Какво включва профилактичният преглед — какво реално се случва в кабинета

Седем действия, от които само едно ражда лабораторен резултат

Наредба № 8 от 2016 г. описва ежегодния общ преглед за всеки над 18 години като седем действия: анамнеза и подробен статус; изчисляване на индекс на телесна маса; оценка на психичен статус; ориентировъчна проверка на зрението, без диоптри; измерване на кръвното налягане; електрокардиограма; и тест-лента за урина направо в кабинета — протеин, глюкоза, кетонни тела, уробилиноген/билирубин и pH.

Единственото лабораторно изследване в този ред е кръвната захар на гладно — и то само ако въпросникът FINDRISK е дал 12 или повече точки. Шест от седемте действия не произвеждат бланка — вписват се в амбулаторния лист. Колко минути трае, наредбата не казва — оставя това на преценката на лекаря според обема на дейностите.

Наредба № 9 от 2019 г. добавя какво още дължи личният лекар: разговор за рисковите фактори и за вредата от тютюна, алкохола, обездвижването и лошото хранене; карта за рисковите фактори; оценка на риска от сърдечно-съдово заболяване и диабет; обучение за самонаблюдение. За сравнение британският NHS Health Check (покана на всеки 5 години между 40 и 74) трае 20–30 минути: ръст, тегло, талия, кръвно, холестерол, понякога захар и въпроси за роднините, цигарите, алкохола и движението.

При децата от 7 до 18 е същото — веднъж в календарната година: анамнеза и статус, ръст, тегло и гръдна обиколка, кръвно, физическо развитие, зрителна острота и цветоусещане, опорно-двигателна система и тест-лента за протеин в урината. Мерене и оглед, не кръв.

Разпитът в началото е тест — и той решава дали ще ти вземат кръв

FINDRISK се попълва за всички над 18 години — не само за „рисковите“ — по анамнезата и измерванията, при максимум 26 точки. Той мери риска от диабет през следващите 10 години:
— възраст: под 45 г. 0 т.; 45–54 2 т.; 55–64 3 т.; над 64 4 т.
— индекс на телесна маса: под 25 0 т.; 25–30 1 т.; над 30 2 т.
— талия на нивото на пъпа: мъже под 94 см 0 т., 94–102 3 т., над 102 4 т.; жени под 80 см 0 т., 80–88 3 т., над 88 4 т.
— поне 30 минути движение дневно: не 2 т.
— плодове и зеленчуци всеки ден: не 1 т.
— лекарства за кръвно сега или в миналото: да 2 т.
— висока кръвна захар някога, включително при друго заболяване или бременност: да 5 т.
— диабет при дядо, баба, леля, вуйчо или първи братовчед 3 т.; при родител, брат, сестра или собствено дете 5 т.

Под 7 точки рискът е нисък: 1 от 100 ще развие диабет. При 7–11 е леко повишен (1 от 25), при 12–14 умерен (1 от 6), при 15–20 висок (1 от 3), над 20 много висок (1 от 2). Прагът от 12 тежи двойно: от него нататък кръвната захар се полага всяка година и влизаш в рисковата група за диабет тип 2. А пет от деветте въпроса ги знаеш само ти — отговориш ли „на око“, сборът излиза грешен, а с него и решението за кръвта.

Кръвното налягане: числото, което най-често се мери твърде малко пъти

Едно измерване казва изненадващо малко — и британските указания NICE разписват в детайли как се мери кръвно: спокойна, умерено топла стая, седнал и мълчащ човек, подпряна ръка, маншет по мярка. Преди автоматичния апарат се опипва пулсът: при неравномерен ритъм — например предсърдно мъждене — апаратът може да греши и се мери мануално със слушалка.

При съмнение за хипертония се мери и на двете ръце; разлика над 15 mmHg значи ново измерване, а ако се задържи, оттам нататък важи ръката с по-високата стойност. Излезе ли 140/90 mmHg или повече, се мери втори път още на място — при съществена разлика и трети — и се записва по-ниската от последните две стойности.

Диагнозата не идва от кабинетното число. При стойности между 140/90 и 180/120 тя се потвърждава с 24-часово амбулаторно мониториране или с домашно мерене: по две измервания с минута между тях, сутрин и вечер, поне 4 дни, като първият ден се изхвърля. Хипертония има при кабинетно 140/90 и средно извънкабинетно 135/85 или повече. Всичко това пази от „ефекта на бялата престилка“ — разлика над 20/10 mmHg между кабинета и живота — и от обратната „маскирана хипертония“, нормална в кабинета и висока извън него. Ако хипертония не се потвърди, кръвното се мери отново поне на всеки 5 години — по-често при стойност близо до границата.

Ръст, тегло и талия — трите числа, които изглеждат като формалност

„Изчисляване на индекс на телесна маса“ е ежегодно задължение за всички над 18 — а за да се изчисли, ръстът и теглото трябва да са измерени, не казани по памет. Талията не е отделен ред в списъка, но влиза през FINDRISK: точките се смятат по обиколката на нивото на пъпа — значи и тя трябва да бъде измерена. Праговете в наредбата: 94 и 102 см при мъжете, 80 и 88 при жените.

NICE гледа същите числа през друга система. ИТМ не показва пряко централната мастна тъкан, затова при ИТМ под 35 се мери и съотношението талия към ръст: делиш талията на ръста в еднакви единици — 96,5 см при 170 см ръст дава 0,57. 0,4–0,49 е здравословно; 0,5–0,59 — повишена централна мастна тъкан; 0,6 и нагоре — висока, с рисковете диабет тип 2, хипертония и сърдечно-съдово заболяване. Правилото е просто: талията да е под половината от ръста. Мери се между долния ръб на ребрата и горния ръб на таза, малко над пъпа, след спокойно издишване.

Самият ИТМ се чете по познатата скала: 18,5–24,9 здравословно тегло; 25–29,9 наднормено; от 30 нагоре затлъстяване в три степени. С уговорки: и в „здравословната“ категория може да има централна мастна тъкан; при южноазиатски, китайски, друг азиатски, близкоизточен, чернокож африкански или афрокарибски произход праговете падат на 23 и 27,5; при едра мускулатура и след 65 години числото се тълкува предпазливо.

Въпросите за цигарите, алкохола и движението са намеса с измерен ефект

Въпросите за навиците изглеждат като любезен разговор, но са намеса с измерен ефект. Американската работна група USPSTF дава на съвета срещу цигарите най-високата си степен — A: всеки възрастен да бъде попитан дали пуши, посъветван да спре и подкрепен с поведенческа помощ и одобрени лекарства (при небременните). Числото: в преглед на 26 проучвания с над 22 000 участници 8,0 % отказват цигарите за поне 6 месеца след лекарски съвет срещу 4,8 % без съвет. Работи дори „минималният съвет“ — една сесия под 20 минути с най-много едно проследяване.

За алкохола препоръката е степен B: кратък скрининг при всички над 18 с въпросници от 1 до 3 въпроса (AUDIT-C или единичният SASQ) и кратка консултация при рисково пиене. В 37 проучвания с близо 16 000 участници намесата сваля по 1,59 питиета седмично, а делът на пиещите в препоръчителните граници расте с 14 пункта: на 7 консултирани един се прибира в границите.

В българския преглед движението и храненето дори не са пожелателни, а точкувани: 30-те минути дневна активност носят 0 или 2 точки по FINDRISK, ежедневните плодове и зеленчуци — 0 или 1. За пушачите наредбата отделя и рискова група: информиране, съвети за отказване, програми при желание. По Наредба № 9 всичко това е част от пакета на личния лекар, не добра воля.

„Оценка на психичен статус“ — редът, който обикновено се прескача

„Оценка на психичен статус“ стои в ежегодния списък на същия ред като кръвното и ЕКГ-то — и по мълчаливо съгласие е редът, който най-често се прескача. Доказателствата обаче са на негова страна: през 2023 г. USPSTF потвърди със степен B скрининга за депресия при всички възрастни — включително бременни, родилки и хора над 65 — независимо от рисковите фактори. Фамилната обремененост, минал епизод, преживяна травма или тежко телесно заболяване повишават вероятността, но не са условие.

Инструментите са въпросници: PHQ в различните му версии, CES-D, гериатричната GDS, Единбургската скала при бременни и родилки. Най-краткият, PHQ-2, има два въпроса и улавя 91 % от хората с голяма депресия — но специфичността му е 0,67, тоест около един на трима без депресия също излиза положителен. Затова не е тест, който да си направиш сам и да си вадиш заключения. По-дългият PHQ-9 при праг от 10 точки има чувствителност и специфичност по 0,85.

Положителният скрининг не е диагноза — USPSTF изрично изисква след него допълнителна оценка: потвърждаване, определяне на тежестта, търсене на съпътстващи проблеми. USPSTF назовава честно и пречките: несигурността на лекарите, липсата на система, която да поеме положителния резултат, времевият натиск и стигмата.

Какво могат ръцете на лекаря — и какво не могат

Палпацията — прегледът с ръце — е най-очакваната част, а доказателствата за нея са най-отрезвяващи. За щитовидната жлеза USPSTF направо препоръчва против скрининг за рак при хора без симптоми (степен D): вредите надвишават ползите. Във финландско проучване с 253 случайно подбрани възрастни палпацията на шията улавя едва 11,6 % от възлите; във второ, при 101 жени — 27,8 %. Важното ограничение: препоръката не важи при дрезгавост, болка, затруднено преглъщане, бучка или асиметрия на шията — тя не казва „не пипай шията“, а „не разчитай на палпацията като на скрининг“.

За гърдите наредбата предвижда ежегоден мануален преглед при жените над 30 и обучение за самоизследване в рисковата група. Cochrane е събрал две големи проучвания от Русия и Шанхай — общо 388 535 жени, самоизследване срещу никаква намеса: разлика в смъртността от рак на гърдата няма, а доброкачествените биопсии са почти двойно повече — 3406 срещу 1856. Изводът е двоен: самоизследването не се препоръчва като скрининг, но всяка жена трябва да е наясно с гърдите си и да отиде на лекар при промяна — възможно е точно това внимание да е допринесло за спада на смъртността в някои страни. За клиничния преглед от лекар единственото голямо проучване е прекратено и извод няма.

За кожата USPSTF заключава, че доказателствата са недостатъчни — нито „за“, нито „против“. Прочитът: „няма доказателства като скрининг“ не значи „безсмислено“, нито че лекарят греши — но палпацията не е гаранция и не отменя консултацията при промяна, която си забелязал.

Крайният продукт на прегледа не е резултат, а рискова група

Крайният продукт на прегледа не е бланка с резултати, а отговор в коя рискова група попадаш. Наредбата задължава личния лекар да формира групи от хора с рискови фактори, попълвайки карта за оценка на рисковите фактори. Групите са осем: сърдечно-съдови заболявания; диабет тип 2; рак на маточната шийка, млечната жлеза, ректосигмоидалната област и простатата; затлъстяване при ИТМ над 30; тютюнопушене.

Част от оценката е SCORE — сърдечно-съдовият риск за мъже от 40 до 65 и жени от 50 до 65 години без сърдечно-съдово заболяване, диабет или хронична бъбречна недостатъчност, по пет критерия: пол, тютюнопушене, възраст, общ холестерол и систолно налягане. Под 1 % е нисък, до 5 % умерен, до 10 % висок, над 10 % много висок.

Влизането в група не носи автоматично направление, а действия в самия преглед: информиране, обучение за самонаблюдение на теглото, кръвното и пулса, препоръки за хранене, движение и вредни навици, преценка дали трябват специалист или още изследвания. Наредба № 9 добавя и проследяване на динамиката — сравнение с миналата година, не еднократно число; при отклонения се насочва с направление.

NHS казва същото открито: резултатът не е списък със стойности, а риск от сърдечно-съдово събитие в следващите 10 години — и понеже той расте с възрастта, същите резултати догодина може да дадат по-висока оценка. Измерването е вход; оценката е изход.

Честната част: помагат ли изобщо общите профилактични прегледи

Cochrane — мрежата, която обобщава медицинските доказателства — публикува през 2019 г. преглед на общите профилактични прегледи: 17 рандомизирани проучвания, четвърт милион участници. „Общ преглед“ там значи скрининг за няколко заболявания в няколко органни системи при хора, неподбрани по риск. Резултатът е неудобен: общата смъртност при поканените и непоканените е една и съща, с високо ниво на достоверност; същото важи за смъртността от рак и за сърдечно-съдовата; нито инфарктите, нито инсултите намаляват значимо.

Обяснението на самите автори не е „профилактиката е безсмислена“. Личните лекари и без покана разпознават и лекуват високорисковите си пациенти, когато ги виждат по друг повод; а хората с наистина висок риск често не се явяват на поканата или не следват предписаното. Формулировката на Cochrane е внимателна: системните покани за общи прегледи „е малко вероятно да са от полза и може да доведат до ненужни изследвания и лечения“.

Има и ограничения: тествана е поканата, не отделните скрининги с добра доказателствена база; търсенето е спряло на 31 януари 2018 г., а проучванията са започнали десетилетия по-рано, при друга практика и други лекарства. Прочитът не е „не ходи“, а „не очаквай, че списъкът изследвания сам по себе си удължава живота“. Полезната част е точно тази, която не е изследване — разпитът, измерванията и оценката на риска.

Как да отидеш подготвен и какво да поискаш, ако прегледът приключи за пет минути

Най-силният ти инструмент преди прегледа е паметта. Пет от деветте въпроса на FINDRISK зависят изцяло от това какво ще кажеш: диабет в семейството и колко близък е роднината; мината висока захар — включително при бременност или друго заболяване; лекарства за кръвно; движението; плодовете и зеленчуците. Приблизителен вместо точен отговор може да значи 11 вместо 12 точки — тоест „без кръвна захар тази година“ вместо „с“. Припомни си ги отрано.

Носи и старите си резултати. Холестерол, триглицериди, кръвна захар, ЕКГ, мамография или PSA, направени по друг повод през последните 12 месеца, не се повтарят на профилактичния преглед — бланките са полезни в самия кабинет, не месец по-късно. Наредбата ти дава и права: да ти обяснят разбираемо какво ти се полага и колко често, да ти разкажат устно резултатите, да получиш екземпляр от документацията.

Ако прегледът е приключил за пет минути, въпросите са прости:
— измерено ли е кръвното повече от веднъж;
— измерена ли е талията;
— колко точки по FINDRISK се получиха;
— попадам ли в рискова група и какво следва от нея;
— ако съм мъж на 40–65 или жена на 50–65 без сърдечно-съдово заболяване, диабет или бъбречно заболяване — изчислен ли е рискът по SCORE.

Това не е разпит на лекаря. Наредбите изброяват дълъг списък дейности за един преглед, а системата плаща за отчетена дейност, не за половин час разговор. Въпросът е практически, не конфликтен.