Хормонална контрацепция и промените в тялото: какво да очакваш

Два механизма, седем метода: защо е важно дали има естроген

Всички хормонални методи се делят на две групи и тази граница ще се връща във всяка следваща секция.

Комбинираните методи съдържат естроген и прогестаген — хапче, пластир за кожата или вагинален пръстен. Действат главно като спират овулацията: хормоните „приспиват“ оста между мозъка и яйчника, хипофизата спира да отделя LH и FSH, а без тези сигнали фоликулът не узрява; сгъстената слуз на шийката само помага. При хапчето първите седем активни таблетки спират овулацията, останалите четиринадесет я държат спряна.

Методите само с прогестаген са четири и не действат еднакво. Мини-хапчетата с дезогестрел или дроспиренон спират овулацията; „традиционните“ с левоноргестрел или норетистерон не го правят надеждно и разчитат на слузта, лигавицата и забавените тръби. Имплантът — пръчица около 4 см под кожата на ръката — спира овулацията за пет години. Инжекцията също я спира и действа 8–13 седмици според вида. Хормоналната спирала освобождава прогестаген направо в матката за 3–8 години и често прави менструацията по-лека, по-кратка и по-малко болезнена.

„Менструацията“ на хапчето не е менструация

Класическата схема — 21 дни активни таблетки, 7 дни пауза — е измислена така, че веднъж месечно да има кървене, подобно на естествения цикъл. На хапчето овулация няма, няма и жълто тяло, което да угасне; лигавицата на матката се отлюшва просто защото за седмица си спряла да ѝ подаваш хормони. Британското дружество по сексуално и репродуктивно здраве (FSRH) го нарича „кървене от отнемане“ и казва изрично: това не е физиологична менструация и няма полза за здравето.

Самата пауза не носи нищо добро на тялото. При някои жени точно в нея идват главоболието и промените в настроението, а кървенето може да е обилно и болезнено. Затова FSRH смята „пригодените“ режими — с по-рядка, по-кратка или без пауза — за толкова безопасни и ефективни, колкото 21/7; кървенето при тях е по-рядко, но по-непредвидимо. Такава схема е извън официалната характеристика на продуктите и се уговаря с лекаря.

И още нещо: липсата на кървене в паузата не е „задържана менструация“ — няма какво да се задържи. При съмнение за бременност отговорът е тест, не тревога.

Кървене и зацапване: какво е очаквано през първите 3 месеца и какво после

При всеки нов хормонален метод първите три месеца са период на напасване и зацапването е нормална част от него. Затова FSRH препоръчва комбинирано хапче да не се сменя през първите три месеца само заради кървене — то обикновено се успокоява само.

При комбинираните методи до 20% от жените имат нередовно кървене в първите три месеца, после то се урежда; пръстенът дава по-малко непланирано кървене от хапчето.

При мини-хапче с дезогестрел след около година картината е пъстра: 2–3 от 10 жени нямат кървене, 3 от 10 кървят рядко, около 4 от 10 — с „нормална“ честота, под 1 от 10 — често, около 1 от 10 — продължително, над 14 дни. При мини-хапче с левоноргестрел почти никоя не спира да кърви (около 2%), но 8 от 10 имат нормален ритъм.

При импланта първите три месеца до голяма степен предсказват какво следва: около 1 от 10 е без кървене в началото; по-късно около 2 от 10 са без кървене, 3 от 10 — с рядко, 2 от 10 — с продължително.

При инжекцията посоката е една — към спиране: на 12-ия месец половината и повече жени нямат кървене, и с времето делът им расте.

При хормоналната спирала зацапването в първите месеци е обичайно, а 3–6 месеца след поставяне цикълът може да е по-дълъг, нередовен или по-чест. После при спиралата с 52 mg кръвозагубата пада с около 90% за година и на третата година 24% от жените са без кървене; при спиралата с 13,5 mg — 13%.

Кога вече не е „очаквано“: кървене, което продължава и след третия месец; нова промяна след поне три месеца стабилност; болка; болка или кървене при контакт. Тогава — гинекологичен преглед, тест за бременност и при риск изследване за хламидия. При импланта и спиралата кървенето често надхвърля третия месец, затова срокът при тях е ориентир; за спиралата NHS дава шест месеца.

Кожа, акне и окосмяване: SHBG нагоре, свободният тестостерон надолу

Естрогенът в комбинираното хапче кара черния дроб да произвежда повече SHBG — белтъка, който „връзва“ половите хормони в кръвта и ги прави неактивни. Едновременно хапчето потиска производството на андрогени в яйчника. Резултатът: общият тестостерон спада, а свободният — активната част — спада двойно повече, защото все по-голям дял от него е вързан.

Мета-анализ от 2014 г. на 42 проучвания при около 1500 здрави жени го измерва: общият тестостерон пада средно с 0,49 nmol/L, свободният — с около 61%, а SHBG се вдига средно с около 99 nmol/L. Това са средни стойности от групи, не число, което да очакваш в своята бланка; половината проучвания са без сравнителна група, а първият автор работи във фармацевтична компания. Пластирът и пръстенът са описани като още по-антиандрогенни.

На практика се вижда по-чиста кожа: FSRH цитира Cochrane преглед с 9 плацебо-контролирани проучвания, в които хапчето намалява акнето. Затова комбинираните методи се използват и при акне, хирзутизъм и нередовен цикъл при синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ).

При методите само с прогестаген такава сигурност няма: при мини-хапчетата връзката с акне нито се потвърждава, нито се изключва, а при импланта, инжекцията и спиралата акнето е сред „съобщаваните“ ефекти без достатъчно данни за причинност. Лечението на хормоналното акне и разликите между прогестините са в статията за хормоните и кожата.

Либидо и настроение: къде данните наистина се разминават

За комбинираното хапче NHS казва направо: няма доказателства, че променя сексуалното желание. Обзор от 2019 г. е по-предпазлив — резултатите са противоречиви. Същият обзор цитира преглед, според който SHBG и тестостеронът наистина се променят, но връзка с желанието като цяло не се намира: лабораторната промяна не се превежда автоматично в усещане. Най-конкретни са описанията при импланта с етоногестрел — има жени, спрели метода именно заради намалено либидо. За инжекцията NHS отбелязва съобщения за по-слабо желание и промени в настроението, без да е ясно дали тя ги причинява. За мини-хапчетата FSRH обобщава: данните са твърде малко, за да се потвърди или изключи връзка с либидо, тегло, главоболие или настроение, а причинна връзка с депресия не е установена.

Настроението и депресията заслужават отделен разговор — датското проучване и мета-анализът на рандомизирани проучвания са разписани в статията за хормоните, настроението и психичното здраве.

Практично: когато започваш или сменяш метод, запиши датата и бележи какво се променя през следващите седмици — така разговорът с лекаря тръгва от факти, не от впечатления. И не спирай метода без друга защита.

Тегло, гърди, главоболие и гадене: кое е доказано и кое — впечатление

Наддаването е най-упоритият страх около хапчето и най-слабо подкрепеният от данните.

Cochrane преглед от 2014 г. (49 проучвания) гледа комбинираните хапчета и пластира: плацебо-контролираните проучвания не показват, че причиняват промяна в теглото. Данните не стигат, за да се изключи малък ефект, но голям ефект няма — и жените не спират метода по-често заради тегло. Хората наддават с годините и без контрацепция; без контролна група всеки килограм се приписва на хапчето.

За методите само с прогестаген Cochrane преглед от 2016 г. (22 проучвания, около 11 450 жени, ниско качество на доказателствата) намира малко данни за наддаване — средно под 2 kg за 6–12 месеца, колкото и при другите методи.

Изключението е инжекцията. В ретроспективно проучване жените на инжекция наддават с 2,28 kg повече от тези с медна спирала през първата година, с 2,71 kg през втората и с 3,17 kg през третата; при подрастващи се натрупва повече мастна тъкан. NHS изрежда наддаването сред честите ефекти на инжекцията.

Другите оплаквания от началото на комбинираното хапче — главоболие, гадене, замайване, болезнени гърди, промени в настроението — обикновено са преходни. При малък брой жени хапчето вдига кръвното налягане, затова се мери. Ако оплакванията останат след три месеца, това е повод за разговор за друго хапче или пригоден режим, не за мълчаливо търпене.

Отделно стои мигрената с аура — с предупредителни признаци като проблясъци или изтръпване преди пристъпа. NHS казва, че при нея комбинираното хапче може да не е подходящо, а Европейската агенция по лекарствата (ЕМА) брои мигрената сред рисковите фактори за тромбоза при естрогенните методи. Решението е на лекаря.

Рисковете в абсолютни числа: тромбоза, инсулт, рак

Относителният риск („с 20% по-висок“) звучи страшно; абсолютният показва колко жени реално засяга.

Венозна тромбоза — съсирек във вена на крака или в белия дроб. ЕМА (преглед от 2014 г., има български превод) дава числата за една година на 10 000 жени: около 2 случая при небременни жени без комбиниран метод; 5–7 при хапчета с левоноргестрел, норетистерон или норгестимат; 6–12 при етоногестрел и норелгестромин — прогестагените в пръстена и пластира; 9–12 при дроспиренон, гестоден или дезогестрел. NHS обобщава: до 1 на 1000 ползващи. Рискът е най-висок през първата година; вдигат го голямото наднормено тегло, възрастта, роднина с тромб преди около 50-годишна възраст, мигрената и продължителното обездвижване. При мини-хапчетата ограничените данни не показват повишен риск от тромбоза; при инжекцията NHS допуска леко повишен.

Инфарктът и исхемичният инсулт са още по-редки: ЕМА и FSRH ги описват като много малко покачване на изключително редки събития, по-изразено при по-високи дози естроген. При сериозни рискови фактори за сърдечно-съдово заболяване комбинираните методи се избягват.

Рак на гърдата. Датско проучване от 2017 г. проследява 1,8 милиона жени средно 11 години: относителният риск при настояща или скорошна употреба е 1,20 — от 1,09 при под година до 1,38 при над 10 години; при спиралата с левоноргестрел 1,21. Абсолютно: 13 допълнителни случая на 100 000 жени годишно, или около 1 допълнителен случай на 7690 жени за година употреба. Според NHS рискът за гърдата и шийката на матката се връща към обичайния около 10 години след спиране; при дълга употреба това отнема време.

В другата посока: наблюдателни данни (NCI) свързват хапчето с 30–50% по-нисък риск от рак на яйчника — връзка, която расте с продължителността и трае до 30 години след спиране; с поне 30% по-нисък риск от рак на ендометриума и с 15–20% по-нисък от рак на дебелото черво.

Мини-хапчето няма значим ефект върху рака на яйчника и ендометриума; възможно е малко покачване при рак на гърдата с много малък абсолютен риск. За инжекцията NHS отбелязва малко повишен риск от менингиом — доброкачествен мозъчен тумор — и отслабване на костите при употреба над година, което обикновено се възстановява след спиране.

Как се четат тези числа при фамилна тромбоза или наследствена склонност към съсирване (тромбофилия) — в отделна статия.

Какво прави хапчето на изследванията ти (накратко)

— SHBG, тестостерон и индексът на свободните андрогени (FAI): на комбинирано хапче SHBG е висок, а свободният тестостерон — нисък. Те показват ефекта на хапчето, не собствения ти андрогенен статус; кога и за колко се спира преди изследване — в статията „Кога да изследвате половите хормони“.
— Щитовидна жлеза: естрогенът вдига TBG — белтъка, който пренася тироксина. Общият T4 може да излезе висок при здрава жлеза; ориентир са свободният T4 и TSH.
— Кортизол: по същата логика естрогенът вдига свързващия белтък CBG и серумният кортизол излиза по-висок.
— AMH: при текуща употреба е с около една трета по-нисък — повече в статията за яйчниковия резерв.
— LH и FSH: комбинираните методи ги потискат, затова домашните тестове за овулация и базалният FSH на хапче не са информативни.

Преди старт на комбиниран метод според FSRH не са рутинно нужни изследвания за тромбофилия, липиди, диабет или чернодробни ензими, нито гинекологичен преглед и преглед на гърдите — нужни са актуално кръвно налягане и индекс на телесна маса. А при кървене на хормонален метод първото изследване при сексуално активна жена е тестът за бременност (β-hCG).

След спирането: кога се връща цикълът и какво е „пост-хапче синдромът“

Защитата спира с метода — ако не искаш бременност, друга защита трябва от първия ден.

Колко бързо се връща плодовитостта? Мета-анализ от 2018 г. (22 проучвания, около 14 900 жени) намира, че 83% забременяват през първите 12 месеца след спиране, без съществена разлика между хормоналните методи и спиралите и без влияние на продължителността на приема; авторите заключават, че контрацепцията не уврежда последващото зачеване. След изваждане на имплант или спирала шансът се връща веднага; при мини-хапчето ограничените данни не показват забавяне. Единственият метод с реално забавяне е инжекцията — до една година, докато плодовитостта се върне на предишното ниво.

А „пост-хапче синдромът“? Не е медицинска диагноза и не се среща в указанията на FSRH и NHS. Някога се е смятало, че хапчето повишава риска от липса на менструация след спиране; проучванията показват, че честотата и хормоналните находки не се различават от тези при спонтанна аменорея — затова се изследва като всяка вторична аменорея. Логичният извод (не цитат от указание): ако цикълът ти е бил нередовен преди хапчето, след спирането той просто се показва отново — хапчето не е причината, но е скривало картината. Три пропуснати цикъла подред са повод за личния лекар.

Кога към лекар веднага и какво да носиш на прегледа

Веднага, без изчакване (по ЕМА и NHS): силна болка или подуване на един крак, зачервена или потъмняла кожа върху него; внезапен необясним задух, ускорено дишане или кашлица; гръдна болка; слабост или изтръпване на лицето, ръка или крак. При задух или гръдна болка — 112. Нова мигрена с аура или променено главоболие при естрогенен метод — също към лекар.

При хормонална спирала спешно: болка в долната част на корема, която не минава с обезболяващи или се усилва; висока температура; необичайно течение с неприятна миризма; много обилно кървене; съмнение за бременност; ако не напипваш нишките или са променени.

Без спешност, но на преглед: кървене или болка при контакт, кървене след третия месец или нова промяна след стабилен период.

Какво да занесеш:
— кой метод и от коя дата;
— календар на кървенето и зацапванията;
— другите лекарства — някои антиепилептични намаляват ефекта на всички комбинирани методи, а контрацептивът променя стойностите на ламотрижина;
— фамилна история за тромбоза преди 45–50 г., мигрена с аура, пушене (над 35 г. и пушене — комбинираното хапче може да не е подходящо);
— кръвно налягане и тегло — FSRH ги иска преди старт и на годишния преглед.

Методът се преглежда с лекаря всяка година, а при планирана голяма операция или обездвижване комбинираният метод се спира поне 4 седмици по-рано и се минава на друг. У нас методът се избира с гинеколог или личен лекар; имплант, инжекция и спирала се поставят от медицински специалист.