Профилактика на висок холестерол — кога се проверява и на кого

Вредата от холестерола е сбор от години, а не снимка от вчера

Представи си съдовата стена, по която всеки ден се отлага по малко. Има значение не само колко дебел е слоят днес, а и колко години е ставало това. Така мисли и Европейското дружество по атеросклероза в консенсусното си становище от 2017 г. (Ference и съавт.), което обобщава над 200 проучвания – над 2 милиона участници, над 20 милиона човекогодини проследяване и над 150 000 сърдечно-съдови събития.

Изводът: връзката между това колко LDL холестерол виждат съдовете и риска от атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване е дозозависима, а ефектът расте с продължителността на излагането. Обратното също важи. Когато свалиш LDL, рискът пада пропорционално на две неща наведнъж – колко си го свалил и колко години си стоял на по-ниската стойност.

За мащаб: в мета-анализ на 26 статинови изпитвания с почти 170 000 души статинът дава 22% по-малко големи сърдечно-съдови събития на всеки 1 mmol/L по-нисък LDL – при медиана от 5 години лечение. Това е ефектът на пет години, не на цял живот. Обзор в Journal of Clinical Lipidology от 2024 г. го казва от другата страна: хората с вродено по-нисък LDL печелят повече на единица понижение от тези, които го свалят с лекарство за по-кратко. Ориентировъчното число от същия обзор е 20–25% по-малко събития на всеки 1 mmol/L (около 39 mg/dL) по-нисък LDL.

Едно и също число тежи различно на 30 и на 60 години

Щом вредата е произведение от стойност и години, значи има значение и кога започваш. Най-чистият отговор идва от американското проучване CARDIA (Domanski и съавт., JACC 2020). То включва 4958 безсимптомни хора на 18–30 години през 1985–1986 г.; броенето на събитията започва чак от 40-годишна възраст, за медиана 16 години, и обхваща 275 сърдечно-съдови събития.

Изследователите смятат площта под кривата на LDL спрямо възрастта – колко високо и колко дълго. След корекция за пол, раса и обичайните рискови фактори тази площ е свързана с риска от събитие: отношение на риска 1,053 на всеки 100 mg/dL × години. По-важното обаче е друго. Една и съща площ, събрана в по-млада възраст, вдига риска повече, отколкото събрана по-късно. Ранните години тежат повече.

Указанията на Европейското кардиологично дружество от 2021 г. (ESC 2021) гледат възрастта именно така. При видимо здрави хора под 50 години се оценява доживотният риск; при 50–69 – десетгодишният; при 70 и повече – отделна десетгодишна оценка. Местят се и праговете. Под 50 години десетгодишен риск от 7,5% нагоре е „много висок“, 2,5 до под 7,5% – „висок“, под 2,5% – нисък до умерен. При 50–69 години същите категории започват по-високо: 10% и повече, 5 до под 10%, под 5%. Тоест 6% при 40-годишен и при 60-годишен не са едно и също. Затова ESC настоява с по-млад човек да се говори за доживотна полза – десетгодишният му процент почти винаги е нисък.

Кой се сеща да провери — и защо трите системи не тръгват едновременно

Дотук науката. Сега графикът – а той зависи от това къде живееш. В България Наредба № 8 от 3 ноември 2016 г. на Министерството на здравеопазването слага липидите в профилактичния пакет от 40-годишна възраст при мъжете и от 50 при жените, веднъж на 5 години.

В Англия принципът е друг. NHS Health Check е за хора на 40 до 74 години, предлага се веднъж на 5 години и включва холестерол. Извън него NHS не дава фиксирана възраст, а поводи: поискай изследване, ако не си правил и си над 40, ако имаш наднормено тегло или ако в семейството има висок холестерол или сърдечни проблеми.

Европейските указания (ESC 2021) разграничават два подхода. Опортюнистичен – проверяваш, когато си при лекаря по друг повод. Систематичен – по предварителна стратегия за цяла група. Оценката им не е еднаква. Систематичният скрининг подобрява рисковите фактори, но няма доказан ефект върху самите сърдечно-съдови изходи; при мъже над 40 и жени над 50 без известни рискови фактори той изглежда дори икономически неефективен, поне при краткосрочно проследяване, макар да увеличава разпознаването. Опортюнистичния скрининг за кръвно и липиди ESC препоръчва – с уговорката, че ползата за клиничния изход е несигурна.

А петте години? ESC казва буквално, че оценката на риска трябва да се повтаря – например на 5 години, – но емпирични данни за интервала няма. Петте години в наредбата и в NHS Health Check са разумно допускане, не доказано число.

Дупката между 16 и 40: единственият липиден ред преди 40 в българския пакет

Има ред в Наредба № 8, за който малко хора знаят. В приложение № 1, в редакцията след изменението, при код Z00.3 „Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата“, за възраст от 7 до 18 години, са предвидени триглицериди, HDL-холестерол и LDL-холестерол – на 16-годишна възраст. На същия ред кръвната захар също е на 16, а пълната кръвна картина и урината – на 7, 10, 13 и 16 години.

Сложи го до реда за възрастните и картината е следната: българската система изследва липидите веднъж около 16 години и после не предвижда нищо до 40 при мъжете и до 50 при жените. Това са между 24 и 34 години без липидно изследване по пакет.

А точно този интервал е периодът, в който според CARDIA натрупаната площ под кривата на LDL тежи най-много. Стойността на 25 и на 35 вдига риска повече от същата стойност на 55.

Изводът не е „изследвай се всяка година“, а по-скромен. Ако в амбулаторния картон има резултат от 16-годишна възраст, той е изходна точка – число, с което по-късните стойности могат да се сравнят. А ако си на 30 и никой не ти е предлагал липиден профил, това не е защото не ти трябва, а защото пакетът мълчи в тези години. Можеш да го поискаш сам.

Детският скрининг: мястото, където указанията открито се разминават

Тук единно мнение няма. В САЩ експертният панел на NHLBI от 2011 г., одобрен от Американската академия по педиатрия, препоръчва универсален липиден скрининг веднъж между 9 и 11 години и повторно между 17 и 21. В промеждутъците – 2–8 и 12–16 години – само избирателно, при фамилна анамнеза или рисково състояние.

Американската работна група по превенция USPSTF гледа на същата възраст другояче. През 2023 г., както и през 2016 и 2007, тя дава т.нар. „I statement“ – доказателствата са недостатъчни, за да се прецени балансът между полза и вреда при безсимптомни деца и юноши до 20 години.

Аргументът за универсалния скрининг е количествен: проучването CARDIAC в Западна Вирджиния – американски щат с много затлъстяване – изследва над 20 000 петокласници. При децата с LDL над 130 mg/dL избирателният скрининг по критериите NCEP би пропуснал 30% от случаите, а при LDL над 160 mg/dL – 37%.

Аргументите против също тежат. Липидите в детска възраст се колебаят и част от децата ще бъдат класифицирани погрешно; етикетът „отклонение“ при уязвимо дете носи своя вреда; затова и самите указания залагат високи прагове и осредняване на няколко измервания. А в анкета от 2013–2014 г. само 26% от американските педиатри я познават добре, а 68% никога или рядко изследват здрави 9–11-годишни. Две позиции с еднаква тежест – и нито една не значи, че пропускаш нещо за детето си.

Когато поводът е родословието, а не рождената дата

Има случаи, в които възрастта няма значение, защото поводът е семейството. Становището на Европейското дружество по атеросклероза за фамилната хиперхолестеролемия (Nordestgaard и съавт., 2013) описва т.нар. каскаден скрининг: когато при един човек има вероятна или сигурна фамилна хиперхолестеролемия, се измерва LDL и при роднините му.

Редът е конкретен. Първо биологичните роднини от първа степен – родители, братя и сестри, деца. След тях се обмислят и роднините от втора степен – баби и дядовци, внуци, чичовци, лели, племенници и полубратя или полусестри.

Какво изобщо задейства този разговор? Дефиницията от същото становище: „преждевременна коронарна болест“ означава коронарна болест преди 55-годишна възраст при мъж и преди 60 при жена – при роднини от първа степен. Ако баща ти е получил инфаркт на 50, това е повод за теб и за братята и сестрите ти, на каквато и възраст да сте.

Една уговорка за очакванията. При генетично каскадно тестване роднините носители имат средно двойно по-висок LDL от неносителите, но значителна част от тях са под клиничния диагностичен праг. Едно нормално на вид число не изключва носителство. Фонът: хетерозиготната форма се среща при 1 на 200 до 1 на 300 души в света (Ference и съавт., 2017).

Самата диагноза, критериите и лечението са тема на друга статия – тук въпросът е само кога се сещаме да проверим семейството.

Кога изследването вече не е скрининг, а проследяване

Скринингът е за хора, които изглеждат здрави. Появи ли се диагноза, графикът се сменя. NHS изброява изрично кой не подлежи на NHS Health Check, защото вече е извън първичната профилактика: сърдечно заболяване, хронично бъбречно заболяване, диабет, високо кръвно налягане, предсърдно мъждене, преходна исхемична атака, наследствен висок холестерол, сърдечна недостатъчност, периферна артериална болест, инсулт, прием на статин или предишна оценка с риск 20% и повече за следващите 10 години. Тези хора имат редовни прегледи, а не проверка на всеки 5 години.

Българският аналог е в същата Наредба № 8. Липидният ред в профилактичния пакет с оценка по SCORE важи за хора без сърдечно-съдово заболяване, диабет или хронично бъбречно заболяване. При установено такова заболяване вместо оценката се изследва направо LDL.

Интервалите при диспансеризация са в приложение № 13. При стенокардия (I20) – триглицериди, HDL-холестерол, LDL-холестерол и креатинин веднъж на 12 месеца, а на 6 месеца при пациенти на липидопонижаваща терапия. При прекаран инфаркт на миокарда (I25.2) същият набор е на 6 месеца; при последици от мозъчно-съдова болест (I69) – на 12 месеца.

Практически това значи едно: ако си прекарал инфаркт, имаш диабет или бъбречно заболяване, въпросът „кога да си направя профилактичните“ не е твоят. Ти си на друг график – по-често и с друг показател.

Честната част: какво може профилактиката и какво не може

Скринингът намира, но сам по себе си не лекува. Според ESC 2021 систематичният скрининг подобрява рисковите фактори, без да показва ефект върху сърдечно-съдовите изходи. Едно изследване не сваля нищо; то само казва, че има какво да се свали.

Ефектът, който се брои в инфаркти и инсулти, идва от понижаването: около 20–25% по-малко сърдечно-съдови събития на всеки 1 mmol/L по-нисък LDL, според обзора в Journal of Clinical Lipidology. Начинът на живот се измерва в части от този 1 mmol/L, не в кратни – какво точно могат храненето и движението е тема на отделната статия за понижаване на холестерола по естествен път.

Новото тук е времето. Според Ference и съавт. намалението на риска е пропорционално и на абсолютното понижение на LDL, и на кумулативната продължителност, през която стоиш на по-ниската стойност. Две години на по-нисък LDL са по-малко от двайсет. Затова ранното започване не е реторика – то е реално различен брой събития.

Обратната страна на същата монета е по-малко приятна. Рискът, натрупан през изминалите години, не се връща назад – можеш само да не добавяш нови години към него. Затова профилактиката е въпрос на кога, а лечението – на колко.

Къде сме ние: числата за България, които обясняват защо това не е абстракция

Всичко дотук може да звучи като теория от чужди списания. Не е. По данни на Евростат за 2022 г. болестите на органите на кръвообращението причиняват над половината от всички смъртни случаи в България. Заедно с Румъния, Литва и Латвия сме единствените в ЕС с такъв дял.

Стандартизираният коефициент на смъртност от тези болести в България през 2022 г. е 6,3 пъти по-висок от този във Франция. За сравнение средният стандартизиран коефициент за ЕС през същата година е 336,4 смъртни случая на 100 000 души. При мозъчно-съдовите болести разликата е още по-голяма: българският коефициент е 7,7 пъти по-висок от френския – най-високият в ЕС. България има и най-голямата абсолютна разлика между половете по този показател: 449 смъртни случая на 100 000 души между мъжете и жените.

Две уговорки, за да не ги четеш погрешно. Първо, това са стандартизирани коефициенти, не брой смъртни случаи. Второ, те са за всички болести на органите на кръвообращението, а холестеролът е един от няколко причинни фактора. Никой не приписва целия дял на него.

И с тези уговорки посланието остава. В страна, в която сърдечно-съдовите болести вземат всеки втори живот, въпросът кога се проверява холестеролът не е абстракция. Той е един от малкото лостове, до които всеки има достъп – затова си струва да знаеш кога пакетът мълчи.

Какво да занесеш на лекаря и какво да поискаш да се запише

Ето какво помага при следващия преглед.

— Всички предишни липидни резултати с дати, не само последния. Смисълът на редицата е точно в това, че рискът зависи от години, а не от една стойност – както показва CARDIA.
— Резултатът от профилактичния преглед на 16 години по Наредба № 8, ако е запазен – най-ранната изходна точка, с която разполагаш.
— Фамилна анамнеза с конкретни възрасти: инфаркт, инсулт или сърдечна интервенция при родител, брат, сестра или дете. Границата за „преждевременна“ е преди 55 години при мъж и преди 60 при жена.
— Дали вече си на профилактичен или на диспансерен график. При установено сърдечно-съдово заболяване, диабет или бъбречно заболяване интервалите по Наредба № 8 са 6 или 12 месеца, а не 5 години.
— Всичко, което приемаш, включително добавки – част от лекарствата местят липидите. Кои точно е тема на статията за висок общ холестерол.

И три въпроса, които си струва да зададеш: кога е разумно да направя следващото изследване именно аз; трябва ли да се проверят роднините ми от първа степен; и оценява ли се при мен доживотният риск, а не само десетгодишният, ако съм под 50 години. Последният идва направо от ESC 2021 – и се задава най-рядко.