Изследвания при качване на тегло — какво се следи оттук нататък и от кой праг

Кога числото на кантара става медицински въпрос

По СЗО наднормено тегло при възрастни има от индекс на телесна маса (ИТМ) 25 нагоре, а затлъстяване — от 30. Самата СЗО обаче нарича ИТМ сурогатен показател — мери килограми спрямо ръст, не мазнина. Затова второто число е обиколката на талията.

Границите тук са две. За европеидната раса рискът е повишен от 94 cm при мъжете и 80 cm при жените, а значително повишен — от 102, съответно 88 cm. При азиатски произход прагът за мъже е по-нисък — 90 cm. Оттук и объркването с „двата набора числа“: американската практика работи с по-високите 102/88 — едно и също тяло може да е над границата по единия документ и под нея по другия.

Талията върши работа най-вече в средния диапазон: предсказва риск дори при нормален ИТМ, но при ИТМ 35 и нагоре не добавя нищо — рискът там е висок при всяка обиколка. Ориентир е и съотношението талия към ръст: над 0,5 рискът расте. Мери се с неразтеглив метър, между долния ръб на десетото ребро и горния ръб на хълбочната кост, в края на спокойно издишване. Българските препоръки изрично включват ИТМ и талията в ежегодния профилактичен скрининг — към това ще се върнем при НЗОК.

Петте критерия на метаболитния синдром — рамката, която подрежда целия списък

Метаболитният синдром звучи тежко, но дефиницията му е проста сметка: три или повече от пет компонента. Определението тръгва от IDF през 2005 г. и е хармонизирано през 2009 г. съвместно от IDF, AHA, IASO, IAS и WHA — във вида, приет и у нас.

Петте, с границите за европеидната раса:
— обиколка на талията 94 cm и повече при мъже, 80 cm и повече при жени;
— триглицериди 1,7 mmol/L и повече, или лечение за дислипидемия;
— HDL под 1,0 mmol/L при мъже и под 1,3 mmol/L при жени, или лечение;
— кръвно над 130 систолно и/или над 85 диастолно, или антихипертензивни лекарства;
— кръвна захар на гладно над 5,6 mmol/L, или лекарства за понижаването ѝ.

Погледни списъка: цялата рамка се покрива с ролетка, апарат за кръвно и една кръвна проба на гладно. Пет критерия, три действия.

По-старото определение на IDF от 2006 г. поставя голямата талия като задължителен критерий плюс два от останалите четири; версията от 2009 г. маха задължителността. Затова човек може да „има синдром“ по единия документ и да няма по другия. А у нас голямо популационно проучване от 2012 г. открива метаболитен синдром при 35% от изследваните.

Липидите: защо праговете тук не са тези от лабораторната бланка

Два от петте критерия са липидни и се четат по граници, различни от референтните на бланката: триглицериди от 1,7 mmol/L нагоре и HDL под 1,0 mmol/L при мъж или под 1,3 mmol/L при жена. Напълно възможно е лабораторията да опише профила като „в норма“, а той да отмята два критерия наведнъж. Типичната картина при качено тегло не е висок общ холестерол, а точно тази двойка — повишени триглицериди с нисък HDL. IDF я описва като част от атерогенната дислипидемия, заедно с повишен ApoB и малки плътни LDL частици.

Има и число, което вече си платил — non-HDL холестеролът. Той не е отделно изследване, а изваждане: общ холестерол минус HDL. По NHLBI целта при здрав профил е non-HDL под 130 mg/dL (около 3,4 mmol/L), при HDL поне 1,0 mmol/L за мъже и 1,3 mmol/L за жени; пробата може да е и без гладуване.

Колко често: при нормален резултат — на 5 години между 20 и 65 г., на 1–2 години при мъже 45–65 и жени 55–65, ежегодно след 65. При наднормено тегло, диабет, високо кръвно, пушене или фамилна обремененост за сърдечно заболяване — по-често.

Кръвното налягане: най-честата последица и капанът с манжетата

По NHS наднорменото тегло увеличава вероятността за високо кръвно — а то обикновено не се усеща и разбираш само като го измериш. Съветът на NHS: на 40 и повече години, ако не си го мерил от над 5 години, направи го.

За високо кръвно обикновено се приема 140/90 и повече при измерване от медицинско лице, а вкъщи — 135/85 и повече. Едно измерване не е диагноза — потвърждава се с домашен апарат, с повторно мерене при лекаря или с 24-часов монитор. Една разлика: критерият за метаболитен синдром е по-нисък от диагностичния — над 130 и/или над 85. Тоест 134/86 още не е хипертония, но вече е един от петте критерия.

А сега капанът. Рандомизирано изпитване от 2023 г. със 195 души показва: при хора, чиято ръка изисква голяма манжета, стандартната изкарва систолното с 4,8 mmHg по-високо, а при нуждаещите се от много голяма — с цели 19,5 mmHg. Това е разликата между нормално кръвно и втора степен хипертония. Размерът зависи от обиколката на средата на мишницата: стандартна до 32 cm, голяма до 40, много голяма до 55. При по-едра ръка въпросът „каква манжета сложихте“ — и какъв маншон има домашният апарат — не е педантичност, а разликата между диагноза и грешка.

Захарта: какво точно се променя заради килограмите

При кръвната захар теглото не е един от многото рискови фактори — именно то задейства скрининга. Американската работна група USPSTF препоръчва със степен B изследване за предиабет и диабет тип 2 при възрастни от 35 до 70 години с ИТМ 25 и повече, дори без оплаквания. През 2021 г. началната възраст беше свалена от 40 на 35, а наднорменото тегло е посочено като най-силния рисков фактор.

По-рано си струва да започнеш при роднина първа степен с диабет, прекаран гестационен диабет или синдром на поликистозни яйчници, а при азиатски произход подходящият праг може да е още ИТМ 23. При нормален резултат разумният ритъм е веднъж на 3 години, а граничен резултат не е диагноза — потвърждава се с повторно изследване.

И един капан: гликираният хемоглобин (HbA1c) може да лъже. По CDC резултатът се изкривява при тежка анемия, бъбречна недостатъчност, чернодробно заболяване, сърповидноклетъчна анемия и таласемия, при някои лекарства, при кръвозагуба или кръвопреливане и в бременност. Мазният черен дроб е честа последица от натрупаното тегло — тоест точно тук числото на HbA1c заслужава втори поглед. При установен предиабет CDC препоръчва HbA1c на всеки 1–2 години, при диабет — поне два пъти годишно.

Черният дроб: скринингът, който не тръгва от чернодробните ензими

Интуицията казва: черният дроб се гледа, ако АЛАТ е висок. Данните казват друго. В американско проучване от 2024 г. върху близо 92 000 пациенти с повишен метаболитен риск от първичната помощ около 12 000 излизат с неопределен или висок риск от напреднала фиброза по скора FIB-4 — и 78,7% от тях са с трансаминази в нормата. Числото идва от предварително подбрана рискова група, не от всички с наднормено тегло — но изводът не се променя: нормален АЛАТ не изключва увреден черен дроб. До еластография в кохортата е стигнал под 1%.

Затова входът при качено тегло е метаболитният профил, не ензимите. Българските препоръки от 2017 г. още предвиждат оценка „при абнормни трансаминази“ — по-новите данни сочат друг вход. FIB-4 се смята от възраст, АСАТ, АЛАТ и тромбоцити — числа, които вече са на бланката — по AASLD най-добре валидираният скор за изключване на напреднала фиброза.

Разчитане: под 1,3 — нисък риск, проследяване при личния лекар; 1,3 и нагоре — вторична оценка; над 2,67 — напреднала фиброза е вероятна. Възрастта мести праговете: след 65 г. долната граница става 2,0, а до 35 г. се препоръчва направо еластография. Вторичната оценка е еластография (под 8 kPa — нисък риск, над 12 — висок) или тестът ELF (нисък под 7,7, висок над 9,8), удобен при по-голям корем, който пречи на еластографа.

Сънна апнея: кога изследването е оправдано и кога не

През 2022 г. USPSTF заключава, че при възрастни без симптоми доказателствата не стигат, за да се прецени дали масовият скрининг за обструктивна сънна апнея носи повече полза, отколкото вреда — препоръка от степен I. С други думи, въпросникът не се раздава на всеки, който е качил килограми.

Кога има смисъл: при необясними дневни оплаквания — прекомерна сънливост, умора, сън, който не отморява — и при професии с риск, като шофьори и пилоти. Обратната страна на препоръката върши най-много работа в практиката: при резистентна хипертония (кръвно, което не се овладява с лекарства), при рефрактерно предсърдно мъждене и след прекаран инсулт изследване на съня се прави независимо от симптомите. Ако кръвното ти не помръдва въпреки лечението, това е конкретният мост към лабораторията за сън.

За ориентир служи въпросникът STOP-BANG с осем въпроса: силно хъркане; честа дневна умора; наблюдавани от някого спирания на дишането насън; лечение за високо кръвно; ИТМ над 35; възраст 50 и повече; обиколка на шията над 40 cm; мъжки пол. Пет и повече отговора „да“ значат висок риск за умерена до тежка апнея, под три — нисък. Диагнозата обаче не идва от въпросник — златният стандарт остава нощната полисомнография.

Ритъмът: какво на колко време и какво се мести първо, ако отслабнеш

Събрано на едно място:
— захар: при нормален резултат — на 3 години; при установен предиабет — HbA1c на всеки 1–2 години;
— черен дроб: при FIB-4 под 1,3 — нова оценка на 1–2 години, ако има диабет, предиабет или поне два метаболитни рискови фактора, иначе на 2–3 години;
— липиди: на 5 години между 20 и 65 г.; на 1–2 години при мъже 45–65 и жени 55–65; ежегодно след 65; по-често при наднормено тегло;
— кръвно: поне веднъж на 5 години след 40.

Ако междувременно свалиш килограми, първи се раздвижва черният дроб: загуба на 3–5% от теглото намалява мазнината в него, а за възпалението и фиброзата може да трябват 7–10%. Две уговорки от NIDDK: движението помага дори без сваляне на тегло, а бързото отслабване и недохранването могат да влошат черния дроб — затова постепенно, по IDF с 5–10% за първата година.

Не мери HbA1c месец след промяната: тестът отразява средната захар за последните около 3 месеца — колкото живеят еритроцитите — и по-рано числото няма как да мръдне. Успехът не е само кантарът: българските препоръки броят теглото за задържано при наддаване под 3 kg за две години и запазена редукция на талията в рамките на 4,1 cm — целта е по-малко мастна маса при съхранена мускулна.

България: какво липсва в профилактичния преглед точно за този случай

Всеки здравноосигурен над 18 години има право на един профилактичен преглед годишно и личният лекар не може да го откаже. В него влизат изчисляване на ИТМ, измерване на кръвно, ЕКГ, преценка на психичния статус и зрението и урина с тест-лента. За качено тегло обаче зейват четири празнини.

Първо, талията не фигурира в прегледа — ИТМ се смята, обиколка не се мери, въпреки препоръките. Решението: измери я вкъщи и занеси числото. Второ, кръвната захар на гладно се назначава „при наличие на риск“, не автоматично — а сред рисковите групи на личния лекар буквално има „лица с риск към затлъстяване“. Трето, HbA1c не е в базовия пакет: стига се до него през въпросника FINDRISK — при над 20 точки изследването е задължително, а при определени стойности следва и задължителна консултация с ендокринолог. Четвърто, липидите по каса започват чак на 40 г. за мъжете и 50 г. за жените — качиш ли килограми на 33, липиден профил в пакета просто няма.

Добрата новина: между 20 и 65 години на всеки 5 години се полагат ПКК, АСАТ, АЛАТ, креатинин, урина и пикочна киселина — тоест съставките на FIB-4 вече са платени, липсва само някой да сметне числото. До еластография и полисомнография се стига само през специалист. Преди прегледа събери старите резултати, домашните измервания на кръвното, талията и колко килограма за колко време — така не плащаш повторно за вече направено.