторична остеопороза — от заболяване или лекарства — редът е друг и го определя лекуващият лекар.

Мащабът: по американски данни остеопороза имат 13,1% от жените на 50–64 години срещу 27,1% от тези над 65. USPSTF отбелязва, че възрастта е по-силният фактор — по-възрастните чупят по-често при същата плътност, заради качеството на костта и паданията.

Българската част: НЗОК заплаща остеоденситометрията само при трансплантирани органи, хиперпаратиреоидизъм, хипогонадизъм и остеопороза с настъпила патологична фрактура, с направление бл. МЗ-НЗОК № 3А от специалист. Иначе я плащаш сама — по-добре да го знаеш преди гишето, не на него.

FRAX: какво точно смята калкулаторът и защо резултатът не е праг

FRAX е калкулатор, който смята 10-годишната вероятност за счупване на тазобедрената става и за голяма остеопорозна фрактура при хора между 40 и 90 години. Работи с демографски и клинични данни — сами или в комбинация с костната плътност на бедрената шийка. Има версии, калибрирани за отделни държави с местни данни за фрактури и смъртност; към 2016 г. е бил включен в 120 указания по света и вграден в софтуера на DXA апаратите.

За точността USPSTF е отрезвяващ: рискът само по FRAX и само по костната плътност са сходни — и двата отстъпват на комбинацията. Калкулаторът не заменя изследването, нито обратното.

Най-важното: няма официален праг, над който „се прави DXA“. USPSTF дава число само за ориентир — 65-годишна бяла жена с ИТМ 25 и без рискови фактори има 1,3% десетгодишен риск за фрактура на бедрото и 9,3% за голяма остеопорозна фрактура — и изрично предупреждава тези стойности да не се четат като механична граница.

Калкулаторът има и слепи петна: пита за кортикостероиди и алкохол с „да/не“, без доза; не вижда плътността на лумбалните прешлени, паданията, крехкостта, диабета. При жени под 65 точността му е скромна — площ под кривата между 0,56 и 0,59 в три проучвания. Числото е вход в разговор, не присъда.

T-score −1 и −2,5: какво значи „остеопения“, когато лекарят го каже между другото

„Имаш остеопения“ често се казва между другото, а звучи като половин диагноза. По критериите на СЗО, както ги дава Международната фондация по остеопороза (IOF), T-score на бедрената шийка от −1 нагоре е норма; между −1 и −2,5 е остеопения, тоест ниска костна маса; −2,5 и по-ниско е остеопороза; добави ли се поне една крехка фрактура — тежка остеопороза.

Самият T-score сравнява плътността ти с тази на бели жени на 20–29 години от американската база NHANES III — референция, приета от СЗО през 1994 г. и използвана и за мъжете. Z-score сравнява с очакваното за възрастта и се гледа основно при деца и юноши. На бланката на 55-годишна жена водещото е T-score.

Най-важният капан: повечето крехки фрактури стават при хора без остеопороза по числото. Основната тежест на счупванията идва от жените с остеопения — просто защото са много повече. DXA мери количество кост, не качество, и не вижда паданията, крехкостта и лекарствата. Затова „само остеопения“ не значи „нищо“: числото е едновременно диагноза и рисков фактор, и IOF изрично настоява двете употреби да не се смесват.

Апаратите на различните производители се различават по напрежение, филтри и алгоритми. При проследяване е добре измерването да е на един и същ апарат — иначе сравнението куца.

Кога се мери пак — и защо не всяка година

Инстинктът казва „мери всяка година“, данните казват друго. Кохортни проучвания, обобщени от USPSTF, показват, че повтарянето на DXA през 4 до 8 години не подобрява предсказването на фрактурите. Причината е скоростта на процеса: при жени с нормална изходна плътност минават около 17 години, докато 10% от тях развият остеопороза. При изходен T-score между −1,50 и −1,99 същото става за около 5 години. Кога да повториш, определя числото на бланката, не календарът.

USPSTF отбелязва и че оптималната възраст за начало и край на скрининга, както и оптималният интервал при жените, още не са установени. Затова указанията по света се разминават — несигурност в науката, не небрежност на лекаря.

Друг е редът при вече поставена диагноза. Жените с остеопороза с патологична фрактура (МКБ M80) се диспансеризират при ендокринолог или ревматолог до края на живота: два прегледа годишно, остеоденситометрия веднъж на две години, ежегодно калций, фосфати и алкална фосфатаза, плюс годишна консултация с гинеколог и с ортопед — всичко по НЗОК.

А ако DXA на 55 излезе нормална, разумният въпрос към лекаря не е „кога пак“, а „при моето число след колко години си струва да повторим“. Отговорите са различни при T-score −0,5 и при −1,8 — точно затова въпросът си заслужава.

Витамин D и калций след менопауза: числата за приема и защо мерене на всички не се препоръчва

Тук числата са за приема, не за доза добавка. По американския NIH ODS препоръчителният дневен прием на калций за жени на 51–70 години е 1200 mg — храна и добавки заедно; след 71 същото важи за всички. Горната граница е 2000 mg дневно. Жените след менопауза са изрично посочена група в риск: тялото усвоява и задържа по-малко калций, а костите стават чупливи. Калцият се усвоява най-добре на порции до 500 mg — 1000 mg от добавка е по-добре на два пъти.

За витамин D: 15 mcg (600 IU) дневно до 70 години, 20 mcg (800 IU) след това, горна граница 100 mcg (4000 IU). За кръвта NIH ODS смята 50 nmol/L (20 ng/mL) нагоре за достатъчно за костите при повечето хора; под 30 е твърде ниско, над 125 — твърде високо. Европейската школа, която следва и страницата на показателя тук, гледа като желани 75–125 nmol/L — различни институции, различни прагове.

Малко известна препоръка: USPSTF е против ежедневния прием на 400 IU или по-малко витамин D с 1000 mg или по-малко калций за профилактика на фрактури при жени след менопауза — степен D; за по-високите дози доказателствата не стигат за преценка. NIH ODS го казва по-меко: добавките леко увеличават костната плътност, но не е ясно дали намаляват паданията и счупванията. Рутинно мерене на витамин D при всички не се препоръчва — приемът има числа, изследването има повод.

Липидите след менопауза: числото се вдига по причина, различна от начина на живот

Ако първият ти липиден профил по пакета дойде на 50 и LDL излезе висок, изчакай с равносметката за менюто. Становището на Американската сърдечна асоциация от 2020 г., стъпило на кохортата SWAN, показва, че общият холестерол, HDL, LDL, триглицеридите и липопротеин(а) достигат пик в късната перименопауза и ранната постменопауза.

Числото е конкретно: шансът за LDL от 130 mg/dL нагоре — приблизително 3,4 mmol/L по българските бланки — е 2,1 пъти по-висок в ранната постменопауза, отколкото преди менопаузата (95% доверителен интервал 1,5–2,9) — без нищо да се е променило в чинията. Изводът на становището: покачването на LDL и аполипопротеин B, метаболитният синдром и съдовото ремоделиране на средна възраст се движат по-скоро от менопаузалния преход, а кръвното, инсулинът и глюкозата — повече от самата възраст. Каротидните артерии се ремоделират най-изразено в късната перименопауза, а аортата губи еластичност по-бързо при жените в прехода.

Практически: едно измерване не е присъда — то влиза в обща оценка на сърдечно-съдовия риск, с кръвното, възрастта и тютюнопушенето. По българския ред липидите при жените са от 50 години веднъж на пет години, а оценката на риска се прави от 50 до 65 при жени без установено сърдечно-съдово заболяване, диабет или бъбречно заболяване. Има ли такова — минава се направо на LDL и на по-чест контрол.

FSH след менопауза и рамката на ХЗТ: изследването, което вече нищо не решава

Британското указание NICE NG23 е категорично: при иначе здрава жена над 45 години с менопаузални симптоми диагнозата се поставя без нито едно изследване — по липса на менструация поне 12 месеца, стига да не ползва хормонална контрацепция. При жена без матка — по симптомите.

NICE изброява и какво да не се използва за диагноза над 45: анти-Мюлеров хормон, инхибин A и B, естрадиол, брой антрални фоликули, обем на яйчниците. FSH има смисъл само по-рано: на 40–45 години със симптоми и промяна в цикъла, и под 40 при съмнение за преждевременна яйчникова недостатъчност — там трябват две повишени стойности през 4–6 седмици, не една. У нас FSH, LH, естрадиол и пролактин се назначават по НЗОК само от специалист, с направление бл. МЗ-НЗОК № 4; TSH и fT4 може да пусне и личният лекар.

Хормонозаместителната терапия е отделен разговор, но рамката ѝ е кратка. Преди започване се преценява рискът от венозна тромбоза: оралната форма го повишава, трансдермалната в стандартни дози — не. При ИТМ над 30 kg/m² NICE предлага да се обмисли трансдермалната, а при силна фамилна анамнеза за тромбоза или наследствена тромбофилия — хематолог преди старта. Лечението се преглежда на третия месец за ефект и поносимост, после веднъж годишно; проследяване с FSH или естрадиол в указанието няма. Кървенето е често през първите три месеца — след това се съобщава веднага. Направо от NICE: препоръчаните скрининги продължават. ХЗТ не заменя мамографията.

Щитовидната жлеза след 50: защо високото TSH не значи автоматично лечение

Тук указанията се разминават. USPSTF заключава, че доказателствата не стигат за преценка полза–вреда от скрининг при възрастни без симптоми. Американската тиреоидна асоциация пък препоръчва TSH на всеки пет години от 35-годишна възраст. Изборът минава през лекаря, не през лабораторията.

Симптомите не помагат — след 50 това е женски капан. В датско проучване 70% от хората без заболяване на щитовидната жлеза са имали поне един „хипотиреоиден“ симптом; болните — средно пет, здравите — два, а при точно три вероятността е петдесет на петдесет. Умора, суха кожа, нестабилно настроение, сърцебиене, косопад, безпокойство — списъкът почти съвпада с оплакванията от менопаузата.

Самото число се мести: по AAFP TSH може да се повишава с възрастта — леко покачване над горната граница (4,0–4,5 mIU/L) не значи непременно болест. Лекуването му не е доказано полезно: плацебо-контролирано проучване при 737 души над 65 със субклиничен хипотиреоидизъм не намира подобрение в качеството на живот от левотироксин. По AAFP лечение обикновено се обмисля чак при TSH над 10 mIU/L или повишени анти-TPO антитела.

Ако вече пиеш хапче, това не е упрек — а причина дозата да се държи внимателно. Излишъкът от тиреоиден хормон носи предсърдно мъждене, аритмия и остеопороза — при по-възрастни се започва от ниски дози и се качва бавно. По българския ред при хипотиреоидизъм TSH се следи веднъж годишно, а след смяна на дозата — до 6 месеца, но не по-рано от 6 седмици. Общ T3, общ T4 и fT3 рутинно не се изследват; fT3 и ТАТ НЗОК и без това не заплаща.

Кое не си струва на 55 — и какво да занесеш на лекаря

Първо — от какво спокойно да се откажеш. USPSTF препоръчва против скрининг за рак на яйчниците при жени без симптоми и без наследствен високорисков синдром — степен D; важи за CA-125, трансвагиналната ехография и комбинацията им. Вредата е конкретна: фалшиво положителен резултат води до ненужни операции, често с премахване на яйчници и тръби, понякога със сериозни усложнения. И не е рядкост: 11,9% фалшиво положителни още в първия кръг на ултразвуковата група на британското UKCTOCS, 9,0% в групата с CA-125; оперирани без намерен рак — между 1 и 3 на сто в двете големи проучвания.

Другият кандидат за отказ е „менопаузалният панел“ от частните пакети: съставът му обикновено повтаря списъка, който NICE казва да не се използва след 45. Плащаш за резултати, които не променят нито едно решение.

А какво върши работа на прегледа — папка с няколко реда:
— дата на последната менструация;
— счупена тазобедрена става при майка или баща;
— собствено счупване след 40 при леко падане;
— ръстът сега спрямо ръста на 30;
— тютюнопушене и алкохол;
— падания през последната година;
— лекарства: кортикостероиди, левотироксин, инхибитори на ароматазата, антиепилептици.

Добави последната мамография с резултата, правен ли е FIT тест, кога е последната цитонамазка и предишните липидни резултати — изследвания от последните 12 месеца не се повтарят. И въпросът, който сменя целия разговор, не е „кои изследвания на 55“, а „по моя рисков профил DXA сега ли има смисъл, или на 65“.