Бъбречни показатели (креатинин, урея, eGFR) — как да ги разчета заедно

Едно от трите числа не е измерено — как точно се смята твоят eGFR

Креатининът и уреята са измерени в кръвта ти. eGFR не е. Той се смята от креатинина, възрастта и пола — друго не влиза. Британските указания искат лабораторията да съобщава оценката заедно с креатинина, затова този ред не е второ убождане и не е отделно изследване, а аритметика върху първото число.

Формулата се казва CKD-EPI 2021. В нея няма тегло, няма ръст и вече няма раса — и KDIGO, и Националната бъбречна фондация препоръчват расовата променлива да отпадне, а лабораториите още на старата MDRD да минат на новата. У нас медицинският стандарт за клинична лаборатория също изисква CKD-EPI, а наредбата дава и вариант направо за µmol/L. Оттам излиза и преизчислението: креатинин в mg/dL по 88,4 дава µmol/L, тоест американските 1,2 mg/dL са около 106 на нашата бланка.

Оттук и най-честият въпрос — защо един и същ креатинин дава различен eGFR при двама души. Защото възрастта и полът са в сметката. Числото не описва бъбрека сам по себе си, а бъбрека през допускането колко креатинин произвежда среден човек на тази възраст и от този пол.

Ако на бланката пише „над 90“, това не е грешка — над тази стойност оценките стават твърде неточни, за да се дава цяло число.

Твоят eGFR сам по себе си не е стадий — решетката eGFR × албуминурия

Стадият не е едно число. KDIGO стадира хроничното бъбречно заболяване по две оси наведнъж — филтрация и албумин в урината — и показва резултата като цветна решетка на риска. Твоят резултат не е точка на едната ос, а клетка.

Първата ос: G1 е 90 и нагоре, G2 е 60–89, G3a е 45–59, G3b е 30–44, G4 е 15–29, а G5 е под 15. Втората ос е съотношението албумин/креатинин в урината: A1 е под 3 mg/mmol, A2 е от 3 до 30, A3 е над 30.

Тук е и най-опасната грешка в цялата тема — единиците. Британските указания говорят в mg/mmol, а KDIGO и повечето наши бланки — в mg/g. 30 mg/g е същото като 3 mg/mmol, а 300 mg/g е същото като 30 mg/mmol. Числото 30 значи горна граница на нормата в едната система и праг към тежката албуминурия в другата. Първо мерната единица, после числото.

Защо клетката е важна: двата риска не се събират, а се умножават. Човек с eGFR 95 и тежко повишен албумин е във висок риск, а човек с eGFR 55 и нормален албумин — само в умерен. Възрастта сама по себе си не решава в коя клетка си.

Три месеца: защо едно ниско eGFR още не е диагноза

Думата „хронично“ има срок — минимум три месеца. Едно отклонение не го доказва. KDIGO предупреждава направо да не се приема хроничност по едно-единствено измерване на eGFR и ACR, защото находката може да е от остро бъбречно увреждане, което идва и си отива.

Протоколът е кратък. Нов eGFR под 60 при човек, който не е изследван преди, се повтаря в рамките на две седмици — това е срокът, който липсва от повечето текстове в интернет. За да се прецени дали изобщо има движение надолу, трябват поне три оценки за период не по-кратък от 90 дни. Единственото, което един нисък резултат задължава, е второ измерване.

Колко голяма промяна значи нещо. При вече установено бъбречно заболяване разлика в eGFR над 20% надхвърля очакваното колебание и заслужава оценка; ако наскоро е започнало хемодинамично активно лечение, прагът е спад над 30%. За албумина мярката е друга — там значимата промяна е удвояване. Иначе се проследява поне веднъж годишно, а при по-висок риск по-често — при G5 четири и повече пъти.

Има и една подробност, която често се пропуска: след прекарано остро бъбречно увреждане проследяването продължава поне три години, дори eGFR да се е върнал там, където беше.

Кога креатининът описва мускулите ти, а не бъбреците

Креатининът идва от мускулите: всеки ден около 2% от складирания в тях креатин се превръща в креатинин. Производството му отразява чистата телесна маса и намалява с възрастта заедно с мускулите. Оттам и посоката на грешката: по-малко мускули означава преоценяване на филтрацията, повече мускули — подценяване. При слаб възрастен човек eGFR изглежда по-добър, отколкото е; при мускулест мъж — по-лош.

Указанията изброяват кога оценката по креатинин е по-малко надеждна: бременност, остро бъбречно увреждане, недохранване, ампутация, по-голяма мускулна маса или протеинови добавки. Оттам и съветът, който почти никой не казва на пациента — никакво месо 12 часа преди кръвното. Готвенето превръща креатина в месото в креатинин, който после се усвоява; затова и вечер стойността е леко по-висока, отколкото сутрин.

Креатинът на прах също вдига числото. Мета-анализ от 2025 г. намира скромно и преходно повишение, което идва от обмяната му, а не от увреден бъбрек — филтрацията остава непроменена. Не го спирай сам, но го кажи на лекаря. Същото важи за салицилатите, циметидина, триметоприма и широкоспектърните антибиотици: пречат на извеждането на креатинина, без да пипат филтрацията.

И обратният капан — при слаб възрастен човек креатининът може да е в норма при вече намалена филтрация. Комбинацията „креатинин в норма и eGFR под 60“ не е грешка на лабораторията.

Уреята разказва друга история — и съотношението урея/креатинин е ключът

Уреята не е бъбречен показател в тесния смисъл — тя е краят на белтъчната обмяна. Над 99% от нея се произвежда в черния дроб, а основният ѝ източник е белтъкът в храната.

Затова уреята мърда и сама. Качват я високобелтъчна храна, температура и инфекция, глюкокортикоиди, някои тетрациклини и — важното — кървене в горния храносмилателен тракт: 500 ml кръв са около 100 g белтък, тоест обилно хранене отвътре. Свалят я нискобелтъчен режим, гладуване и увредена чернодробна тъкан. Обезводняването мести именно нея, защото уреята се реабсорбира обратно в тубулите и при бавен поток на урината реабсорбцията стига 60%. Креатининът не се реабсорбира и потокът не му влияе.

Оттук идва и смисълът на съотношението урея/креатинин. При напреднала бъбречна недостатъчност се очаква пропорция около 10 към 1; когато уреята е двойно по-висока от очакваното, лекарят започва да търси причина извън бъбрека. Класическият пример е сърдечна недостатъчност с непокътнати бъбреци — висока урея при нормален креатинин.

Внимание за сметките вкъщи: правилото е формулирано в mg/dL и за двете числа, а българската бланка дава урея в mmol/L (обичайно 2,5–7,5) и креатинин в µmol/L. Разделени наум, те не дават същото число. Висока урея при нормален креатинин почти никога не е бъбречна болест — пита за храна, хидратация, температура, кървене и лекарства.

Цистатин C: потвърждаващият тест, когато креатининът не е за вярване

Цистатин C е друг маркер на филтрацията и не зависи от мускулната маса. KDIGO 2024 го поставя доста напред: при възрастни с риск се препоръчва оценка по креатинин, но ако цистатин C е наличен, категорията се определя от комбинацията на двата. Тоест комбинираната оценка вече не е резервният вариант, а предпочитаният.

Кога си струва конкретно — когато креатининът е известен с това, че подвежда, и когато точната стойност ще промени решение за лечение. KDIGO изброява поименно: културизъм и екстремен спорт, ампутация над коляното, травма на гръбначния мозък с парализа, тежко затлъстяване, недохранване, онкологично заболяване, сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза, кето режим, вегетарианство, креатин и стероиди.

Идеален маркер няма — тютюнопушенето влияе на самия цистатин C. А когато двете оценки се разминават силно, самото разминаване е находка.

Указанията се разминават и това си струва да се каже. Британските NG203 изобщо не споменават цистатин C — препоръчват CKD-EPI по креатинин и толкова. Разликата е по-скоро ресурсна, отколкото научна, и обяснява защо българският лекар може да не назначи този тест дори при много мускулест или много слаб човек. Когато филтрацията трябва да се знае точно, например при преценка за донор на бъбрек, тя се измерва с външен маркер.

Изследването, което най-често липсва от бланката: албумин/креатинин в урината

Ако имаш три бъбречни реда и нито един не е от урина, изследването е недовършено. KDIGO иска двете заедно — албумин в урината и оценка на филтрацията. Конкретно за кого: всеки с диабет тип 1 или 2, всеки с eGFR под 60 и всеки със сериозно съмнение за бъбречно заболяване.

Защо точно ACR, а не тест-лентата. Съотношението албумин/креатинин улавя много по-малки количества белтък, а тест-лентата не се препоръчва за откриване на протеинурия. Тук е и българската дупка: профилактичният пакет от 20 до 65 години включва креатинин и урина с химично изследване и седимент, тоест точно тест-лентата, а не ACR.

Как се взима правилно — първа сутрешна порция от средната струя, когато си добре и не по време на менструация. Инфекция на пикочните пътища, температура и тежка тренировка също вдигат резултата временно. Повишена стойност се проверява на втора сутрешна проба; при много високите стойности повторение не е нужно.

От 2025 г. „албумин-креатининово отношение в урината“ и „изчислена гломерулна филтрация“ са отделни позиции с отделни кодове, а при диспансеризация за хипертония към креатинина вече се иска и eGFR; при диабет — и ACR. Албуминът носи информация, която eGFR не носи — затова липсата му тежи повече от едно гранично число.

Кога това вече не е за личния лекар — и какво да занесеш на прегледа

Повечето леко отклонени резултати се повтарят и се изчакват. Има обаче находки, при които указанията искат нефролог:

— ACR 70 mg/mmol или повече (около 620 mg/g)
— ACR над 30 mg/mmol заедно с кръв в урината
— трайно понижение на eGFR с 25% и повече със смяна на категорията в рамките на 12 месеца
— трайно понижение с 15 mL/min/1,73 m² или повече за година
— високо кръвно, което не се овладява с поне четири лекарства
— съмнение за наследствена причина или за стеснение на бъбречната артерия

KDIGO добавя и прага през риска: изчислен петгодишен риск от бъбречна недостатъчност между 3 и 5% също е основание за насочване. Отделно, всеки, който приема литий, калциневринови инхибитори или продължително нестероидни противовъзпалителни, се проследява поне веднъж годишно.

За самонаблюдение българските нефролози изброяват отоци и рязко качване на тегло, задух, рязко намаляло количество урина, кръв в урината, внезапно високо кръвно, болки в кръста и отпадналост — с уговорката, че всяко от тях може да е и от друго.

Занеси старите резултати с датите, бланката с единиците на тази лаборатория и кутиите на лекарствата и добавките. И питай три неща: правено ли е ACR; повторен ли е eGFR след двете седмици; и има ли причина точно при теб креатининът да е ненадежден.