Липиден профил: какво включва и как да го разчета

Четири реда на бланката, но само три от тях са измерени

Общ холестерол, LDL, HDL, триглицериди — четири реда, наредени един под друг и на пръв поглед еднакви. Апаратът обаче е видял само три от тях.

Британските указания NICE определят „пълен липиден профил“ буквално така: взема се кръв, измерват се общият холестерол, HDL и триглицеридите, а non-HDL и LDL се изчисляват след това. Същата дефиниция добавя изрично, че проба на гладно не е задължителна. Американският CDC и европейските указания описват стандартния панел със същите четири реда — разликата е откъде идва всеки от тях.

Общият холестерол и HDL се мерят направо в серума. LDL в повечето лаборатории е резултат от аритметика върху другите три числа. Европейските указания на ESC и EAS от 2019 г. слагат това на първо място сред ограниченията на формулата: методологичните грешки се натрупват, защото са нужни три отделни анализа — на общ холестерол, триглицериди и HDL.

Следствието си струва да се запомни още в началото. Ако някъде в бланката числата не се връзват, най-често не се връзва изчисленият ред. LDL наследява всичко, което се е случило с трите числа над него — включително когато изглежда най-важното число на листа.

Какво плаща НЗОК — и защо на профилактичната бланка обикновено няма LDL

Кои редове ще ги има на твоята бланка, зависи от възрастта и от това дали вече имаш поставена диагноза. Така е устроен профилактичният пакет и е добре да го знаеш предварително, за да не търсиш ред, който няма как да е там.

Всеки здравноосигурен над 18 години има право на един профилактичен преглед при личния лекар за календарната година. Липидите влизат в пакета по-късно: при мъжете от 40-годишна възраст, при жените от 50 — триглицериди, общ холестерол и HDL с оценка на сърдечно-съдовия риск, веднъж на пет години, за хора без сърдечно-съдово заболяване, диабет или хронично бъбречно заболяване. LDL се покрива по друга линия — за хората, които вече имат някое от тези три заболявания и при които не се прави оценка на риска, също веднъж на пет години. Над 65 години графикът е същият, с ежегодна кръвна картина. В детска възраст липидите се изследват еднократно, на 16 години.

Оттук идва конкретното следствие за разчитането: здрав възрастен обикновено получава бланка с общ холестерол, HDL и триглицериди, без ред за LDL. Числото, което може да се извлече от такава бланка, е non-HDL.

На гладно или не — и кога това наистина има значение

Въпросът „ял ли съм“ тежи по-малко, отколкото се смята. Съвместният консенсус на Европейското дружество по атеросклероза и Европейската федерация по клинична химия и лабораторна медицина от 2016 г. препоръчва рутинно да се работи с проби не на гладно.

Числата зад препоръката са дребни. Един до шест часа след обичайно хранене триглицеридите се качват средно с 0,3 mmol/L (26 mg/dL), общият холестерол пада с 0,2 mmol/L (8 mg/dL), изчисленият LDL — също с 0,2 mmol/L. Консенсусът ги нарича клинично незначими. NICE също не изисква гладуване за пълен липиден профил, а CDC е по-предпазлив към пациента: може да се наложи да не ядеш и пиеш 8 до 12 часа преди изследването, затова питай лекаря си как да се подготвиш.

Изключенията опират до триглицеридите и там трите източника дават различни числа, защото отговарят на различни въпроси. EAS/EFLM казва: над 5 mmol/L (440 mg/dL) в проба не на гладно — обмисли повторение на гладно. ESC/EAS гледа друго: над 4,5 mmol/L (400 mg/dL) формулата на Friedewald вече не може да се използва. NICE описва трето — лабораториите спират да отчитат LDL над 4,5 или над 9 mmol/L според формулата, която ползват, а повторение на гладно иска само при триглицериди между 10 и 20 mmol/L, след поне 5 дни и в рамките на две седмици. Кога да се повтори, кога формулата отказва и кога лабораторията мълчи са три отделни неща.

Как всъщност се получава LDL — и защо две лаборатории дават различно число

Формулата, по която се получава LDL на повечето бланки, е на Friedewald: общ холестерол минус HDL минус триглицеридите, делени на 2,2 в mmol/L (в mg/dL делителят е 5).

Делителят е фиксиран и точно в него е слабото място. Той приема, че съотношението между триглицеридите и холестерола във VLDL е постоянно — вярно в среден диапазон и все по-невярно извън него. ESC/EAS 2019 отбелязва, че при триглицериди от 2 mmol/L (177 mg/dL) нагоре изчисленият LDL подценява реалния, а при много ниски стойности на LDL сметката също подвежда, особено ако триглицеридите са високи. Над 4,5 mmol/L формулата изобщо не се използва. Затова празният ред при LDL понякога не е пропуск на лабораторията, а отказ на сметката — NICE го описва точно така.

Има и по-нови изчисления. Martin-Hopkins работи с променливо съотношение вместо фиксирано, има и формула на Sampson. Валидационно проучване от 2022 г. върху турска популация и три различни директни метода намира най-добро съвпадение при разширения подход Martin-Hopkins, но самите автори пишат, че валидността трябва да се провери и в други популации. ESC/EAS е по-резервирано: предложени са много модификации, а остава да се докаже дали са по-добри за оценка на сърдечно-съдовия риск. Директното измерване също не е безгрешно — има си собствено системно отклонение.

Практичното: две лаборатории могат да дадат различен LDL от една и съща кръв само защото смятат по различна формула.

non-HDL: числото, което можеш да пресметнеш сам, и на което формулата не влияе

Едно число от бланката можеш да получиш сам, с изваждане: общ холестерол минус HDL. Това е non-HDL холестеролът — всичко, което не е в HDL частиците, тоест атерогенният холестерол, събран наведнъж.

Силата му е в това, което не му трябва. Не минава през формула с триглицериди, не се чупи при високи триглицериди, не изисква гладуване. Става използваем точно там, където изчисленият LDL не е — а на профилактичната бланка без ред за LDL той е единственото събирателно число, което имаш.

Указанията го приемат сериозно. ESC/EAS 2019 го задава като вторична цел: под 2,2, 2,6 и 3,4 mmol/L (85, 100 и 130 mg/dL) съответно при много висок, висок и умерен риск. Рисковите таблици SCORE2 са направени направо по non-HDL, а не по общ холестерол и HDL поотделно. NICE го ползва като работеща цел, когато LDL не е поискан или изчислен — при вторична профилактика целта е non-HDL 2,6 mmol/L или по-малко, което съответства на LDL 2,0 mmol/L. Консенсусът EAS/EFLM пък препоръчва лабораториите да маркират като отклонение non-HDL от 3,9 mmol/L (150 mg/dL) нагоре — заедно с общ холестерол от 5 mmol/L, LDL от 3 mmol/L, триглицериди не на гладно от 2 mmol/L и HDL 1 mmol/L или по-малко.

Сметката отнема секунда: общ холестерол 5,8 и HDL 1,4 правят non-HDL 4,4 mmol/L.

Съотношенията: едното е вградено в рисковите калкулатори, другото не е

На някои бланки има и съотношения. Двете, които се срещат най-често, стоят на съвсем различни основи.

Общ холестерол / HDL има точно определено място: то е входно поле в калкулатора QRISK3, който NICE препоръчва за оценка на десетгодишния сърдечно-съдов риск при хора между 25 и 84 години без сърдечно-съдово заболяване. Затова и препоръката в NICE звучи така: измери и общия холестерол, и HDL, за да се получи най-добрата оценка на риска. Рискът се смята от тези две числа, не от LDL.

Триглицериди / HDL е друг случай. То не влиза в европейските или британските указания за дислипидемии — нито като цел, нито като праг. Някои клиницисти го гледат като ориентир, но зад него няма консенсусна стойност, към която да се стремиш. Има и данни, че се държи различно в различни популации: при афроамериканци нито триглицеридите, нито съотношението TG/HDL са надеждни маркери за инсулинова резистентност — в проучване от 2005 г. липидните критерии са разпознали инсулиновата резистентност едва в 17% от случаите. Извадката там е малка и специфична, така че това не е общо отрицание, а предупреждение, че съотношението зависи от популацията.

Ако видиш такова число на бланката си, чети го като изследователски индикатор, не като норма.

Колко трябва да се промени едно число, за да значи нещо

Най-честият въпрос след второ изследване е дали се е влошило. Отговорът почти винаги опира до това колко голяма е промяната.

Един и същ човек дава различни числа по три причини: подготовката и вземането на пробата, неточността на апарата и собственото биологично колебание около личната хомеостатична точка. Лабораторната медицина е измерила това колебание и го е превърнала в праг — референтна стойност на промяната. За общия холестерол прагът излиза 17,5%, при аналитична вариация 2% и вътрешноиндивидуална биологична вариация 6%. За LDL е 24,4%.

Преведено на бланка: ако миналата година общият холестерол е бил 5,0 mmol/L, а сега е 5,5 — това е 10% разлика, тоест под прага. Числото се е мръднало, но най-вероятно не се е мръднало изобщо. Тези стойности зависят от метода и от популацията, така че прагът е ориентир, а не константа.

Оттам идва и ритъмът на изследването. CDC приема, че повечето здрави възрастни проверяват холестерола на всеки 4 до 6 години, а по-често при сърдечно заболяване, диабет или фамилна анамнеза. NICE определя друг момент: пълен липиден профил се повтаря 2 до 3 месеца след започване или промяна на липидопонижаващо лечение — тогава промяна наистина се очаква.

Кога резултатът изобщо не бива да се тълкува

Понякога най-точното разчитане е да не се разчита. Има положения, в които числата са верни като измерване, но не отговарят на въпроса, който задаваш.

Бременността е най-ясният пример. В третия триместър общият холестерол е с около 50% по-висок отпреди бременността, LDL с 30–40%, HDL с около 25%, а триглицеридите се увеличават два до три пъти. Това е нормален ход, не отклонение. След раждането стойностите се връщат — затова липиден профил от бременността не се сравнява с профил отпреди нея.

Втората група са вторичните причини. NICE изрежда какво да се изключи, преди резултатът да се приеме за първично нарушение на липидите: прекомерен прием на алкохол, неконтролиран диабет, понижена функция на щитовидната жлеза, чернодробно заболяване и нефротичен синдром. При симптоми на щитовидна дисфункция указанията директно казват да се измери TSH.

За острото събитие се повтаря нещо, което данните не потвърждават. В подпроучването SPACE ROCKET общият холестерол пада от 205 на 178 mg/dL, а LDL от 134 на 117 mg/dL между първия и втория–четвъртия ден след остър коронарен синдром; HDL и триглицеридите не се менят значимо. Обзор на 26 публикации с над 2000 участници дава спад на общия холестерол около 10% в първите две седмици. Коментарът на Американския колеж по кардиология е, че съвременните проучвания показват промени под 10% и оборват мита, че липиди, взети след първите 24 часа, не са валидни — с уговорката, че това може да не важи при много големи инфаркти и кардиогенен шок.

Двете изследвания извън панела, които си струват веднъж в живота

Две изследвания стоят извън панела и си струват веднъж, дори да не се повторят никога повече.

Lp(a) е предимно генетично определен и се променя малко през живота — затова едно измерване стига. ESC/EAS 2019 препоръчва то да се направи поне веднъж на всеки възрастен, за да се разпознаят хората с наследствено много високо ниво: Lp(a) от 180 mg/dL (430 nmol/L) нагоре носи доживотен риск от атеросклеротично заболяване, приблизително равен на риска при хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия. Консенсусът EAS/EFLM препоръчва лабораториите да маркират стойност от 50 mg/dL нагоре, а над 150 mg/dL — като основание за отделно насочване. Мерните единици mg/dL и nmol/L не се преобразуват едни в други, така че сравнявай само еднакви единици.

ApoB брои атерогенните частици, вместо да мери холестерола в тях. При около 20% от хората измереният LDL и ApoB се разминават — при тях LDL подценява броя на частиците и оттам подценява риска. Разминаването е особено значимо при диабет и метаболитен синдром. ESC/EAS задава ApoB като вторична цел: под 65, 80 и 100 mg/dL съответно при много висок, висок и умерен риск.

Нито Lp(a), нито ApoB влизат в профилактичния пакет на НЗОК — плащат се от джоба, затова има смисъл да се обсъдят с лекар, преди да се поръчат.

Какво да занесеш на лекаря и какво да го попиташ

Едно число от бланката не определя целта. Целта идва от рисковата категория, а тя се смята от възраст, пол, кръвно налягане, тютюнопушене, диабет и липидите заедно.

Едно уточнение за контекста, което важи за всички у нас: в указанията на Европейското кардиологично дружество от 2021 г. България е сред страните с много висок риск за целите на SCORE2. ESC/EAS отбелязва отделно, че при страни със смъртност от сърдечно-съдови заболявания над 350 на 100 000 дори диаграмата за високорискови държави може да подцени риска — България е сред изброените. Това не променя разчитането на едно число, но променя тежестта на разговора.

Какво да занесеш:
— предишни липидни резултати за сравнение, не само последния;
— дали пробата е взета на гладно;
— лекарствата и добавките, които приемаш;
— имало ли е остро заболяване, операция или бременност през последните месеци.

Какво да попиташ:
— LDL изчислен ли е, или измерен директно;
— сметнат ли е non-HDL;
— в коя рискова категория попадам и каква е моята цел;
— кога е следващото измерване;
— струва ли си еднократно Lp(a).

Конкретните мерки за понижаване са отделна тема — за тях виж статията „Как да понижа холестерола по естествен път“.