Как се открива ракът рано — и защо кръвните изследвания не го правят

Три различни неща, които в България минават под едно име

Скрининг, диагностика и „проверих си маркерите“ у нас минават за едно и също — „профилактика“. Това са три различни неща и объркването им струва пари и нерви.

Британският национален комитет по скрининг (UK NSC) определя скрининга като търсене сред привидно здрави хора на тези, при които вероятността за дадено заболяване е по-висока. Ключовата дума е „здрави“: човекът няма оплаквания, не е търсил лекар, а е поканен — обикновено по възраст или пол.

Организираните програми са три вида. Популационна — за всички от дадена възраст или пол. Целева — за група с по-висок риск, например пушачите за рак на белия дроб. Стратифицирана — честотата и видът на теста зависят от личния риск.

Същият комитет изрично не препоръчва опортюнистичния скрининг — лекарят на човек, дошъл за едно, да предложи тест за друго, за което той няма нито симптом, нито особен риск.

Границата е проста. Скринингът е отделен от рутинната клинична грижа, при която човек със симптом получава изследвания от лекар. Първото е програма, второто е диагностика. Програма се препоръчва само ако целият път — с последващите тестове и лечението — носи повече полза, отколкото вреда, на разумна цена. Участието остава личен, информиран избор.

Кога един рак изобщо може да се скринира

Не всеки рак става за скрининг. Националният раков институт на САЩ (NCI) поставя две условия. Първо, тестът трябва да хваща поне някои тумори по-рано, отколкото биха се обадили със симптоми. Второ — и това е трудното — лечението, започнато по-рано, трябва да води до по-добър изход поне при част от хората.

Биологията също тежи: според NCI бързорастящ рак може да метастазира рано независимо от стадия и да го хванеш малък може да не промени нищо.

Балансът е по-добър при хора с висок риск — те печелят повече, а вредите са същите. Затова белодробният скрининг е само за тежки пушачи. Американската работна група USPSTF препоръчва от 2021 г. годишна нискодозова компютърна томография при хора на 50–80 години с поне 20 пакет-години (пакет-година е кутия дневно в продължение на година), които пушат или са спрели преди по-малко от 15 години. Заключението е с умерена сигурност за умерена нетна полза. USPSTF добавя, че скринингът не предотвратява повечето смъртни случаи от този рак — отказът от цигарите остава по-важен.

Съветът на ЕС през 2022 г. разшири препоръката от 2003 г. (гърда, маточна шийка, дебело черво): държавите да проучат скрининга за бял дроб и простата, а при висока заболеваемост — за стомах. Да проучат, не да въведат.

Защо „5-годишната преживяемост“ е грешният аргумент

Най-честият аргумент за ранното откриване звучи убедително: при ранен стадий 5-годишната преживяемост е висока, при късен — ниска. Числата може да са верни и пак да не доказват, че скринингът спасява живот. Причината има име — изместване на времето на диагнозата (lead-time bias). Открият ли рака две години по-рано, часовникът на преживяемостта тръгва две години по-рано. Денят на смъртта обаче не се мести. Човекът просто по-дълго знае.

NCI цитира анализ на американския регистър SEER за 20 основни рака между 1950 и 1996 г.: промените в 5-годишната преживяемост почти не вървят заедно с промените в смъртността. Подобренията се дължат главно на по-ранната диагноза и на свръхдиагностиката, не на повече спасени хора.

Второ изкривяване: хората, които сами избират да се скринират, обикновено са по-здрави от средното. По данни на SEER при ранни стадии на рак на простатата, щитовидната жлеза и гърдата 10-годишната относителна преживяемост е над 100% — скринираните живеят по-дълго от общото население.

Затова истинската мярка е друга: дали в рандомизирано проучване умират по-малко хора от този рак. Японска програма за скрининг на невробластом при кърмачета откри десет пъти повече случаи, отколкото в нескринираните популации — и не промени смъртността с нищо.

Свръхдиагностика и фалшиви тревоги — цената, изразена в числа

Всеки скрининг има две цени. Първата е свръхдиагностиката: тестът намира тумор, който никога нямаше да се прояви, докато човекът е жив. При такъв тумор преживяемостта по определение е 100% — той „подобрява“ статистиката, без да е спасил никого, а човекът минава през биопсии, операция или лечение, от които не е имал нужда. NCI посочва, че това е по-често при възрастни хора и при ограничена очаквана продължителност на живота — една от причините скринингът да има горна възрастова граница.

Втората цена са фалшивите тревоги. При мамографията и PSA фалшиво положителните са 5–10% на един скрининг, а с повтарянето през годините натрупаният дял става значително по-висок. При белодробния скрининг числата са по-груби: в проучването NLST 26,3% от хората получават фалшиво положителен резултат още на първия скрининг, в NELSON — 19,8%.

Какво следва след тях? В NLST 1,7% от скринираните са минали през инвазивна процедура — биопсия, бронхоскопия, понякога и операция на гръдния кош. Усложнения при 0,1%, смърт в следващите 60 дни при 0,007%. Свръхдиагностиката при същия скрининг е оценена по модел на около 6% от откритите случаи.

Британският комитет го казва просто: никой тест не е перфектен и винаги ще има неверни резултати.

Защо туморните маркери в кръвта не са онкопрофилактика

Тук е най-скъпото недоразумение. Много вероятно вече си плащал туморни маркери „за всеки случай“. Италианската инициатива Choosing Wisely казва на лекарите дословно: не назначавайте CEA, CA-125, HE4, CA 15-3, алфа-фетопротеин или CA 19-9 за диагностика на тумор при хора без симптоми.

Механизмът е следният: тест с недостатъчна чувствителност и специфичност, приложен върху хора, сред които ракът е рядък, произвежда предимно фалшиви тревоги. CEA се вдига от тютюнопушене, възпаление на червата, язва, панкреатит. CA 19-9 — при запушени жлъчни пътища, жълтеница, диабет. AFP — при хепатит и цироза. CA 125 — при ендометриоза, миоми, възпаление на таза, дори при менструация и бременност. И обратното: според MedlinePlus нормален CA 125 не изключва рак на яйчника — в ранните стадии стойностите често са ниски.

Затова MedlinePlus е ясен: тези тестове се използват най-често след като диагнозата вече е поставена — за стадиране, избор на лечение и проследяване дали ракът се връща.

Има нюанс. CA 125 има място при жени със симптоми: британските указания NICE го измерват при жени на 40 и повече години с трайни оплаквания, подозрителни за рак на яйчника. Под 40 години NICE казва: не решавайте само по CA 125. PSA е изключението — единственият маркер, който се ползва и за скрининг, и заслужава отделна статия.

Кое в обикновената кръвна картина все пак е следа

Първо и най-важно: това не е скрининг. Не си изследвай тромбоцитите „за всеки случай“. Тук става дума за прагове, при които вече наличен резултат или оплакване задължава лекаря да търси причина. Британското указание NICE NG12 е за подозрение за рак, не програма за здрави хора. В България пътят минава през личния лекар, а сроковете са различни.

Желязодефицитната анемия при възрастен — NICE предлага фекален имунохимичен тест (FIT), за да реши дали да насочи по пътеката за подозиран рак на дебелото черво. Прагът е FIT от поне 10 µg хемоглобин на грам изпражнения — и то дори ако човекът е имал отрицателен FIT по скрининговата програма.

Високият тромбоцитен брой е втората следа. При хора на 40 и повече години NICE обмисля спешна рентгенография на гръдния кош; при 55 и повече в съчетание с гадене, отслабване, рефлукс или болка в горната част на корема — ендоскопия.

Калцият влиза в играта при хора на 60 и повече години с трайна болка в костите или необяснима фрактура — тогава се търси миелом с калций и белтъчна електрофореза. А при бледост, продължителна умора, необяснима температура, повтарящи се инфекции или необясними синини се прави много спешна кръвна картина за левкемия.

Червените флагове: при симптом това вече не е скрининг

При симптом човек не чака покана и не разчита на скрининг. Сам отива и влиза в диагностична пътека. NHS изброява общи признаци, които заслужават преглед:
— нова бучка или подуване по тялото;
— обилно нощно потене или температура, която трае дълго или се връща;
— умора, различна от обичайната;
— необичайни синини или кървене — от ануса, в урината, при повръщане;
— болка, която не ти е позната;
— отслабване, без да се опитваш;
— по-често, по-спешно или болезнено уриниране.

По системи NHS добавя: незаздравяваща рана или променена бенка; пожълтяване; промяна в изхожданията; затруднено преглъщане; дрезгав глас, който не отшумява; язва в устата, която не минава; кашлица, която не минава, или изкашляне на кръв; кървене между цикли, след секс или след менопаузата.

Повечето от тези симптоми са чести и обикновено се дължат на нещо друго. Именно затова се проверяват.

При NICE следващата стъпка е ясна: изкашляне на кръв на 40 и повече години, видима кръв в урината на 45 и повече, затруднено преглъщане на всяка възраст или кървене след менопауза на 55 и повече — насочване по пътеката за подозиран рак. Загуба на над 5% от теглото за 6 месеца след 60-годишна възраст е признак на няколко рака едновременно и се оценява спешно.

Мултираковите кръвни тестове: къде са днес

Новото обещание е една кръвна проба, която търси десетки видове рак наведнъж. Най-голямата проверка досега е NHS-Galleri — рандомизирано проучване в Англия със 142 250 души на 50–77 години, с три годишни кръвни проби. Резултатите излязоха в Nature Medicine през септември 2026 г.

Главното е казано от самите автори: първичната крайна точка — по-малко диагнози в стадий III/IV в скринираното рамо — не е постигната.

Самият тест изглежда така: в първия кръг хваща 37,2% от раковите заболявания, във втория и третия — около 27%. Фалшивите тревоги са малко, 0,45%, а при положителен резултат ракът се потвърждава в около половината случаи. Разликите по вид рак обаче са огромни: 88,9% при рак на черния дроб и жлъчните пътища, 2,5% при меланом. Затова авторите изрично пишат, че отрицателен резултат не изключва нито един конкретен рак и че тестът е замислен да допълва, а не да замества съществуващия скрининг.

Смъртността между двете рамена ще се сравнява 3 и 6 години след последното посещение. NCI формулира общия принцип: ползите и вредите на такива тестове не могат да се определят без рандомизирани проучвания със смъртност като крайна точка. Никъде в публикацията не пише, че тестът е готов за скринингова програма.

Какво реално може да направи човек в България

Държавата предлага две безплатни скринингови програми, и двете със самостоятелно пробовземане вкъщи, независимо от здравноосигурителния статус. Кампанията на Министерството на здравеопазването за рак на маточната шийка 2025–2030 г. изследва за HPV жени между 25 и 65 години. Кампанията за рак на дебелото черво предлага FIT на хора между 45 и 75 години. Отделно НЗОК предлага безплатни прегледи и цитонамазки в кабинети по области.

Фамилната обремененост сменя целия календар, а не само добавя едно изследване. При фамилна анамнеза за колоректален рак скринингът започва по-рано; при рак на гърдата в семейството — по-често. NHS съветва да попиташ личния лекар за генетично изследване, ако определен рак се повтаря в семейството или роднина има установен ген, свързан с рак.

Какво да занесеш при личния лекар:
— кои роднини от първа линия са имали рак, какъв вид и на каква възраст;
— дали пушиш и от колко време;
— имаш ли симптом от червените флагове и от кога;
— кои скринингови изследвания вече си правил и кога.

Извън скрининга NHS изброява познатото: отиди, когато те поканят; ваксини срещу HPV и хепатит B; до 14 единици алкохол седмично; здравословно тегло; без цигари; слънцезащита; поне 150 минути движение седмично.