Витамин D през зимата: кога и на кого се прави изследването

Въпросът не е „нисък ли ми е“, а „ще промени ли нещо резултатът“

Между 2000 и 2010 г. изследванията на витамин D, плащани от американската програма Medicare, се увеличават над 80 пъти. На този фон американската работна група по профилактика (USPSTF) излиза през април 2021 г. с извод, който лесно се чете погрешно: при възрастни без симптоми доказателствата не стигат, за да се прецени дали скринингът носи повече полза или вреда. Това не е „изследването е безсмислено“, а „не знаем дали помага“. Има значение и за кого се отнася: за хора без оплаквания като костна болка или мускулна слабост и без заболяване, при което витамин D е част от лечението. За хоспитализирани и живеещи в домове за възрастни становището изобщо не важи.

Изводът не е нов. USPSTF стига до същото още през 2014 г., а Американското дружество по клинична патология още през 2013 г. препоръчва по програмата Choosing Wisely да не се прави масов скрининг. MedlinePlus го събира в едно изречение: рутинно изследване на витамин D за всички не се препоръчва. Българските препоръки от 2019 г. на дружеството по ендокринология и Министерството на здравеопазването повтарят същата двойка: без скрининг в общата популация, с изследване при рисковите групи.

Указанието от 2024 г.: какво точно казва — и какво не казва

Най-подробният документ е указанието на Endocrine Society, публикувано през юни 2024 г. То се отнася само за хора без установени показания за лечение или за изследване — ограничение, което стои под всяка препоръка и първо се губи при преразказ. В този обхват панелът предлага рутинно изследване на 25(OH)D — формата на витамин D, която се измерва в кръвта — да не се прави: при възрастни под 50 г., между 50 и 74 г., на 75 и повече години, при бременни и при здрави възрастни изобщо. Изрично са включени и двете групи, за които повечето хора приемат, че са изключение — при по-тъмна кожа и при затлъстяване препоръката пак е против рутинния скрининг. Против е и контролното измерване, което да насочва дозата.

Честно е да се каже и друго: всички тези препоръки са слаби и стъпват на доказателства с много ниско качество. Затова и USPSTF спира на „недостатъчни данни“, а не на „против“. Панелът признава, че не може да определи нито праг за достатъчност, нито целева стойност за превенция на заболявания. Същевременно указанието предлага прием без изследване: за деца и юноши до 18 г., за хората на 75 и повече години, за бременните и при високорисков предиабет. При показан прием след 50 г. ежедневната по-ниска доза е за предпочитане пред нередовната висока.

Кой наистина е показан за изследване — списъкът, в който или си, или не си

Болничното указание на NHS в Бат свежда показанията до три случая. Първият: вече има заболяване, при което лечението с витамин D променя изхода — потвърдена остеомалация (омекване на костите при тежък дефицит) или остеопороза. Вторият: има симптоми, които може да се дължат на дефицит — мускулни болки и слабост, особено в бедрата и седалището, клатушкаща се походка, хронична дифузна болка или костна болка в кръста, таза и стъпалата. Третият: предстои мощно антирезорбтивно лечение като золедронат или деносумаб — дефицитът трябва да е изключен преди старта.

Ключовата развилка е другаде: рискови фактори без симптоми не са показание — правилото на документа е директно: не измервай, а посъветвай целогодишна добавка. Българската таблица с показания от 2019 г. е по-дълга и подредена по системи: костни болки и фрактури при малка травма, отклонения в калция и фосфора, малабсорбция при цьолиакия или болест на Крон, чернодробни и бъбречни заболявания, ендокринни нарушения, хроничен прием на кортикостероиди или антиепилептици. А критерият, който всъщност решава, идва от американските патолози: изследването е уместно, когато резултатът ще доведе до по-агресивно лечение. Обратният пример са кърмените бебета — те са в риск, но не се изследват, а направо получават добавка: 400 IU дневно от първите дни според българския консенсус.

Сезонът: кръв, взета през септември, и кръв, взета през март, отговарят на различни въпроси

Европейски анализ от 2022 г. в списание Nutrients нарича „витамин D зима“ дните, в които слънчевата UVB радиация пада под прага, при който кожата реално произвежда витамин D. Колко трае, зависи от географската ширина: около два месеца на юг от 40-ия паралел, над шест на север от 59-ия, с крайности от 4 дни в Никозия до 215 в Рейкявик. България лежи между 41 и 44 градуса северна ширина — точно над южната лента; публикувано число за София в анализа няма.

Слънцето е най-оскъдно през декември, но кръвта не го следва веднага: витамин D има полуживот един-два месеца и стойността стига дъното си около два месеца по-късно — в края на зимата и ранната пролет; в европейската методика март се приема за обичайно най-ниския месец. Българските сезонни данни от проучване с 2033 души показват същата люлка: средно 27,14 nmol/L през зимата срещу 61,74 nmol/L през лятото, с пролетта и есента по средата. Жените и хората над 60 г. компенсират по-слабо, затова препоръката за тях е целогодишна профилактика. Практическият извод: резултат от края на септември те описва на годишния ти връх, резултат от март — на дъното. Едно и също тяло, две различни числа, и двете верни. Ако изследването изобщо се прави, месецът е част от резултата.

Ако все пак се изследваш: кой тест се поръчва и защо две лаборатории не се сравняват

Правилният тест е 25-хидроксивитамин D — 25(OH)D, формата, в която витаминът се складира и обикаля в кръвта. Има и второ изследване, 1,25-дихидроксивитамин D (калцитриол), и то редовно се поръчва погрешно: това е активната форма и изглежда по-„истинска“, но според Колежа на американските патолози стойността ѝ на практика не е свързана със запасите и не помага при търсене на дефицит. Мястото ѝ е другаде — при повишен калций или увредена бъбречна функция. Ако бланката дели резултата на D2 и D3, важен е сборът.

Второто, което е добре да знаеш: общият 25(OH)D се измерва трудно. Различните имуноанализи подценяват или надценяват стойността, а и референтният метод LC-MS/MS има своите вариации и грешки. Проблемът е толкова реален, че през 2010 г. в САЩ тръгва програма за стандартизация — при преизследване на съхранени проби по стандартизираните методи стойностите се ревизират и нагоре, и надолу. USPSTF брои това сред възможните вреди на скрининга: около граничната стойност човек лесно се класифицира погрешно и в двете посоки. Практическите правила за сравнимост са три: една и съща лаборатория, записан месец, записани единици. И още едно отрезвяващо число: известните рискови фактори обясняват едва 20–30% от разликите между хората — нито рискът гарантира ниска стойност, нито липсата му — нормална.

Колко често има смисъл да се мери пак — и защо всяка зима не е отговор

За здрав човек на стабилна добавка отговорът на указанието от 2024 г. е кратък: контролно изследване, което да насочва дозата, не се препоръчва. Болничното указание от Бат вижда смисъл в проследяване само в три ситуации — симптоматичен дефицит, малабсорбция и съмнение, че добавката реално не се приема. Единственият фиксиран годишен ритъм там е обвързан с конкретно лечение: при мощните антирезорбтивни препарати витамин D се проверява преди старта и после веднъж годишно, за да не падне опасно калцият. Отделно, месец след започване на заместително лечение се проверява калцият, не витаминът.

Българските препоръки връзват повторенията не с календара, а с изходната стойност: контролен анализ след 3 месеца лечение с терапевтични дози, ново измерване след 6 месеца при увеличена доза, а при стойности над 50 ng/mL (125 nmol/L) — намаляване или спиране на приема и нова проверка. За сравнение, здравната ни система по принцип не обича дублиране: по Наредба № 8 холестерол или кръвна захар, изследвани през последните 12 месеца по друг повод, не се повтарят на профилактичния преглед. Сглобено от трите документа: ново измерване има смисъл при нова доза, нов симптом, ново заболяване или лекарство от списъка с показания — не защото пак е дошъл декември.

Кой плаща: 25(OH)D не е в профилактичния пакет

Профилактичните прегледи и изследвания за възрастни определя Наредба № 8 от 2016 г. с Приложение № 2. Годишният преглед при личния лекар включва подробен статус, индекс на телесна маса, кръвно налягане, ЕКГ и урина с тест-лента, а лабораторните изследвания идват по възрастов график: кръвна картина, чернодробни ензими, креатинин и пикочна киселина веднъж на 5 години между 20 и 65 г., липиди за мъжете над 40 и жените над 50, PSA за мъжете над 45, мамография за жените, а след 65 г. — кръвна картина всяка година. Витамин D го няма никъде в този списък; думата „витамин“ изобщо не се среща в текста на наредбата.

Практическото следствие: здрав човек без показание плаща изследването сам. Това не значи, че касата никога не поема 25(OH)D — при съответните заболявания то се назначава в рамките на диагностичното уточняване, просто не е част от годишната профилактика. Цената на масовото изследване впрочем е част от аргумента на самите указания: още през 2012 г. Lancet описва растящите поръчки като скъпи, объркващи и без солидно основание, а австралийски анализ от същата година настоява за правила кой да се изследва.

Дефицитът е чест, а скринингът не се препоръчва — двете не си противоречат

Американските патолози събират двете истини в един абзац: дефицитът е чест — особено на север, през зимата и при малко слънце — и точно затова масовият скрининг не решава нищо: за повечето иначе здрави хора решението е едно и също и без число — добавка от аптеката и слънце през лятото. Колко чест у нас: под 50 nmol/L са 75,8% от изследваните възрастни, под 25 nmol/L — 21,3%; достатъчна стойност има едва около една четвърт. Прагът от 50 nmol/L при това не е преведен отнякъде — изчислен е върху българска популация като стойността, под която паратхормонът започва да се покачва. Честно е да се добави, че праговете не са консенсус: NHS тегли линиите на 25 и 50 nmol/L, а указанието от 2024 г. изобщо отказва да определи праг.

Затова съветът на NHS не минава през лаборатория: 10 микрограма (400 IU) дневно през есента и зимата за всички, а целогодишно — за хората, които рядко излизат, живеят в институция, носят покриващо облекло или имат по-тъмна кожа. Ако решиш да поставиш въпроса пред лекаря си, занеси предишните резултати с дата и лаборатория, единиците от бланката, добавката и дозата, които приемаш, и стойности за калций, паратхормон и креатинин, ако имаш. И задай на глас въпроса на указанията: ще промени ли това число какво правим оттук нататък. При „не“ изследването може да почака; при „да“ то вече не е скрининг, а изясняване.