Кои изследвания влизат в основния профилактичен пакет — и какво проверява всяко

Три различни списъка в един пакет — как да разбереш кой от тях държиш

Пакетът всъщност са три списъка с различен ритъм — оттам идват повечето обърквания.

Първият е ежегодният, за всички над 18 години: лекарят те разпитва и преглежда, смята индекса на телесна маса, оценява психичния статус, проверява ориентировъчно зрението без диоптри, мери кръвното, прави ЕКГ и пуска урина с тест-лента направо в кабинета. Нищо от това не произвежда лабораторна бланка — вписва се в амбулаторния лист. Лист от лаборатория идва от другите два списъка.

Вторият е петгодишният: от 20 до 65 години веднъж на пет години се полагат пълна кръвна картина, АСАТ и АЛАТ, креатинин с изчислена гломерулна филтрация, урина с химично изследване и седимент и пикочна киселина. Максимум шест реда — гръбнакът на типичната профилактична бланка.

Третият се отключва от възраст и пол: липиди при мъжете над 40 и жените над 50, PSA всяка година при мъжете над 45, ежегодна кръвна картина след 65. Отделно стоят кръвната захар на гладно — единственото кръвно, което може да е ежегодно и преди 65, но само „при наличие на риск“ — и бързият тест за хепатит В и С на 40, 45, 50, 55 и 60 години.

Рамката е в Наредба № 8: прегледите прави личният лекар, а съставът е по приложение № 2, както го изброява НЗОК. Оттук и първото правило за четене: ред, който не е в нито един от трите списъка — TSH, феритин, витамин D, HbA1c, урея, електролити, CRP — не е дошъл от профилактиката. Или е назначен по друг повод, или е платен. Провери това, преди изобщо да гледаш числата.

ПКК: кои болести се виждат в клетките — и защо желязото не е сред тях

Пълната кръвна картина брои и измерва клетките в кръвта: еритроцити, левкоцити, тромбоцити, хемоглобин, хематокрит и среден обем на еритроцита (MCV). По описанието на MedlinePlus, американската медицинска библиотека, тя лови състояния, които променят броя на клетките: инфекции, анемия, имунни нарушения, кръвни ракови заболявания. Това е точният обхват на реда — три групи клетки, а не „състоянието на кръвта“ изобщо.

Отклоненията в еритроцитите, хемоглобина или хематокрита може да сочат обезводняване, анемия, сърдечно заболяване или недостиг на желязо; ниските левкоцити — автоимунно заболяване, проблем с костния мозък или рак; високите — инфекция или реакция към лекарство. MCV дава първата насока за вида на анемията — подробностите са в статията за кръвната картина.

Къде свършва редът: ПКК брои клетки, но не мери запасите от желязо. Тях ги показва феритинът — белтъкът, в който тялото складира желязото. А феритин се назначава при симптоми, при вече нисък хемоглобин или хематокрит, или при висок риск: обилна менструация, бременност, поднормено тегло, нарушено усвояване на храната. Нормалната кръвна картина никога не го отключва. „Хемоглобинът е добре“ и „желязото е достатъчно“ са два различни отговора — в пакета го има само първия. Неизмереното не е нормално, то просто не е питано.

И едно успокоение: отклонение тук не значи автоматично болест — хранене, спорт, лекарства, менструация, малко изпити течности местят резултата. Кръвната картина е само един от инструментите на лекаря.

Кръвната захар на гладно: един ред, една сутрин

Кръвната захар на гладно не е автоматична част от пакета — НЗОК я формулира като изследване „при наличие на риск“. Липсата ѝ при здрав трийсетгодишен човек не е пропуск, а следа как лекарят е оценил риска.

Самото изследване мери глюкозата след поне 8 часа без храна и напитки освен вода — стойност от една сутрин. А същият въпрос има поне четири формулировки: захар на гладно; случайна захар по всяко време; обременяване със захар (ОГТТ), с което понякога се потвърждава предиабет или диабет тип 2; и гликиран хемоглобин (HbA1c) — средната захар за около три месеца, без гладуване, достатъчен и сам за диагноза. Пакетът съдържа само първата. Разликите — в статиите за високата захар на гладно, предиабета и HbA1c.

Висока стойност също не значи направо диабет: свръхактивна щитовидна жлеза, проблем с панкреаса или с надбъбречните жлези, стрес от операция или тежко заболяване, някои лекарства — стероиди, антипсихотици, бета-блокери, статини. Затова списъкът с лекарствата ти е част от разчитането на този ред.

За сравнение: американската работна група USPSTF препоръчва скрининг за предиабет и диабет тип 2 при 35–70-годишните с наднормено тегло или затлъстяване — тяхната логика тръгва от възраст и тегло, българската от преценката на лекаря. Двете не отключват изследването при едни и същи хора.

Липидите: редът, който не е присъда, а вход в оценка на риска

Липидният блок тръгва при мъжете от 40, при жените от 50 години, веднъж на пет години. Съставът му е точно определен: триглицериди, после общ холестерол и HDL с оценка на сърдечно-съдовия риск — ако нямаш сърдечно-съдово заболяване, диабет или хронична бъбречна недостатъчност. Ако имаш някое от тях, оценка на риска не се прави и вместо това се изследва LDL.

Най-полезното за тези редове: общият холестерол и HDL не са избрани, защото са най-важните числа, а защото са входните данни за сметката на риска. Затова липсата на LDL при здрав човек не е пропуск, а точно каквото е предвидено; LDL на бланката на иначе здрав човек пък значи, че редът е дошъл отдругаде. Същото важи за non-HDL, ApoB и липопротеин(а): пакетът съдържа най-много четири стойности и те не са сред тях.

Възрастовият праг се чете буквално. Здрав мъж на 35 или жена на 45 нямат липиден ред — не защото холестеролът им е добър, а защото изследването още не им се полага по този ред. „Не е измерено“ и „измерено и нормално“ са различни неща и не се четат еднакво.

А защо изобщо липиди в програма за здрави хора? Британската здравна служба отговаря просто: високото кръвно и високият холестерол нямат симптоми. Какво значи всяка стойност — в статиите за липидния профил.

Урина и креатинин: бъбречната двойка — и защо в този пакет тя е половинчата

Ежегодната тест-лента в кабинета има точно пет полета: протеин, глюкоза, кетонни тела, уробилиноген/билирубин и pH. Пълното рутинно изследване на урина, както го описва Testing.com, съдържа още относително тегло, скрита кръв, нитрити и левкоцитна естераза — нитритите се появяват при бактерии, естеразата е ензим от белите кръвни клетки. Съпостави двата списъка: лентата в кабинета не е тест за уринна инфекция, нито за кръв в урината. Тя пита за протеин, захар и кетони. Петгодишната урина със седимент добавя микроскопа: бактерии, кръвни клетки, цилиндри, кристали.

За бъбреците международните указания KDIGO от 2024 г. са ясни: при риск се гледат две неща едновременно — албумин в урината и гломерулна филтрация. В българския пакет тази двойка е половинчата. Креатининът с изчислен eGFR присъства; количественото измерване на албумин в урината — не, то се назначава отделно. За начална проверка KDIGO предпочита съотношението албумин/креатинин (ACR); положителна лента се потвърждава с количествено измерване, а ACR от 30 mg/g (3 mg/mmol) нагоре на случайна проба — на първа сутрешна.

Най-практичното от същите указания: хронично бъбречно заболяване не се приема по едно-единствено отклонение — то може да е следа от скорошно остро увреждане. Понижен eGFR на профилактична бланка е повод за повторение, не за диагноза. Как се четат креатининът, уреята и eGFR — в статията за бъбречните показатели.

АСАТ, АЛАТ и пикочна киселина: три реда, за които „нормално“ значи по-малко, отколкото звучи

Първото за тези редове: АСАТ и АЛАТ не мерят колко добре работи черният дроб. Американската гастроентерологична колегия (ACG) настоява дори на името — това са „чернодробни показатели“, не „чернодробни функционални тестове“, защото са косвени белези за увреждане, а не мярка за функция.

Второто е дословно твърдение от същите указания: нормалният АЛАТ може да не изключва значимо чернодробно заболяване. При проспективно изследвани хора без рискови фактори наистина здравите стойности на АЛАТ са 29–33 IU/L за мъже и 19–25 IU/L за жени. Внимавай: това не е референтният диапазон на твоята бланка — горните граници на българските лаборатории често са по-високи и според ACG варират между лабораториите. АЛАТ расте линейно и с индекса на телесна маса.

Трето: повишен ред не сочи автоматично към черния дроб. Скелетен или сърдечен мускул, тежка тренировка, щитовидна жлеза, хемолиза, топлинен удар, надбъбречна недостатъчност — всичко това мести АСАТ и АЛАТ. Затова първата стъпка при отклонение е повторение на панела. А при наднормено тегло, диабет, хипертония или друг белег на метаболитен синдром плюс леко повишен АЛАТ следващата стъпка е конкретна: ехография за мастна чернодробна болест.

Защо ГГТ го няма? Пак ACG: заради ниската си специфичност не се използва за скрининг при иначе нормални чернодробни показатели. А пикочната киселина от петгодишния блок е отделен разговор — за висока стойност без пристъп виж отделната статия.

Какво изобщо няма ред в бланката — и защо

Извън пакета остават точно най-търсените изследвания: TSH и другите щитовидни хормони, феритин и серумно желязо, витамин D, витамин B12, HbA1c в общия случай, ГГТ, урея, електролити, CRP, коремна ехография.

Защо ги няма? За щитовидната жлеза американската работна група USPSTF казва: доказателствата не стигат, за да се прецени дали ползите от скрининг при хора без симптоми надвишават вредите. Внимавай с прочита — това не е препоръка против, а „не знаем“. Вредите обаче са назовани: фалшиво положителни резултати, психологическият ефект от лепването на етикет и свръхдиагноза със свръхлечение. За витамин D изводът е същият — балансът между полза и вреда не може да се определи. С едно задължително уточнение: препоръката важи само за хора без признаци и симптоми — като болка в костите или мускулна слабост — и без състояния, при които лечението е показано. При оплаквания тя просто не се отнася за теб.

Феритинът, както видя, има ясен спусък — симптоми, нисък хемоглобин или висок риск. HbA1c има точно определена група: 35–70 години с наднормено тегло или затлъстяване. За ГГТ вече стана дума.

Общото между всички тези изследвания: те имат спусък, а спусъкът е оплакване, риск или предишен отклонен резултат — не рожден ден.

За перспектива: британският и американският „пакет“ съдържат още по-малко кръв

Смущава ли те, че редовете са малко, погледни какво правят другите. Британският NHS Health Check е безплатна проверка на сърцето и съдовете в Англия за хора на 40–74 години: покана на всеки пет години, 20–30 минути, а вътре — ръст, тегло, талия, кръвно налягане, холестерол и евентуално кръвна захар. Това е цялата кръвна част: няма кръвна картина, креатинин, чернодробни ензими, урина.

Програмата е само за хора без установено заболяване — с диабет, сърдечно или бъбречно заболяване, високо кръвно, прекаран инсулт или статини човек не влиза в нея. Резултатът не е списък със стойности, а оценка на риска от сърдечно-съдово събитие през следващите десет години. И подробност за сравняващите две бланки: рискът расте с възрастта, затова същите резултати след пет години значат по-висок риск.

В САЩ единственото кръвно изследване с препоръка от степен B за широка група здрави възрастни е скринингът за предиабет и диабет при 35–70-годишните с наднормено тегло или затлъстяване. А канадската Choosing Wisely за семейна медицина казва направо: без ежегодни скринингови кръвни изследвания, освен ако рисковият профил на пациента пряко не ги налага.

Изводът е успокоителен: малкото редове в българската бланка не са местна пестеливост. Кръвната част на такива програми е малка по замисъл — тя трябва да лови няколко чести състояния, не да проверява тялото.

„Всичко е в реда“ — какво следва оттук нататък

Нормалният пакет значи едно точно нещо: малкият брой чести състояния, за които той гледа, не са намерени. Не значи, че тялото е проверено. За оплакванията, които бланката не обяснява — статията „Всичко е наред, а се чувствам зле“ и наръчникът за четене на бланка.

Към платените пакети полезният въпрос не е „какво още да си направя“, а „кое от това има спусък в моя случай“. Спусъците вече ги видя: за феритина — симптоми, нисък хемоглобин или риск; за витамин D — признаци или състояние, при което лечението е показано; за щитовидната жлеза — оплаквания.

Редът без спусък има цена отвъд парите. Choosing Wisely Canada я илюстрира със сценарий: 55-годишен мъж идва за рутинна проверка на кръвното, чувства се добре, но накрая лекарят по навик назначава кръвна картина. Връщат се леко отклонени левкоцити — вероятно нищо, но лекарят вече е длъжен да проследи: обаждане, успокояване, повторни изследвания „за всеки случай“, може би и специалист. Нов отпуск, тревога без причина.

Какво да занесеш на самия преглед: по чл. 9 от Наредба № 8 лекарят попълва карта за оценка на рисковите фактори и по нея формира рисковите групи, от които зависи какво още ти се полага. Фамилната история, навиците и старите резултати са входът на тази карта — каквото не е казано, не влиза в нея. Лекарят е длъжен да ти обясни какво ти се полага и кога (чл. 13), а при отклонение те насочва с направление (чл. 14). Занеси и списъка с лекарствата — няколко реда от пакета се местят от тях. И старите бланки: посоката между две бланки на пет години разстояние казва повече от всяка единична стойност.