Онко-скрининг за жени по възраст: кой, кога и кой не си струва

Организиран скрининг и „проверих си нещо“: в България двете не са едно и също

У нас „скрининг“ значи две различни неща. Едното е организирана кампания, която сама те търси. Министерството на здравеопазването води „Скринингова кампания за рак на маточната шийка 2025–2030 г.“: изследва се за човешкия папилома вирус (HPV), а участничките получават пакет за пробовземане вкъщи. Обхватът са жени от 25 до 65 години — независимо дали са осигурени и дали в рода е имало рак. В същия раздел стои и кампания за рак на дебелото черво; за нея има отделна статия, тук е само ред в календара.

Другото е годишният профилактичен пакет на НЗОК, който те чака: отиваш при личния лекар и искаш направление. За рак на гърдата програма с покани няма — мамографията живее в този пакет: от 45 до 69 години веднъж на 2 години, от 70 нагоре — веднъж на 3. Има още: ежегодно мануално изследване на млечните жлези след 30; ехография на гърдите на 2 години между 30 и 50; цитонамазка между 30 и 40 — всяка година, а след две негативни на 3 години, с гинекологичен преглед при специалист. Забележи разликата: кампанията покрива 25–65, платената цитонамазка — само 30–40.

Маточна шийка: четири авторитета, четири различни възрасти на старт

— Работната група USPSTF: 21–29 години — цитонамазка (цитология) на 3 години; 30–65 — три равностойни варианта: цитология на 3 години, тест за високорисков HPV на 5 или двете заедно на 5.
— Онкологичното дружество ACS: старт на 25 и поне до 65; предпочита HPV тест на всеки 5 години, взет от медицинско лице; самовзета проба или само цитология — на 3 години.
— СЗО: тест на всеки 5–10 години от 30-годишна възраст; глобалната цел е поне два скрининга в живота — до 35 и до 45.
— NHS кани всички от 25 до 64 на всеки 5 години. Под 25 не кани: ракът там е много рядък, а клетъчните промени при младите често отзвучават сами.

У нас НЗОК плаща цитология в тесния прозорец 30–40, а кампанията на МЗ ползва HPV тест — самовзетата проба е също толкова надеждна, колкото взетата в кабинет. HPV тестът започва по-късно с причина: под 30 инфекциите най-често отминават сами, а положителните резултати влачат ненужни доизследвания. HPV стратегиите хващат малко повече от цитологията, но дават и повече фалшиво положителни — комбинацията от двете най-много. По-важното според USPSTF: редовното ходене тежи много повече от избора на стратегия. От абнормни клетки до рак обикновено минават 15–20 години (5–10 при отслабен имунитет) — затова интервалите са толкова дълги.

Гърда: 40, 45 или 50 — най-спорната точка в целия календар

USPSTF препоръчва мамография на всеки 2 години от 40 до 74 години — новото е долната граница: доскоро 40-те се оставяха на индивидуално решение. След 75 доказателствата не стигат за преценка. ACS реди друго: 40–44 по избор, 45–54 всяка година, от 55 — на 2 години или пак ежегодно при добро здраве.

Числата, по моделирането за USPSTF: двугодишна мамография от 40 до 74 предотвратява 8,2 смъртни случая на 1000 жени срещу 6,7 при старт на 50, но по пътя дава 1376 фалшиво положителни резултата на 1000 жени и 14 свръхдиагностицирани случая на 1000 (разброс между моделите 4–37). Рандомизираните проучвания я мерят другояче — около 11–19% от откритите ракове; двете числа не са едно и също. Самото сваляне на старта от 50 на 40 добавя около 60% повече фалшиво положителни и 2 свръхдиагностики на 1000.

Всяка година или през година? Пряко сравнение по смъртност в рандомизирано проучване няма. Регистровите данни не показват разлика в дела на по-напредналите тумори между двата ритъма, а моделите накланят към двугодишния. НЗОК плаща от 45 до 69 на 2 години — 40-те остават извън платеното — и продължава след 70 на 3 години, точно там, където USPSTF казва „не знаем“.

Плътна гърда, ехография и самоизследване: къде указанията казват „не знаем“ и къде казват „не“

Плътната гърда — повече жлезиста тъкан, по-трудна за разчитане мамография — мести разговора, но не и старта: USPSTF изрично казва, че и жените с плътна гърда започват мамография на 40. За допълнителна ехография или ЯМР при нормална мамография доказателствата не стигат нито за, нито против — решението остава клинична преценка. ACS е по-конкретно: против ЯМР при доживотен риск под 15%; при риск 15–20% и при плътна гърда — недостатъчни доказателства. Разликата между „не“ и „не знаем“ е важна. Ако ЯМР се прави, то е в допълнение, не вместо мамографията — пропуска част от туморите, които тя вижда.

Преглед на Cochrane върху две големи проучвания от Русия и Шанхай с общо 388 535 жени: самоизследването не намалява смъртността, но почти удвоява биопсиите с доброкачествен резултат — 3406 срещу 1856. ACS не препоръчва и клиничния преглед от медицинско лице като скрининг при среден риск. Остава по-простото: познавай гърдите си и иди на лекар при промяна — не ритуал по график с успокоение от „нормален“ резултат. НЗОК все пак плаща и мануално изследване, и ехография на млечните жлези — две дейности, които нито USPSTF, нито ACS препоръчват като популационен скрининг.

Какво НЕ е онко-скрининг за жена без оплаквания

Яйчници. USPSTF е против скрининг при безсимптомни жени без известен наследствен синдром — вредите надвишават ползите. Най-голямото проучване, UKCTOCS с 202 638 жени в постменопауза, не намери значима разлика в смъртността нито при трансвагинална ехография, нито при CA-125 по алгоритъма ROCA (проучвателни анализи допускат отложен ефект след десетата година — недоказан). Фалшиво положителни на първия кръг: 11,9% при ехографията, 9,0% при CA-125. Тежкото е следствието: положителният резултат за яйчник се уточнява с операция, често с премахване на яйчник и тръба — друг начин няма. В различните проучвания между 0,2% и 3,25% от жените са оперирани, без накрая да имат рак, а до 15% от тези оперирани жени са получили тежки хирургични усложнения. Затова туморните маркери не са скрининг при жена без оплаквания.

Щитовидна жлеза. USPSTF е против скрининг без симптоми — ехографията не е одобрен скринингов метод. В Южна Корея, където тя се предлагаше срещу малка доплата, диагнозите скочиха 15 пъти между 1993 и 2011 г., а смъртността не мръдна. При аутопсия на 8619 жлези 11,5% крият папиларен карцином, който приживе не е навредил. Операцията обаче има цена: траен хипопаратиреоидизъм при 2–6 на 100 тотални тиреоидектомии, трайна парализа на гласна връзка при 1–2 на 100. Важно „но“: бучка, дрезгав глас, болка или затруднено преглъщане са причина за преглед, не за изчакване.

Кога календарът тръгва по-рано — и кой се насочва към генетична консултация

Всичко дотук важи при среден риск. Препоръката за мамография от 40 покрива и жените с роднина от първа степен с рак на гърдата, и тези с плътна гърда. Не важи обаче при BRCA1/2 или друг високорисков синдром, при лъчелечение на гръдния кош във висока доза на млади години, при предишен рак на гърдата или високорискова лезия от биопсия — там планът е индивидуален. При висок риск ACS препоръчва ЯМР плюс мамография всяка година, обичайно от 30. В групата влизат: доживотен риск около 20–25% или по-висок по инструменти, стъпващи на фамилната анамнеза; известна BRCA1/2 мутация или роднина от първа степен с такава, ако самата жена не е изследвана; лъчелечение на гръдния кош преди 30; синдром на Li-Fraumeni, Cowden или Bannayan-Riley-Ruvalcaba.

Генетичният тест пък не е „по-задълбочена профилактика“ за всеки. USPSTF препоръчва личният лекар да оцени фамилния риск с кратък валидиран въпросник — при лична или фамилна история на рак на гърдата, яйчниците, маточните тръби или перитонеума, или произход, свързан с BRCA мутации. Консултацията идва след положителна оценка, тестът — ако тя го покаже. При всички останали рутинен тест не се прави. И преглеждай фамилната история наново — нова диагноза в рода може да промени оценката.

Кога скринингът спира и защо горна граница изобщо съществува

За маточната шийка USPSTF е против скрининг след 65 при жени, които са били адекватно проверявани и не са с повишен риск. ACS казва какво значи „адекватно“: последните 2 HPV теста нормални (или 2 самовзети), или последните 3 цитонамазки нормални; при неяснота продължаваш, докато се съберат. NHS спира поканите на 65 — при нормални последни резултати ракът е малко вероятен — но жена над 65, която никога не е била на скрининг или не е била след 50, може сама да си го поиска от личния лекар. След тотална хистеректомия (премахнати матка и шийка) скрининг не е нужен, освен ако операцията е била заради рак или предраково състояние; при оставена шийка продължава.

При гърдата след 75 USPSTF не намира достатъчно доказателства, а голямо наблюдателно проучване с над милион жени показва, че при 75–84-годишните допълнително откритите ракове не променят смъртността — знак, че част от тях са свръхдиагностика. ACS тегли границата не по рожден ден, а по прогноза: докато жената е в добро здраве с поне 10 очаквани години напред. Защото с възрастта бавен тумор има все по-малък шанс да навреди приживе, а биопсиите и лечението пазят същите рискове.

Ваксината, ритъмът за години напред и какво да занесеш на лекаря

Ваксината не отменя скрининга — СЗО е категорична: предраковите промени рядко дават симптоми, затова проверката остава важна и при ваксинирани. У нас по националната програма 2025–2030 г. безплатна първа доза получават момичета от 10 до ненавършени 15 години и момчета от 10 до ненавършени 14, а от 2026 г. — и момичета до ненавършени 18, пропуснали предишните периоди. Според МЗ ваксинираните имат над 80% по-нисък риск от ракове, причинени от HPV, а ракът на маточната шийка е втората водеща причина за смърт от рак при жените до 45 у нас.

Календарът накратко: 20-те — цервикален скрининг (USPSTF от 21, ACS и NHS от 25); 30-те — продължава (за СЗО тук е стартът); 40-те — влиза мамографията (USPSTF от 40, ACS ежегодно от 45, НЗОК плаща от 45); 50-те и 60-те — двете вървят заедно; след 65 — цервикалният обикновено спира, мамографията се решава по прогноза.

Какво да занесеш на лекаря:
— дата и резултат на последната цитонамазка или HPV тест;
— дата на последната мамография и имало ли е предишна;
— фамилната история по двете линии, с възрастта на диагнозите;
— лъчелечение на гръдния кош в млада възраст;
— каква хистеректомия си имала — тотална или частична;
— кои платени „онкопакети“ вече си правила и какво е излязло.