Предиабет скрининг — захар и HbA1c (вкл. при фамилен диабет)

Трите указания не казват едно и също за кого е скринингът

Няма едно правило за това от коя възраст се търси предиабет – има три и те не се покриват.

USPSTF е най-тясната: небременни възрастни на 35 до 70 години с наднормено тегло (ИТМ 25 и повече) или затлъстяване (ИТМ 30 и повече) и без симптоми – с горна възрастова граница и с условие за теглото. Възрастта беше свалена от 40 на 35 г., защото оттам нататък диабетът зачестява.

ADA – през NIDDK, който цитира стандартите ѝ – е по-широка: рутинно изследване от 35 г. нагоре, без горна граница и без условие за теглото. А при наднормено тегло плюс още един рисков фактор изследването не чака 35-те.

NICE прави нещо трето, на две стъпки: първо оценка на риска – валидиран въпросник или компютърен инструмент върху електронния запис – и само при висок сбор венозна кръв. Оценката се предлага на всички от 40 г. нагоре, а между 25 и 39 г. – при южноазиатски, китайски, афро-карибски, черноафрикански и други високорискови произходи, а при южноазиатски или китайски произход с ИТМ над 23 – и кръвно изследване от 25 г. И изрично: възрастта не изважда никого от оценка или изследване, включително хората над 75.

Защо се търси изобщо: около 40% от хората с диабет тип 2 в света не знаят, че го имат, а при 25% в момента на диагнозата вече има усложнения – около 7 години закъснение.

И честната уговорка. Двете рандомизирани проучвания на самия скрининг, ADDITION-Cambridge (20 184 участници) и Ely (4936), не откриват намаление на общата смъртност за около 10 години. Ползата идва от онова, което следва след открит предиабет, не от самото изследване.

Диабет в семейството — колко точно вдига риска и кога сваля възрастта за изследване

Първа степен на родство означава родител, брат, сестра или собствено дете. Европейското проучване EPIC-InterAct (13 869 души с данни за фамилната анамнеза, 6168 от тях с нов диабет тип 2) намира при такъв роднина около 2,7 пъти по-висок риск. Един засегнат роднина умножава риска 2,56 пъти; двама – 3,99; трима – 5,73; двама родители с диабет – 5,14.

Значение има и възрастта на родителя при диагнозата: до 50-ата му година – 4,69 пъти, след 50 – 2,61. Ефектът идва основно по майчина линия, при майка с диагноза до 50 г. – 6,00. Тези числа не са шанс да се разболееш: проучването е наблюдателно, а анамнезата е самоотчетена.

По ADA фамилната история е един от факторите, които при наднормено тегло правят изследването уместно на всяка възраст; USPSTF го казва по-меко – обмисли скрининг по-рано.

А сега най-успокояващото в темата: генетично изследване тук не помага. В EPIC-InterAct скор от 35 варианта, свързани с диабет тип 2, обяснява едва 2% от риска, който носи фамилната история. Всички измерени фактори заедно – ИТМ, талия, тютюнопушене, хранене, движение, образование и генетичният скор – обясняват 13%, само талията 11%. Наследеността се проверява с обикновено кръвно изследване и с шивашки метър.

Изключение са редките моногенни форми, MODY: от 1 до 5 на всеки 100 души с диабет. Генетично изследване се обмисля при диабет в млада възраст, обикновено до 30 г., без наднормено тегло и със силна фамилна анамнеза. Тип 1 в семейството е друг разговор – там лекарят може да назначи автоантитела, а програмата TrialNet изследва роднини без симптоми; това не е скрининг с кръвна захар.

Другите рискови фактори, които местят решението — с числата

Наднорменото тегло и затлъстяването са най-силният рисков фактор за предиабет и диабет тип 2. Праговете за ИТМ не са едни и същи за всички: 25 kg/m2 и повече е наднормено тегло за повечето възрастни, при азиатски произход границата пада на 23.

Талията носи отделна информация – голяма талия тежи и при нормален ИТМ. Тук числата са два набора и двата са верни, за различна цел. Американският консенсус говори за повишен риск при мъже над 102 cm и при небременни жени над 88 cm. Българският въпросник FINDRISC започва да брои по-рано: под 94 cm за мъже и под 80 cm за жени – 0 точки; 94–102 и 80–88 cm – 3 точки; над 102 и над 88 cm – 4 точки. 94/80 е границата, от която рискът започва да расте, 102/88 – от която е категорично висок.

Българското ръководство изброява кого да търси избирателно: ИТМ над 25; първостепенен родственик със захарен диабет; жена, родила дете над 4 кг или с гестационен диабет; артериална хипертония над 140/90 mm Hg; HDL холестерол под 0,9 mmol/L и/или триглицериди над 2,2 mmol/L; предишна нарушена гликемия или нарушен глюкозен толеранс; поликистозни яйчници или acanthosis nigricans; антипсихотична терапия. NICE добавя към списъка прекаран инсулт и метаболитно чернодробно заболяване.

Отделно стои физическата неактивност – включително когато е заради работа с дълго седене.

Кой тест да поискаш — трите са приемливи, но не хващат едни и същи хора

За скрининг са приемливи три теста: глюкоза на гладно, HbA1c и 2-часова глюкоза при обременяване със 75 г глюкоза (ОГТТ).

Числото, което си струва да запомниш: анализ на 117 популационни проучвания от 2023 г. показва, че сред хората, при които скринингът открива диабет, само 29 до 39% имат едновременно повишени глюкоза на гладно и HbA1c. При останалите единият тест е извън нормата, а другият – в нея, и по-често изолирано повишеният е HbA1c.

Следствието е просто: „захарта на гладно ми е нормална“ не изключва нарушение. Вторият тест не е презастраховане, а различен въпрос към тялото.

HbA1c не иска гладуване и не се влияе от еднократните скокове заради стрес или болест – затова е удобният. Глюкозата на гладно е най-достъпната, но иска поне 8 часа без храна и напитки освен глътки вода. ОГТТ се прави сутрин на гладно с втора кръв на 2-рия час, по-скъп е и по-труден, но хваща и хора, невидими за другите два.

Праговете – колкото да е ясно какво търси скринингът. По ADA предиабет е HbA1c 5,7–6,4% или глюкоза на гладно 5,6–6,9 mmol/L, а на 2-рия час 7,8–11,0 mmol/L; диабет – HbA1c 6,5% и повече или глюкоза на гладно 7,0 mmol/L и повече. NICE ползва свои граници за „висок риск“: глюкоза на гладно 5,5–6,9 mmol/L или HbA1c 42–47 mmol/mol (6,0–6,4%) – двете системи не се смесват. Какво означава конкретното число, е разгледано в статията за висока кръвна захар на гладно.

Две неща важат винаги: диагнозата не се поставя от едно число – изследването се повтаря в друг ден, за предпочитане същото; и се прави в лаборатория, а не на глюкомер за самоконтрол.

Колко често се повтаря — интервалите са различни за различните резултати

Нормален резултат не приключва въпроса, а насрочва следващия – след три години, и при възрастни, и при деца. USPSTF е по-предпазлив: оптималният интервал след първи нормален резултат е несигурен, но кохортни и моделни проучвания сочат, че на 3 години изглежда разумно. При открит предиабет ритъмът става годишен.

NICE градуира по-подробно. Нисък или междинен рисков сбор от въпросника – преоценка поне на 5 години, за да съвпадне с ритъма на националните профилактични прегледи. Умерен риск – поне на 3 години. Потвърден висок риск, тоест глюкоза на гладно 5,5–6,9 mmol/L или HbA1c 42–47 mmol/mol – кръвно изследване поне веднъж годишно, по възможност същият тест, плюс проверка на теглото или ИТМ. Интервалът може и да се съкрати според комбинацията от фактори: ИТМ, съпътстващи заболявания, произход, възраст.

След гестационен диабет режимът е доживотен: изследване не по-късно от 12 седмици след раждането, а ако е нормално – на всеки 3 години. Възрастта не важи и при планирана бременност – изследва се всеки, който я планира; при вече настъпила бременност – на първата женска консултация или в първите 15 седмици.

Оценка на риска без убождане — въпросникът FINDRISC

Преди кръвта има стъпка, която отнема три минути. FINDRISC е финландски въпросник от 8 въпроса с максимум 26 точки и оценява риска от диабет тип 2 за следващите 10 години.

Въпросите са осем: възраст, индекс на телесна маса, обиколка на талията, дневно движение, ежедневно зеленчуци и плодове, лекарство за високо кръвно, минали повишени стойности на кръвната захар и диабет в семейството.

Сборът се чете така: под 7 точки – нисък риск, 1 на 100 ще развие диабет; 7–11 точки – леко повишен, 1 на 25; 12–14 – умерен, 1 на 6; 15–20 – висок, 1 на 3; над 20 – много висок, 1 на 2. Прагът у нас е 12: оттам рискът нараства значимо, а въпросникът е валидиран в представителна високорискова българска популация. От 12 нагоре следва кръвна захар и евентуално HbA1c.

Два от осемте въпроса носят по 5 точки: установявана ли е някога повишена кръвна захар и има ли диабет при родител, брат, сестра или собствено дете. Дядо, баба, леля, вуйчо или първи братовчед носят 3. Тоест диабет само при родител покрива почти половината път до 12. Талията дава до 4 точки, ИТМ – до 3.

NICE ползва същия принцип с друг инструмент – Diabetes Risk Score на Diabetes UK – и позволява оценката да се прави извън кабинета: в аптека, в оптика, при трудовата медицина.

Какво покрива НЗОК и защо захарта не е автоматична част от годишния преглед

Всеки здравноосигурен над 18 години има право на един профилактичен преглед за календарната година при личния лекар и той не може да бъде отказан. Базовият обем е анамнеза и подробен статус, изчисляване на индекс на телесна маса, оценка на психичния статус, артериално налягане, ЕКГ и урина с тест-ленти в кабинета.

Формулировката за захарта е ключова: „определяне на кръвна захар на гладно в лаборатория при наличие на риск“. Лабораторната кръвна захар не влиза автоматично – назначава се при оценен риск. Оценката става по FINDRISK, а прагът за направление е 12 точки и повече; при много висок риск, над 20 точки, се предвижда и гликиран хемоглобин. Целият пакет по възраст и пол е описан в статията за годишния профилактичен пакет; при децата кръвната захар се изследва еднократно, на 16-годишна възраст.

При прегледа личният лекар формира и рискови групи, една от които е точно „лица с рискови фактори за развитие на захарен диабет тип 2“. Механизмът съществува; въпросът е дали факторите ще бъдат назовани. Затова при диабет в семейството не чакай въпроса.

Какво да поискаш на направлението и какво да кажеш на лекаря

Трите варианта по достъпност:
— кръвна захар на гладно – единствената, която влиза в профилактичния пакет при оценен риск; поне 8 часа без храна и напитки освен вода;
— HbA1c – когато гладуването е проблем (смени, дълъг път) или когато искаш картина за 2–3 месеца назад; в общия случай се плаща;
— ОГТТ със 75 г глюкоза и кръв на 2-рия час – когато глюкозата на гладно е гранична или когато фамилната обремененост е силна, а захарта на гладно е нормална.

Какво да кажеш, без да чакаш въпрос:
— кой в семейството има диабет и какъв ти е – родител, брат, сестра, дете, или баба, дядо, леля;
— на каква възраст е диагностициран и дали е тип 1 или тип 2; под 50 г. при родител е друг разговор – разликата е 4,69 срещу 2,61;
— гестационен диабет в миналото или родено дете над 4 кг;
— артериалното налягане и дали пиеш лекарство за него;
— предишни гранични стойности на кръвната захар, дори „веднъж, при друго изследване“;
— лекарствата, които приемаш, включително антипсихотици.

Какво да измериш преди прегледа: тегло и ръст за ИТМ и обиколка на талията на нивото на пъпа. Това са 3 от 8-те точки на FINDRISC, а лекарят рядко ги мери сам.

И една граница, при която това вече не е скрининг: силна жажда, често и обилно уриниране и необяснимо отслабване заедно с произволно измерена кръвна захар 11,1 mmol/L и повече. Тогава се търси лекар веднага.