Метаболитен синдром — критерии, симптоми и причини

Не е болест с тест, а сметка: три от пет

Няма изследване, което да покаже метаболитен синдром. Той е сметка от пет измервания — ако три са над чертата, сметката излиза. Така го определя хармонизираната дефиниция от 2009 г., подписана от шест организации, сред които Международната диабетна федерация (IDF) и Американската сърдечна асоциация (AHA): три от пет, без задължителен компонент.

Петте са:
— увеличена обиколка на талията (прагът зависи от произхода);
— триглицериди ≥1,7 mmol/L;
— HDL холестерол под 1,0 mmol/L при мъже и под 1,3 mmol/L при жени;
— кръвно налягане ≥130 систолно и/или ≥85 диастолно;
— кръвна захар на гладно ≥5,6 mmol/L.

Самият документ описва синдрома като рискови фактори, които „се срещат заедно по-често, отколкото би било случайно“, и честно отбелязва, че има спор дали това е истински синдром, или смесица от несвързани отклонения. Важно: синдромът не измерва абсолютния риск, защото в сметката липсват възраст, пол, тютюнопушене и LDL. Казва, че рискът е повишен, не колко.

А е чест. Според Препоръките на Българското дружество по ендокринология голямо проучване от 2012 г. го открива при около 35% от възрастните у нас — колкото и в САЩ. С възрастта честотата расте.

Четири документа, два прага за талията — кой важи за теб

Дефиницията е писана четири пъти и затова източниците дават различни числа. СЗО през 1998 г. изисква доказана инсулинова резистентност плюс два други фактора. Американската програма ATP III през 2001 г. я опростява до „три от пет“. IDF през 2005 г. прави талията задължителна, AHA/NHLBI същата година връща „три от пет“, а 2009 г. ги обединява. Междувременно прагът за захарта пада от 6,1 на 5,6 mmol/L.

Голямото разминаване остава талията. IDF поставя прага за хора с европейски произход на 94 cm при мъже и 80 cm при жени. AHA/NHLBI — на 102 и 88. Документът от 2009 г. допуска и двете и оставя на местните дружества да решат: прагът там, където рискът започва да расте (94/80), или там, където вече е значително по-висок (102/88). У нас Българското дружество по ендокринология ползва 94/80 и „поне три от пет“.

Прагът следва етническата група, не страната: за Южна Азия и Китай е 90/80, за Япония — 85/90. Изборът мести честотата осезаемо — в американски данни от 1999–2004 г. синдромът се открива при 35,2% от възрастните по AHA/NHLBI и при 40,1% по ревизираните критерии на IDF.

И самото мерене не е еднакво. Протоколът на СЗО, приет и у нас: по средата между тазовата кост и десетото ребро, в края на спокойно издишване. AHA/NHLBI мери на нивото на тазовата кост. Различно място — различно число.

Капаните при сметката: лекарството се брои, а бланката не показва две от петте

Първият капан: лекарството се брои. Ако пиеш хапче за кръвно и имаш диагноза хипертония, критерият е изпълнен независимо какво показва апаратът. Същото важи за лекарство за захар, триглицериди или HDL — всяко е „алтернативен индикатор“. Документът от 2009 г. изброява фибрати, никотинова киселина и висока доза омега-3. Дали статинът сам се брои, източниците не казват еднозначно — IDF и българските препоръки говорят общо за „лечение за дислипидемия“.

Вторият капан: бланката показва три от петте. Талията и кръвното не са на нея, затова лабораторен резултат сам не може нито да потвърди, нито да изключи синдрома.

Третият капан е за жените и е тих. На страницата на HDL в сайта долната лабораторна граница е 1,2 mmol/L, а критерият при жени е под 1,3. Стойност 1,25 е „в норма“ на бланката и въпреки това се брои. Не е грешка на лабораторията — долната граница на много лаборатории просто е по-ниска от прага на синдрома. Подобно е при захарта: референтният диапазон на гладно е 3,9–5,6 mmol/L, а точно 5,6 вече е критерий. Знаците също се разминават — едни документи пишат „≥5,6“, българската таблица „над 5,6“ — и на самата граница това обръща сметката.

И още: HOMA-IR, инсулинът на гладно, hsCRP и ApoB не са критерии — IDF ги изброява само като показатели за научни изследвания, а инсулиновата резистентност „не е задължително изискване“.

Симптомите: защо обикновено няма — и какво все пак се вижда

Честният отговор е: обикновено няма. Според NHS може да нямаш никакви оплаквания и синдромът да се разбере случайно — след кръвно изследване или преглед. NHLBI го обяснява просто: симптомите зависят от това кои от петте компонента имаш. Голямата талия се вижда. Високото кръвно, високите триглицериди и ниският HDL обикновено не се усещат.

Високата захар може да даде замъглено зрение, засилена жажда, често уриниране (особено нощем), умора и слабост. Но ако те вече са налице, захарта обикновено е доста над прага на синдрома. Не ги чакай като ранен сигнал.

При преглед лекарят понякога вижда следи от инсулинова резистентност по кожата — тъмни, кадифени участъци по врата или под мишниците (acanthosis nigricans) — или жълтеникави отлагания при нарушени липиди (ксантоми).

Синдромът върви и с други неща. По NHS той повишава шанса за мастен черен дроб, остеоартрит, подагра и някои ракови заболявания, а понякога засяга и плодовитостта. Сънната апнея е в двете роли — усложнение и фактор, който сам тласка към синдрома; при умерена до тежка апнея три месеца CPAP може да свали кръвното.

Причините — и кога стойностите задължават да се търси друго обяснение

В основата най-често стои теглото — и по-точно мазнината в корема. NHLBI описва веригата така: коремните мастни клетки отделят свободни мастни киселини; те водят до инсулинова резистентност — клетките отговарят слабо на инсулина; тя вдига кръвното и триглицеридите, повишава LDL и сваля HDL, а излишната мастна тъкан произвежда възпалителни вещества. Зад всичко това, по StatPearls, стои прекалено много храна.

Част от факторите са в твоите ръце: малко движение, големи порции, лош сън, цигари, много алкохол, сменна работа с разбъркан циркаден ритъм. Други не са: възрастта, гените, диабет или метаболитен синдром в семейството. След менопаузата жените са с по-висок риск; по-вероятен е и при южноазиатски или испаноамерикански произход. Има и състояния, които го влачат след себе си: поликистозни яйчници, псориазис, сънна апнея, някои онкологични лечения. Някои лекарства — за алергии, депресия, биполярно разстройство, шизофрения и HIV — също повишават риска.

И едно задължение към лекаря: преди да се каже „метаболитен синдром“, трябва да се изключи друга болест зад числата. Най-близкият двойник е хипотиреоидизмът — слабо работещата щитовидна жлеза вдига кръвното, разваля липидите и качва тегло. В списъка са още поликистозните яйчници, синдромът на Кушинг, акромегалията, феохромоцитомът и бъбречните заболявания. Затова при подбрани хора се гледа и щитовидната функция.

Колко риск носи комбинацията — и спорът дали е повече от сбора

Числата от хармонизираната дефиниция: човек със синдром има около два пъти по-висок риск от сърдечно-съдово заболяване в следващите 5–10 години и около пет пъти по-висок риск от диабет тип 2.

Най-големият мета-анализ (Mottillo и съавт., 2010) събира 87 проспективни проучвания с над 950 000 души. Относителният риск при синдрома: 2,35 за сърдечно-съдово заболяване, 1,99 за инфаркт, 2,27 за инсулт, 1,58 за обща смъртност. Уговорките: наблюдателни проучвания, праг за талията 102/88 и риск относителен, не абсолютен — удвоеното малко остава малко.

И тук е спорът. През 2005 г. Американската и Европейската диабетна асоциация (ADA и EASD) излизат с остро становище: синдромът е неточно дефиниран, механизмът му е неясен, стойността му като маркер за сърдечен риск е под съмнение и липсва твърде много, за да се нарича изобщо „синдром“. Съветът им: лекувай всеки рисков фактор, независимо дали пациентът покрива етикета.

Отсрещната страна — AHA/NHLBI и хармонизираният документ — отговаря, че тези фактори се срещат заедно по-често от случайното и че именно при млади хора, при които 10-годишният риск излиза нисък, синдромът издава висок риск за цял живот.

Това не е консенсус — и самите автори на мета-анализа признават, че не е доказано дали синдромът предсказва повече от сбора на частите си. В практиката обаче двете страни се съгласяват: всеки компонент се лекува сам, а абсолютният риск се смята отделно.

Новите рамки: мастният черен дроб (MASLD) и CKM синдромът

Две рамки от 2023 г. преподреждат картината. Първата идва от чернодробните дружества: „неалкохолна мастна болест на черния дроб“ (NAFLD) се преименува на MASLD — стеатозна чернодробна болест, свързана с метаболитна дисфункция. Критериите са почти същите пет, но с голяма разлика: за MASLD стига мазнина в черния дроб плюс само един от тях, не три. Добавен е и HbA1c ≥5,7%, който в метаболитния синдром не участва. Праговете: ИТМ ≥25 или талия над 94/80 cm, захар ≥5,6 mmol/L, кръвно ≥130/85, триглицериди ≥1,7, HDL ≤1,0 при мъже и ≤1,3 при жени — или лечение за всяко от тях.

Втората рамка е на AHA: сърдечно-бъбречно-метаболитен синдром (CKM) на стадии от 0 до 4. Стадий 1 е излишна или нефункционираща мастна тъкан — ИТМ ≥25, талия ≥102/88 cm или предиабет. Стадий 2 са метаболитните рискови фактори: хипертония, високи триглицериди, диабет, самият метаболитен синдром или рисково хронично бъбречно заболяване. Стадий 3 — субклинично сърдечно-съдово заболяване, стадий 4 — клинично. Синдромът тук е междинна спирка по пътя към диабет и бъбречно увреждане.

И дребното: CKM ползва за талията 102/88, а MASLD — 94/80. Една година, две дружества, два прага.

Какво реално се прави — и колко време отнема обратният път

Няма хапче за синдрома като цяло. IDF го казва направо: механизмите са неизвестни, затова се лекуват отделните компоненти, така че свалянето на всеки да сваля общия риск. AHA/NHLBI добавя, че нито метформин, нито тиазолидиндионите се препоръчват само за да се предотврати диабет.

Първото лечение е начинът на живот. Целта по IDF: 5–10% по-малко тегло през първата година чрез умерено ограничаване на калориите и повече движение; AHA/NHLBI иска 7–10% за 6–12 месеца. NHS конкретизира: поне 150 минути умерена до интензивна активност седмично, разпределени в 4–5 дни; по-малко наситени мазнини, повече плодове, зеленчуци и пълнозърнести; край на цигарите.

Колко е обратим? Отговорът идва от американската програма DPP: хора с нарушен глюкозен толеранс, проследени средно 3,2 години, 53% от тях със синдром в началото. Три години по-късно сред тези, които са го имали, синдромът е изчезнал при 38% от групата с промяна в начина на живот, при 23% с метформин и при 18% с плацебо. При хората без синдром в началото новите случаи са с 41% по-малко при начина на живот и със 17% при метформин.

Уговорката: доброволци в САЩ с вече нарушена захар, не общото население. Но изводът стои — сметката се разваля и в обратна посока, при това без лекарство. Ако не се получи, остава дългосрочното проследяване при лекар.

Какви изследвания, какво покрива НЗОК и какво да занесеш на лекаря

Началният пакет по StatPearls: захар на гладно и HbA1c, липиден профил и бъбречна функция. По NHS лекарят пита и за заболявания в семейството, мери ИТМ, талия и кръвно.

Тук идва местният проблем. Годишният профилактичен преглед по НЗОК включва ИТМ и кръвно налягане, но не и обиколка на талията. Кръвна захар на гладно се пуска „при наличие на риск“. Триглицериди, общ холестерол и HDL — едва при мъже над 40 и жени над 50 години, веднъж на пет години. Тоест при по-млад човек петте числа почти никога не се събират на едно място — и синдромът не се вижда не защото го няма, а защото никой не е направил сметката. Българското дружество по ендокринология препоръчва талията да се мери при всеки годишен преглед.

Какво да занесеш, за да стане сметката за една среща:
— измерена талия по протокола;
— няколко домашни измервания на кръвното;
— липиден профил на гладно с триглицериди и HDL;
— глюкоза на гладно и HbA1c;
— всички лекарства, включително психиатрични и кортикостероиди;
— диабет тип 2 в семейството преди 60 г.;
— при жени — данни за поликистозни яйчници.

И един въпрос: поискай оценка на 10-годишния сърдечно-съдов риск. Синдромът казва, че рискът е повишен, но не колко.