Висока пикочна киселина — причини и естествено понижаване

Три различни числа на едно и също място: границата на лабораторията, прагът на указанието и терапевтичната цел

На бланката пикочната киселина е в µmol/L, с диапазон ориентировъчно 200–420 µmol/L при мъжете и 140–360 при жените. Това е лабораторната граница: показва къде попадат повечето хора, а не докъде трябва да стигнеш, ако имаш подагра.

Указанията говорят на друг език — mg/dL. ACR 2020 приема една цел за всички: урат под 6 mg/dL (около 360 µmol/L), силна препоръка с високо ниво на доказателственост, като лечението се титрира по повторни измервания. При тежките случаи с тофи ACR съзнателно отказва да слезе по-надолу и обяснява защо: няма проучвания, проверили конкретен по-нисък праг. Не че по-ниското не помага — просто не е изпитано.

EULAR 2016 разсъждава иначе: пак под 360 µmol/L, но под 5 mg/dL (300 µmol/L) при тежка, тофозна подагра, докато кристалите се разтворят. Логиката е скоростта на разтварянето. Под 3 mg/dL (около 180 µmol/L) дългосрочно не се препоръчва. Британското дружество по ревматология дава трето число: под 300 µmol/L при всички, за да не се образуват нови кристали.

ACR пък определя асимптомната хиперурикемия от 6,8 mg/dL (около 405 µmol/L) нагоре, а лабораторната горна граница при мъжете е 420. Различни числа от различни места.

Капанът: резултат, взет по време на пристъп, показва по-ниска стойност

Заради този детайл хора се разминават с диагнозата си. По време на остър пристъп пикочната киселина в кръвта често пада — уратът се отлага в ставата, а измереното изглежда по-добро, отколкото е. Затова американските семейни лекари съветват да не се мери точно тогава. В обединен анализ на две рандомизирани проучвания с 339 души 14% са били под 6 mg/dL (около 360 µmol/L), докато ставата е възпалена.

Обратното също е вярно: високата стойност сама по себе си не поставя подагра. Във валидирано диагностично правило урат над 5,8 mg/dL (около 345 µmol/L) носи 3,5 точки от 13; палецът дава 2,5, мъжкият пол — 2,0. При сбор 8 и нагоре диагнозата се приема, при 4,5–7,5 се прави пункция на ставата. Числото е една съставка, не присъда.

85–90% от хората с висока пикочна киселина нямат оплаквания; NIAMS го казва без заобикалки — мнозина с високи стойности никога няма да развият подагра. Високата стойност без пристъп е разгледана отделно в статията за биохимията на кръвта.

И дребното: при обезводняване бъбрекът връща повече урат обратно, така че кръв, взета жадна, е по-висока от същата кръв при нормална хидратация.

Колко реално сваля храната, за колко време — и кога да се премери пак

Тук е най-честното число в темата. Анализ в BMJ от 2018 г. проследява 16 760 души без бъбречно заболяване и без подагра и проверява четири модела на хранене. Всеки обяснява под 0,3% от разликите в урата между хората; генетичните варианти обясняват 23,9%. Авторите го формулират спокойно: „За разлика от генетичния принос, храненето обяснява много малка част от вариацията в серумния урат в общата популация.“

ACR казва същото: въздействието на храненето върху урата е малко. Една бира вдига стойността с 0,16 mg/dL (около 9,5 µmol/L).

На практика диетата рядко сваля повече от 1 mg/dL (около 60 µmol/L). При изходни 393 µmol/L това е около 15% — реално, но рядко решаващо. Ако си на 400 и целта е 360, тези 60 вършат работа. Ако си на 535, не вършат.

Кога да премериш пак: в рандомизирано проучване с доставена храна (103 души) DASH сваля урата с 0,5 mg/dL (около 30 µmol/L) на 30-ия и на 90-ия ден. При изходни 6 mg/dL и нагоре — с 48 µmol/L на 30-ия ден и 61 µmol/L на 90-ия; под 6 mg/dL ефектът е минимален. Повечето от понижението идва през първия месец и излиза на плато към 60-ия. Оттам и отговорът: премери 30 дни след смяната на режима.

Уговорка: всички ястия са били приготвени и доставени, тоест придържането е било изкуствено високо.

Лостовете по размер: алкохол, тегло, фруктоза — с числа и срокове

Подредени по размер на ефекта, мерките изглеждат другояче. Алкохолът е най-големият единичен лост. Хората, ограничили или спрели пиенето, имат урат с 1,6 mg/dL (около 95 µmol/L) по-нисък от тези, които не са — повече, отколкото прави която и да е диета. Бирата вдига риска повече от концентрата и виното, но BMJ 2018 намира, че и трите повишават урата — виното е по-малко рисково, не безопасно. Като спусък алкохолът работи бързо: над 1–2 порции през предходните 24 часа означават 40% по-висок риск от пристъп.

Теглото е вторият лост. При 11 души с наднормено тегло загубата на средно 5 kg сваля урата с 1,1 mg/dL (около 65 µmol/L); след бариатрична операция (средно 34,3 kg за година) — с 2,0 mg/dL (около 119 µmol/L), но през първия месец след нея пристъпите временно зачестяват. Покачване на ИТМ с над 5% носи 60% по-висока вероятност за нов пристъп, спад с над 5% — 40% по-ниска.

Фруктозата действа най-бързо: 1 g на килограм телесно тегло вдига урата с 1–2 mg/dL (около 60–120 µmol/L) за два часа. Две и повече подсладени напитки дневно, плодове с високо съдържание на фруктоза и всякакъв плодов сок се свързват с повишен риск от подагра при мъжете; диетичните напитки — не.

Честната граница: ACR оценява доказателствата като ниски за алкохола и пурините и много ниски за фруктозния сироп и отслабването. И четирите са условни препоръки.

Кои храни всъщност — пуринови зеленчуци, млечни продукти, вишни и витамин C

Списъкът, който повечето хора очакват, съвпада само отчасти с данните. В анализа на BMJ седем се свързват с по-висок урат: бира, концентрат, вино, картофи, птиче месо, безалкохолни напитки и месо. Осем се свързват с по-нисък: яйца, фъстъци, зърнени закуски, обезмаслено мляко, сирене, пълнозърнест хляб, маргарин и нецитрусови плодове. Пуриновите зеленчуци — спанак, боб, гъби — не са сред повишаващите.

Британските указания препоръчват обезмаслено мляко и нискомаслено кисело мляко, зеленчуци, соя, растителен белтък и вишни. Ограничаваните пуринови храни са животински: аншоа, сардини, миди, бекон, говеждо, черен дроб, пуешко, телешко, дивеч.

Ограничаването на пурините е условна препоръка с ниско ниво на доказателственост: в малко проучване с 29 души, всички вече на лечение и на целта, обучението за нископуринов режим не сваля урата.

Витамин C: мета-анализ на 13 рандомизирани проучвания с 556 участници, медианна доза 500 mg дневно за около 30 дни, показва понижение с 0,35 mg/dL (20,8 µmol/L) при висока разнородност. Скромен ефект, не лечение. ACR условно препоръчва против добавките, а NHS все още съветва да питаш личния си лекар за тях — двата съвета се разминават.

Вишните: ACR е преценил доказателствата за вишнев екстракт и млечен белтък като ниски до много ниски и не дава препоръка.

Лекарства и състояния, които вдигат числото — и какво се прави с тях

Понякога числото е високо заради хапче, а не заради вечеря. Тиазидните и бримковите диуретици водят до дозозависима хиперурикемия — карат бъбрека да връща повече урат, пряко или чрез намаления обем течности. Нетното увеличение на риска от подагра при тях е близо 80%. Отделянето намаляват още ниацинът, пиразинамидът, етамбутолът, циклоспоринът, салицилатите и алкохолът; NIAMS сочи изрично и ниската доза аспирин.

Всяка препоръка тук е условна и с много ниско ниво на доказателственост. ACR допуска смяна на хидрохлоротиазид с друг антихипертензив и предпочита лосартан; против е спирането на ниска доза аспирин при човек, който я приема по показание, и против фенофибрат заради урат-понижаващия му ефект. EULAR казва същото — диуретикът се замества, ако може, а при хипертония се обмислят лосартан или калциеви антагонисти.

Ключовата уговорка е на ACR: смяна, спиране или добавяне на лекарство се обмисля само когато ползата за урата надвишава риска от самата промяна. Това не е решение, което се взема сам, гледайки бланката.

Стойността скача и без връзка с храненето — при масово разграждане на клетки (тумор-лизис, химиотерапия, левкози и лимфоми, полицитемия вера, псориазис, хемолиза, рабдомиолиза, крайно натоварване) или при намалено отделяне (бъбречно заболяване, ацидоза, обезводняване, саркоидоза, хиперпаратиреоидизъм, хипотиреоидизъм).

Бъбреците: уратни камъни, pH на урината и връзката с метаболитния синдром

Уратните камъни са 5–10% от всички камъни в пикочните пътища. Най-важните рискови фактори не са стойността в кръвта, а киселата урина, недостигът на течности и високото отделяне на урат с урината — над 800 mg дневно при мъже и над 750 mg при жени.

Решаващото е pH-то: уратът кристализира в кисела урина, под pH 5,5. Затова лечението при уратни камъни се насочва към намаляване на киселинността — до pH над 6,5, с калиев цитрат или натриев бикарбонат — и към по-голям обем урина, а не само към сваляне на отделяния урат.

Високата пикочна киселина върви заедно с метаболитен синдром, диабет, хипертония, атеросклероза, затлъстяване, сърдечно-съдово и хронично бъбречно заболяване. Нужна е предпазливост: ACR изрично отбелязва, че указанието не разглежда пряко влиянието на подаграта върху тези състояния. Става дума за връзка, не за доказана причина. Мета-анализ на 18 проучвания със 7757 души не намира урат-понижаващата терапия да намалява сърдечно-съдовите събития.

Бъбрекът обаче мести прага за лечение: при първи пристъп заедно с хронично бъбречно заболяване над 3 стадий, урат над 9 mg/dL (около 535 µmol/L) или камъни ACR условно препоръчва да се започне урат-понижаваща терапия.

Кога при лекар веднага, кога по план — и какво да занесеш

Спешно, по NHS: внезапна болка и подуване на става, придружени от влошаваща се болка, много висока температура (или редуване на горещина и втрисане), или гадене и невъзможност да се храниш. Такава става може да е инфектирана, а септичният артрит не чака. Диагнозата подагра иначе се поставя клинично, но при гореща, зачервена става с температура или високи левкоцити се правят хемокултура и пункция със синовиален анализ.

По план: при първа поява на симптоми и когато обичайното лечение спре да помага. Нелекуван пристъп трае обикновено 1–2 седмици. Ако пристъпите се повтарят без лечение, следващите траят по-дълго и водят до увреждане на ставите, тофи (твърди подкожни бучки по ушите или лактите), камъни в бъбреците, рядко и до хроничен артрит.

Какво да занесеш на лекаря:
— всички предишни стойности с дати и единици (µmol/L или mg/dL);
— дали кръвта е взета по време на пристъп, или между пристъпите;
— креатинин и eGFR;
— списък на лекарствата, особено диуретици, ниска доза аспирин, циклоспорин;
— данни за камъни в бъбреците, алкохол, подсладени напитки.

В профилактичния пакет на НЗОК за 20–65 години пикочната киселина влиза веднъж на 5 години — заедно с ПКК, АСАТ, АЛАТ, креатинин с изчислена гломерулна филтрация и урина. Над 65-годишна възраст отпада; остават ПКК ежегодно и липидите веднъж на 5 години.

Кой лекар: ревматолог при висока стойност с оплаквания, нефролог или уролог при камъни, а креатининът и eGFR се следят при личния лекар.